Ультразвук в мониторинге фолликулов для индукции овуляции/ВМИ

Рис. 18.1

Циклические изменения яичников: временной ход рекрутирования, отбора и овуляции доминантного фолликула яичника с началом атрезии среди других фолликулов когорты (адаптировано из Hodgen [ 40 ])

В нормальном овуляторном цикле доминантный фолликул неуклонно увеличивается в размерах, в то время как сопутствующие меньшие фолликулы не демонстрируют такого же увеличения. Таким образом, в то время как один или несколько фолликулов вырастут до полной зрелости и овулируют, другие обречены на атрезию и дегенерацию. Эта фолликулярная атрезия, по-видимому, связана с генетически запрограммированной гибелью клеток внутри ооцита – смертью ядерных клеток, называемой апоптозом.

Секреция яичниками эстрадиола (Е ₂ ) и эстрона из гранулезных клеток способствует созреванию фолликулов за счет повышения чувствительности фолликулов к стимуляции гонадотропинами. Считается, что это процесс, опосредованный рецепторами гонадотропинов.

Временная связь между гормональным профилем и развитием фолликулов в отношении овуляции суммирована на рис. 18.2 .

Рис. 18.2

Временные взаимосвязи между гормональным профилем и развитием фолликулов в зависимости от овуляции. Значимые уровни гормонов и их предовуляторные пики указаны за несколько часов до овуляции ( цифры обведены кружками ) (с любезного разрешения доктора Йозефа Бланкштейна)

Доминантный фолликул выбирается из-за его чувствительности к повышенному уровню циркулирующего ФСГ. Нередко можно наблюдать, как два или более фолликула развиваются примерно до 10 мм, причем один из них достигает доминирования и растет, а другие регрессируют. ЛГ повторно инициирует мейоз ооцита, и обычно овуляция происходит в течение 36 часов после его «всплеска».

Маленькие фолликулы легко визуализируются как безэховые структуры с гладкими стенками и обычно располагаются на периферии более эхогенной ткани яичника. По мере созревания фолликула выделяется больше жидкости, которая скапливается в его центре. Масса гранулезных клеток, выстилающая внутреннюю часть фолликула, увеличивается. Микроскопически сам ооцит размером менее одной десятой 1 мм окружен скоплением гранулезных клеток. Этот комплекс, окружающий яйцеклетку, называется кучево-офором. Его размер составляет около 1 мм, и иногда его можно обнаружить при трансвагинальном сканировании (ТВС), примыкающем к стенке зрелого фолликула. Непосредственно перед овуляцией кумулюс отделяется от стенки и свободно плавает в центре фолликула. Сегодня, даже с повышенным разрешением, обеспечиваемым TVS, прикрепленные или плавающие кучевые облака можно увидеть лишь изредка. Однако новые технологические разработки, в основном датчики высокого разрешения (40 МГц), позволили клиническим исследователям четко визуализировать антральный отдел, гранулезу (GC) и клетки теки (TC) в преовуляторном фолликуле (рис. 18.3 ).

Рис. 18.3

Антрум, гранулеза ( GC ) и клетки теки ( TC ) в преовуляторном фолликуле (перепечатано из Palleres et al. [ 41 ]. С разрешения Elsevier)

Мониторинг реакции яичников на индукцию овуляции может быть достигнут только с помощью УЗИ. Размеры растущих фолликулов наносятся примерно на 8-й день стимуляции вместе с измерением толщины эндометрия. Средняя скорость роста фолликулов составляет 1,4 мм/день при спонтанном менструальном цикле и 1,7 мм во время циклов стимуляции яичников [ 4 ].

Зрелые фолликулы, содержащие зрелый ооцит, обычно имеют средний внутренний размер от 17 до 25 мм. Установлено, что оптимальный размер фолликула перед запуском овуляции в циклах внутриматочного оплодотворения кломифенцитратом или летрозолом находится в диапазоне 23–28 мм. Оптимальный размер ведущего фолликула статистически значимо не различался между циклами с применением летрозола или кломифена цитрата и был тесно связан с толщиной эндометрия [ 5 ]. Внутрифолликулярные эхо могут наблюдаться в зрелых фолликулах, вероятно, возникая из-за скоплений гранулезных клеток, которые отслаиваются от стенки во время овуляции. После овуляции стенка фолликула становится неровной, поскольку фолликул «сдувается». Свежее желтое тело обычно выглядит как гипоэхогенная структура с неправильной внутренней стенкой и может содержать некоторое количество внутренних свободно плавающих или фиксированных эхосигналов, что соответствует кровоизлиянию. Поскольку желтое тело развивается через 4–8 дней после овуляции, оно выглядит как эхогенная структура размером примерно 15 мм. Его стенка утолщается за счет процесса лютеинизации. TVS показывает неоваскуляризацию внутри стенки, связанную с образованием желтого тела. Помимо определения изменений размера и структуры фолликула, ТВС может указывать на наличие внутрибрюшинной жидкости. Нормальным является наличие примерно 1–3 мл внутрибрюшинной жидкости в тупиковом мешке на протяжении всего цикла. Когда происходит овуляция, в тупиковом мешке обычно находится от 4 до 5 мл. Внутрибрюшинная жидкость, образующаяся в результате овуляции, может располагаться за пределами заднего тупика, вокруг петель кишечника в нижней части живота и верхней части таза или в переднем тупике над дном матки (рис. 18.4 ).

Рис. 18.4

УЗИ желтого тела. (1) Обратите внимание на кистозную массу неправильной формы с зубчатыми краями и низким уровнем эхосигналов. (2) Допплеровские данные гиперваскулярного желтого тела с низким индексом резистентности.

Роль допплера в репродукции

Образование новых кровеносных сосудов происходит в яичнике в период фолликулогенеза и формирования желтого тела, а также в эндометрии преимущественно в фолликулярную фазу. Еще в 1926 г. было признано, что неоваскуляризация может иметь первостепенное значение для роста и отбора овуляторных фолликулов, а также для последующего развития и функции желтого тела. Исследования морфологии сосудов яичников показали, что капиллярная сеть преовуляторных фолликулов более обширна, чем у других фолликулов, что позволяет предположить, что инициация и поддержание роста фолликулов зависит от развития фолликулярной микрососудистой сети.

Исследование, проведенное Shrestha et al. [ 6 ] для определения того, связан ли перифолликулярный кровоток яичников (PFBF) в ранней фолликулярной фазе (EFP) с результатом лечения ЭКО, показали, что высокий уровень PFBF яичников в EFP во время ЭКО связан с более высокой клинической частотой наступления беременности. Кулам и др. [ 7 ] коррелировали пиковую систолическую скорость (ПСВ) отдельных фолликулов с восстановлением ооцитов, скоростью оплодотворения и качеством эмбрионов у женщин, перенесших экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбрионов. Оценили роль количественных и качественных показателей васкуляризации фолликулов в прогнозировании беременности после ЭКО и переноса эмбрионов. Женщины, у которых в день введения ХГЧ было ПСВ ≥10 см/с хотя бы в одном фолликуле, чаще беременели, чем женщины с ПСВ <10 см/с ( Р  = 0,05). Наргунд и др. [ 8 ] продемонстрировали, что существует 70% вероятность рождения эмбриона I или II степени, если скорость фолликулярной крови >10 см/с, по сравнению с 14%, если PSV <10 см/с. Это исследование пришло к выводу, что существует физиологическая взаимосвязь между скоростью фолликулярной крови, восстановлением ооцитов и образованием полноценного предимплантационного эмбриона, что может лечь в основу полезного клинического теста. Джаяпракасан и др. [ 9 ] с другой стороны, пришли к выводу, что васкуляризация яичников, измеренная с помощью 3D-УЗИ, не снижается у женщин, у которых наблюдается плохой ответ яичников на контролируемую стимуляцию яичников в рамках лечения вспомогательной репродукции.

Перифолликулярная сосудистая перфузия, по-видимому, является важным фактором, определяющим исход стимулированных циклов, и может иметь клиническое значение при терапии вспомогательной репродукции. Поскольку в группе женщин со стабильно низкой васкуляризацией наблюдались низкие показатели наступления беременности и получения ооцитов, выявление этих циклов было бы ценным с точки зрения консультирования относительно потенциального результата этого цикла. В идеале было бы полезно выявление этих женщин (которые также могут быть «низкими рекрутерами») на более ранних этапах цикла. Это могло бы позволить отменить лечение после тщательного консультирования на основании перифолликулярной сосудистой перфузии и могло бы быть экономически эффективным как с финансовой, так и с эмоциональной точки зрения. Однако прежде чем эту форму проспективного управления циклами лечения можно будет применять клинически, потребуются дополнительные продольные данные. Также хорошо известен риск многоплодной беременности и ее влияние на здравоохранение. Поскольку в циклах стимулированной внутриматочной инсеминации (ВМИ) с равномерно высокой фолликулярной васкуляризацией наблюдались более высокие показатели многоплодной беременности, возможно, именно эти циклы следует рассматривать для уменьшения или даже отмены фолликулов. Это потенциально может уменьшить количество компетентных к развитию ооцитов, которые обладают более высокой способностью производить более жизнеспособные эмбрионы для имплантации [ 10 ].

В недавнем проспективном исследовании Ивановского и соавт. [ 11 ] сосудистый импеданс рассчитывали с использованием сопротивления и скорости пульсации маточной артерии и дугообразных артерий в день введения ХГЧ. Было обнаружено, что оптимальная рецептивность матки может быть достигнута за счет снижения сосудистого сопротивления и увеличения кровотока. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования для подтверждения их результатов.

Взаимосвязь между эндометриальным и субэндометриальным кровотоком и беременностью после внутриматочной инсеминации была изучена в проспективном исследовании. Основными измеряемыми результатами были индекс васкуляризации (VI), индекс потока (FI) и индекс потока васкуляризации (VFI) эндометрия, а также субэндометриальной области. Эти измерения были проанализированы в отношении исхода ВМИ у беременных и небеременных. Было обнаружено, что группа беременных имела более высокие показатели эндометрия VI, FI и VFI, чем группа небеременных. Оценки субэндометриальной области VI, FI и VFI не различались между группами [ 12 ] (рис. 18.5 ).

Рис. 18.5

Трехмерные энергетические допплеровские изображения, созданные с помощью программного обеспечения VOCAL. ( а ) Эндометрий. ( б ) Параметры субэндометриального кровотока в день ВМИ (см. текст) (Перепечатано из публикации Kim et al. [ 12 ]. С разрешения Elsevier)

Индукция овуляции и внутриматочная инсеминация (ВМИ)

В сочетании с индукцией овуляции ВМИ является способом потенциального преодоления различных проблем с фертильностью, таких как олигоспермия, т.е. низкое количество сперматозоидов, низкая подвижность сперматозоидов, цервикальный фактор бесплодия (цервикальная слизь инактивирует подвижность сперматозоидов), сексуальная дисфункция и необъяснимое бесплодие.

Помещая сперму непосредственно в полость матки, можно обойти самый большой барьер — слизь в шейке матки; следовательно, больше сперматозоидов достигает яйцеклетки, что повышает вероятность оплодотворения яйцеклетки. ВМИ обычно сочетают с индукцией овуляции. Оптимальное время осеменения достигается либо путем обнаружения всплеска лютеинизирующего гормона (ЛГ) с помощью теста на ЛГ в моче (мЛГ), либо путем ультразвукового мониторинга роста фолликулов с последующим введением хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). В большинстве центров, когда диаметр ведущего фолликула достигал >18 мм, вводили 10 000 МЕ ХГЧ для запуска овуляции, а ВМИ проводили через 36 + или – 2 часа. Хотя ВМИ является естественной отправной точкой для многих схем лечения, к сожалению, эта терапия может осложняться преждевременной лютеинизацией и гиперстимуляцией.

Преждевременная лютеинизация. Преждевременный всплеск ЛГ приведет к лютеинизации фолликула, который слишком мал и не готов к овуляции. Кантино и др. [ 13 ] изучали распространенность преждевременных всплесков ЛГ в программе ВМИ. Был сделан вывод, что в 24 % циклов ВМИ наблюдается преждевременный всплеск ЛГ, что может привести к отмене процедуры ВМИ. Очевидно, что это представляет собой экономический и психологический стресс для пациентов.

Манзи и др. [ 14 ] показали, что у пациенток, прошедших лечение по контролируемой стимуляции яичников (COS)/ВМИ и у которых наблюдался преждевременный всплеск ЛГ, наблюдались гораздо лучшие показатели наступления беременности в последующем цикле, когда был добавлен аналог ГнРГ, что позволило избежать преждевременного всплеска ЛГ.

В прошлом агонист ГнРГ был стандартом лечения для снижения частоты преждевременного выброса ЛГ путем обратимого блокирования секреции гонадотропина гипофизом в циклах, стимулированных ВМИ [ 15 ]. В настоящее время эти препараты полностью исключены из циклов ВМИ из-за их стимулирующего эффекта, что приводит к более высокой частоте многоплодной беременности и СГЯ, а также к необходимости длительного периода предварительного лечения.

В качестве альтернативы агонистам ГнРГ были предложены антагонисты ГнРГ для предотвращения преждевременного выброса ЛГ [ 16 ]. Эти препараты не вызывают обострения, снижая синхронное рекрутирование фолликулярного пула. Более того, потенциальным преимуществом антагониста ГнРГ является то, что секреция гонадотропинов гипофизом подавляется сразу после начала терапии. Таким образом, совместное лечение антагонистами ГнРГ может быть ограничено тем периодом цикла, когда существует риск преждевременного повышения ЛГ.

Многоплодная беременность

Еще одной проблемой, связанной с контролируемыми циклами стимуляции яичников COS/IUI, является риск многоплодной беременности. Проблема многоплодной беременности заключается в том, что она связана с серьезными рисками для матери и плода (см. Таблицу 18.3 ).

За последнее десятилетие было отмечено растущее внимание со стороны медицины, общества и регулирующих органов к контролю многоплодной беременности во всех областях вспомогательной репродукции. Улучшенные медицинские процедуры, основанные на результатах, такие как более низкие дозы гонадотропинов, перенос ЭКО одного эмбриона и более широкое использование криоконсервации эмбрионов, — все это способствовало снижению числа многоплодных беременностей в результате процедур ВРТ. Регулирующее давление с целью снижения многоплодной беременности выражается в том, что многочисленные агентства публикуют рекомендации по количеству переносов эмбрионов и национальную базу данных по отслеживанию АРТ через SART (Общество вспомогательных репродуктивных технологий). В США такие правила остаются добровольными, тогда как во многих других странах такие правила закреплены в законодательстве и строго соблюдаются.

Стимуляция низкими дозами и тщательный мониторинг фолликулов могут помочь снизить риск многоплодной беременности. Риск многоплодной беременности после ВМИ зависит от типа стимуляции (кломифена цитрат или гонадотропины), а также от размера и количества фолликулов. Дики и др. [ 17 ] сообщили о положительной корреляции многоплодной беременности с количеством фолликулов 12 и 15 мм и более. Многие исследователи предлагали аспирацию ооцитов из избыточных фолликулов в целях сокращения многоплодной беременности, и было показано, что этот метод снижает риск многоплодной беременности.

Ступ и др. [ 18 ] пришли к выводу, что аспирация избыточных ооцитов в стимулированных циклах ВМИ снижает частоту отмены и еще больше снижает частоту многоплодной беременности. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше определить критерии и методы аспирации ооцитов из предовуляторных фолликулов перед введением ХГЧ.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Серьезным заболеванием, вызывающим беспокойство у репродуктивного эндокринолога, является синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Это частая причина ановуляции множественной этиологии. Это расстройство поражает 5–10 % женщин. Пациентки с СПКЯ хорошо реагируют на индукцию овуляции (см. ниже); однако следует помнить, что такие пациентки склонны к развитию гиперстимуляции и многоплодной беременности.

В течение многих лет СПКЯ был одним из самых противоречивых явлений в гинекологической эндокринологии. Несмотря на огромное количество клинических и лабораторных данных, накопленных со времени первого сообщения Штейна и Левенталя в 1935 году, наши знания об эндокринном метаболизме, лежащем в основе этого заболевания, все еще фрагментарны. СПКЯ — это заболевание множественной этиологии, включающее самосохраняющийся дисбаланс между различными взаимозависимыми эндокринными и периферическими структурами. Имея дело с пациентами, у которых проявляются симптомы СПКЯ, мы не можем избежать подозрения, что мы сталкиваемся с целым рядом взаимосвязанных нарушений, приводящих к проявлениям, которые часто классифицируются под этим одним названием (рис. 18.6 ).

Рис. 18.6

Ультразвуковое исследование СПКЯ (обратите внимание на периферические мелкие кисты «нитку жемчуга»)

Классическая картина СПКЯ

Синдром ПКЯ характеризуется множеством симптомов, которые не обязательно присутствуют у каждого пациента. К ним относятся (1) широкий спектр нарушений менструального цикла, (2) признаки гиперандрогении, (3) бесплодие и (4) двусторонний поликистоз яичников. Наблюдаемые нарушения менструального цикла включают вторичную аменорею (редко может наблюдаться первичная аменорея) и олигоменорею.

В целом поликистозный яичник выглядит увеличенным, иногда вдвое превышающим нормальный размер, характеризуется блестящим устрично-серым цветом и небольшими, встроенными, голубоватыми кистами (2–6 мм в диаметре). Микроскопически капсула яичника толстая (примерно 144–595 мкм в ширину, в отличие от 100 мкм в нормальных яичниках), фиброзная и содержит многочисленные примордиальные фолликулы. В веществе яичника имеются фолликулы на всех стадиях развития и атрезии, а множественные кистозные фолликулы выстланы одним-трем слоями гранулезных клеток. Присутствуют лютеинизированные фолликулы и иногда сообщалось о желтых телах. На стенках атретических фолликулов часто обнаруживается гиперплазия клеток внутренней теки.

Ультразвуковая диагностика

Критерии ультразвуковой диагностики ПКЯ недавно были пересмотрены в свете усовершенствованной ультразвуковой технологии и лучшего понимания состояния [ 19 ]. Диагноз может быть подтвержден при наличии одного или нескольких из следующих признаков:

• В яичнике (периферически или диффузно) имеется 12 и более фолликулов (диаметром 2–9 мм).
• Объем яичников более 10 см ³ (при отсутствии фолликулов диаметром более 10 мм).

Для постановки диагноза достаточно поразить только один яичник. Если присутствует крупный фолликул (более 10 мм), то его объем следует рассчитывать при повторном сканировании, когда яичник находится в состоянии покоя, чтобы предотвратить завышение объема яичника.

Помните, что одни только результаты визуализации не могут диагностировать СПКЯ у бессимптомного пациента. В этой ситуации до постановки точного диагноза необходимо получить дополнительные подтверждающие данные в виде клинического обследования и анализов крови. Часто, даже без четких результатов УЗИ или эндокринной диагностики, подтверждающих ПКЯ, практикующий врач все же может диагностировать «подозрение на ПКЯ» на основании характера реакции яичников на экзогенные гонадотропины, т. е. большего, чем ожидалось, ответа на эстрадиол и меньшего, чем ожидалось, количества зрелых фолликулов – часто, множества мелких (менее 10 мм) незрелые фолликулы.

Индукция овуляции

Пациенткам, бесплодие которых можно объяснить нарушением овуляции, показана индукция овуляции. Индукция овуляции также используется в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО-ЭТ) для увеличения количества аспирированных ооцитов, что, в свою очередь, увеличивает количество оплодотворенных эмбрионов, которые могут быть перенесены, тем самым увеличивая вероятность наступления беременности. Обычно используемые препараты для индукции овуляции включают кломифен цитрат, человеческий менопаузальный гонадотропин, очищенный ФСГ и рекомбинантные гонадотропины. Хотя все эти лекарства приводят к развитию множества фолликулов, они действуют по разным механизмам.

Трансвагинальная сонография играет жизненно важную роль в мониторинге скорости роста фолликулов у женщин, получающих препараты для индукции овуляции.

В элегантном проспективном исследовании Baerwold et al. [ 4 ] сравнили скорость роста фолликулов яичников во время естественного цикла и циклов стимуляции яичников, используя стандартизированные методы.

Если в естественном цикле скорость роста составляла 1,42 мм в сутки, то в стимулированном цикле рост был значительно выше, т. е. 1,7 мм в сутки. Продолжаются исследования влияния более высокой скорости роста фолликулов и более коротких интервалов до овуляции (рис. 18.7 ).

Рис. 18.7

Серийные трансвагинальные ультрасонографические изображения правого яичника участницы исследования в 1-й ( а ), 4-й ( б ), 7-й ( в ), 11-й ( г ), 16-й ( д ) и 17-й ( е ) дни спонтанного менструального цикла. Тот же фолликул яичника идентифицирован на протяжении всей фазы роста на (a – e). Соответствующее желтое тело в день овуляции показано на (e) (Перепечатано из Baerwald et al. [ 4 ]. С разрешения Elsevier).

Базовое сканирование органов малого таза является обязательным для исключения патологии яичников или матки и оценки овариального резерва, при этом необходимо исключить наличие кист яичников [ 3 ].

Целями базового сканирования являются:

А.

Чтобы исключить патологию яичников или матки, требующую внимания до начала лечения бесплодия (см. Таблицу 18.1 ).

Таблица 18.1

Общие придаточные образования

Кистозные массы	Фолликулярная киста, киста желтого тела, гидросальпинкс, дермоидная киста, эндометриома/геморрагическая киста
Твердые массы	Фиброма, дисгерминома, тератома, карциноидная субсерозная миома
Сложные массы	Дермоидная киста, киста аденома, гранулеза

Распространенное заболевание придатков, эндометроз [ 20 ], можно наблюдать более чем у 30% женщин с клинически выраженным бесплодием. Эндометриоз определяется как внеутробное присутствие ткани эндометрия и, вероятно, обусловлено ретроградной менструацией и/или иммунологическими изменениями или недостатками в брюшной полости.

В легких случаях небольшие поражения часто располагаются на яичниках и перитубулярных поверхностях. Случаи минимального эндометриоза не поддаются ультразвуковой диагностике. Однако в более умеренных случаях можно визуализировать эндометриому, т. е. кистозную структуру, выстланную эпителием эндометрия, который может поражать один или оба яичника, крестцово-маточные связки и т. д.

Эндометриома может выглядеть как киста яичника с эхо-плотной кровью внутри кисты; внешний вид может варьироваться от анэхогенного до плотного, в зависимости от количества и организации крови внутри кистозной структуры; обычно можно визуализировать эхосигналы низкого уровня, равномерно распределенные по всей кисте (рис. 18.8 ).

Рис. 18.8

Ультразвуковое исследование эндометриомы (обратите внимание на гомогенность, низкий уровень эхосигналов, внешний вид «матового стекла»)

Врачам важно ознакомиться с ультразвуковой картиной эндометриомы, чтобы избежать аспирации кисты из-за повышенного риска инфицирования по сравнению с аспирацией простой кисты.

Поскольку тератомы яичников являются наиболее частым новообразованием яичников, особенно у женщин репродуктивного возраста [ 21 ], их можно обнаружить во время базового сканирования; результаты УЗИ будут зависеть от того, какие элементы присутствуют: эктодерма, мезодерма и т. д. Очень часто можно оценить эхогенное образование с акустической тенью. Наличие эктодермальных элементов придает неравномерную и изменчивую внутреннюю эхогенность (рис. 18.9 ).

Рис. 18.9

Ультразвуковое исследование тератомы (обратите внимание на эхогенные линейные крапинки). ( звездочка ) показывает эхогенное образование, ( стрелки ) показывает эхогенные линейные крапинки

Б.

Проверка овариального резерва : что поможет определить идеальный протокол лечения

Маркеры овариального резерва связаны со старением яичников, поскольку их уровень снижается с возрастом и, следовательно, можно прогнозировать стадии репродуктивного старения, включая переход к менопаузе. Оценка овариального резерва включает измерение сывороточного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), антимюллерова гормона (АМГ) и ингибина B. Также может иметь значение ультразвуковое определение количества антральных фолликулов (AFC), васкуляризации яичников и объема яичников. У бесплодных женщин маркеры овариального резерва можно использовать для прогнозирования низкого и высокого выхода ооцитов и неудачи лечения у женщин, перенесших экстракорпоральное оплодотворение [ 22 ].

Маленькие антральные фолликулы (<6,0 мм), измеренные с помощью 3D-УЗИ и АМГ, демонстрируют небольшие изменения внутри цикла и, возможно, должны оцениваться для прогнозирования овариального резерва независимо от менструального цикла [ 23 ].

В нашей клинике базовое сканирование включает подсчет антральных фолликулов и оценку объема яичников. Количество антральных фолликулов диаметром не менее 2 мм можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования; обычно фолликулы диаметром более 2 мм очень чувствительны к гонадотропинам; однако некоторые фолликулы этого размера могут находиться на ранних стадиях атрезии. Подсчет антральных фолликулов проводится на 2–4 день естественного цикла или после снижения активности гипофиза. Проспективные исследования по оценке количества антральных фолликулов показывают, что более низкое их количество (менее четырех фолликулов) связано со значительным снижением частоты наступления беременности и увеличением частоты отмены цикла [ 24 ].

Низкий AFC действительно предсказывал более высокий уровень отмены. Подсчет антральных фолликулов не позволял предсказать частоту имплантации, частоту наступления беременности или рождаемость живорождений на начало цикла. Подсчет антральных фолликулов может быть полезен при определении протокола стимуляции, поскольку он является наиболее надежным показателем количества ооцитов, полученных на начальную дозу ФСГ. Подсчет антральных фолликулов предсказывает реакцию яичников, а не качество эмбриона или беременность [ 13 ].

Объем яичника измеряют по следующей формуле: объем (см ³ ) = длина × ширина × передне-задний диаметр × 0,53. В проспективном поперечном исследовании было показано, что объем яичников, количество фолликулов и общий объем фолликулов значительно уменьшаются с возрастом [ 25 ].

Было показано, что объем яичников обратно коррелирует с возрастом. Значительное уменьшение объема яичников наблюдается у женщин старше 35 лет. Прогностическая практичность измерения объема ранних фолликулов яичников ограничена, поскольку клинически значимые изменения проявляются только на физиологических крайностях [ 26 ]. Однако следует отметить, что объем яичников менее 3 см3 связан со значительным снижением частоты клинической беременности.

С.

Киста яичника/гидросальпинкс

Важно выявить кисты и/или гидросальпинкс до стимуляции, поскольку впоследствии эти ситуации могут быть ошибочно истолкованы как развивающийся фолликул. Более того, базальная киста яичника значительно снижает частоту овуляции у пациенток, получающих кломифена цитрат [ 27 ]. Таким образом, рекомендуется проводить рутинный ультразвуковой скрининг у пациентов с предшествующими кистами в анамнезе, поскольку у них с большей вероятностью будет рецидивирующая киста, а также у тех пациентов, у которых нет овуляции на цитрате кломифена.

При обнаружении кисты яичника консервативный подход обычно эффективен. Можно дождаться спонтанного менструального кровотечения, которое указывает на то, что уровень эндогенных гормонов яичников вернулся к базовому уровню; если киста не рассасывается и уровень гормона Е ₂ высок, то аспирация кисты перед стимуляцией остается жизнеспособным вариантом.

При обнаружении подозрения на гидросальпинкс показана подтверждающая гистеросальпингография и/или лапароскопия. Значительные международные данные подтверждают наблюдение о том, что гидросальпинкс снижает вероятность успеха ЭКО и связанных с ним процедур ВРТ. Считается, что механизм действия включает ретроградный поток воспалительной жидкости в полость матки и, как следствие, торможение имплантации эмбриона.

Отбор пациентов

Варианты овуляторного лечения основаны на классификации ВОЗ, в которой пациентки разделены на 3 основные группы (см. Таблицу 18.2 ):

Таблица 18.2

Варианты лечения ановуляции (на основе классификаций ВОЗ)

Группа I	Вариант I	Вариант II
Низкий ФСГ	ГнРГ (пульсирующий)
гонадотропины
Бромокриптин	Гонадотропины, бромокриптин и кломифен цитрат.
Группа II	Кломифена цитрат	гонадотропины
Нормальный ФСГ	Хирургический подход
Группа III	Донорство яйцеклеток
Высокий ФСГ

• В группу I : Гипоталамо-гипофизарная недостаточность вошли женщины с первичной или вторичной аменореей, низким уровнем эндогенных гонадотропинов и отсутствием активности эндогенных эстрогенов. Лечением выбора для этой группы больных является гонадотропная терапия.
• В группу II с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией вошли пациентки с ановуляцией, связанной с различными нарушениями менструального цикла, у которых уровень сывороточных гонадотропинов был в пределах нормы и которые имели признаки эндогенной эстрогенной активности.

Лечением выбора для пациентов, принадлежащих к группе II, является аналог хлортрианизена, такой как кломифен цитрат.

• Группа III : включает пациенток с высоким уровнем ФСГ, и единственным возможным вариантом для них является донорство яйцеклеток.

Приведенная выше классификация основана на гормональном уровне ФСГ и эстрогенов; однако некоторые выводы можно сделать после исходного ультразвукового исследования эндометрия. В случаях толстого эндометрия (7–14 мм) можно заключить, что у пациентки наблюдалась достаточная секреция эстрогенов яичниками и нормальный уровень ФСГ (т. е. II группа).

С другой стороны, если эндометрий тонкий, у пациентки низкий уровень эстрогена, и в этом случае один уровень ФСГ будет различать группу I (низкий уровень ФСГ) и группу III (высокий уровень ФСГ).

Технические советы о том, как сканировать яичники и рост фолликулов

Яичники : яичники расположены позади широкой связки и переднемедиально от внутренних подвздошных сосудов, которые легко обнаруживаются и могут использоваться в качестве ориентира для локализации яичников; перемещение латерально от канала эндометрия позволит получить изображение яичника, прилежащего к подвздошным сосудам.

Органы малого таза можно сканировать трансабдоминально или трансвагинально. В большинстве отделений по лечению бесплодия трансвагинальное УЗИ стало рутинным методом, поскольку оно улучшает пространственное разрешение; однако у него меньшее поле зрения. При трансвагинальном подходе зонд от яичников отделяет всего несколько сантиметров.

Лучший способ найти яичники — провести сканирование вдоль латерального края матки в поперечной плоскости от дна до шейки матки. В тех случаях, когда вы не можете найти яичники, ищите их рядом с подвздошными сосудами, которые обычно легко идентифицируются, или попытайтесь проследить маточную трубу латерально.

В случаях, когда яичник расположен высоко в тазу, необходимо также трансабдоминальное сканирование; в этих ситуациях начните с абдоминального датчика, перпендикулярного средней линии, чуть выше лобкового симфиза. Как только вы найдете длинную ось матки, переместите датчик вбок, пока не будет обнаружен яичник. Опять же помните, что внутренние подвздошные сосуды расположены сразу позади яичника.

Фолликул : Пространственное разрешение трансвагинального сканирования составляет 2–3 мм, поэтому небольшие фолликулы можно легко визуализировать как безэховые структуры, которые обычно лежат на периферии более эхогенной ткани яичника. Поскольку фолликулы могут быть уплощены в одной плоскости или изменить свою форму под действием давления, внутренний диаметр фолликула следует измерить в трех плоскостях и рассчитать среднее значение. В одном исследовании сообщалось, что стандартное отклонение внутри наблюдателя при измерении трансабдоминальных фолликулов составляло 0,6 мм, а стандартное отклонение между наблюдателями составляло 1,2 мм, независимо от диаметра фолликула. Таким образом, 95% доверительный интервал для любого конкретного измерения должен составлять 2,4 мм [ 3 , 28 ], и можно было бы ожидать, что трансвагинальные измерения обеспечат еще большую точность [ 16 ].

Фолликулы можно спутать с кровеносными сосудами (подчревной веной) и дифференцировать их, вращая датчики. Если структура представляет собой сосуд, после вращения она станет трубчатой.

Всегда следует проводить базовое сканирование для выявления кистозных структур, которые впоследствии могут быть ошибочно приняты за фолликулы.

Sono AVC ( автоматический расчет объема ): недавно была разработана новая программа (GE) с набором трехмерных данных, которая может автоматически оценивать диаметр и объем каждого фолликула; эта ультразвуковая программа автоматически определит фолликул яичника и объем каждого фолликула (рис. 18.10 ).

Рис. 18.10

Ультразвуковое исследование Sono AVC: автоматическая оценка диаметра и объема. Каждый том имеет отдельную цветовую маркировку (см. текст).

Рейн-Феннинг и др. [ 29 ] сравнили автоматическое измерение объема каждого фолликула с ручными измерениями с помощью 2D и 3D УЗИ; Sono AVC обеспечивала измерения, которые были более точными, чем ручные измерения, и, очевидно, время, затрачиваемое на измерения, было значительно короче.

Кломифена цитрат

Кломифена цитрат (CC) представляет собой нестероидное соединение трифенилэтилена, которое в настоящее время используется в качестве препарата первого выбора для индукции овуляции у женщин с ановуляцией или олигоовуляцией.

Способ действия: Стереоскопическая конфигурация CC достаточно похожа на конфигурацию β-эстрадиола, чтобы дополнить ее доступными участками рецепторов эстрогена во всех эстроген-зависимых клетках-мишенях, таких как гипоталамус, гипофиз, яичники, матка и шейные железы.

Механизм действия CC при индукции овуляции можно условно описать следующим образом. «Ослепленные» молекулами ЦК, занимающими участки рецепторов эстрогена, гипоталамус и гипофиз не способны правильно воспринимать истинные уровни эстрогена в сыворотке. Ложное сообщение о недостаточной концентрации эстрогена регистрируется и принимается за него, что приводит к повышенной секреции ФСГ и ЛГ. Захват рецепторов эстрогена гипоталамуса ЦК представляет собой кратковременный и ограниченный во времени процесс. Существует большая вероятность того, что к тому времени, когда фолликулы яичников, стимулированные повышением уровня гонадотропинов, вызванным CC, достигнут преовуляторной стадии, гипоталамус уже свободен от влияния CC и готов воспринимать правильный стероидный сигнал. С этого момента события регулируются и контролируются механизмами эндогенной обратной связи внутри оси гипоталамо-гипофиз-яичники (HPO).

Учитывая механизм действия, антиэстроген, такой как CC, должен быть эффективен у пациентов, имеющих гипоталамус, способный вырабатывать пульсирующий ГнРГ, гипофиз, способный реагировать на ГнРГ, и яичники, содержащие нормальные примордиальные фолликулы. Кломифена цитрат наиболее эффективен при применении у пациентов с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. У этих пациентов отсутствует надлежащая регуляция оси HPO, но у них наблюдается некоторая эндогенная секреция GnRH и выработка эстрадиола. У этих женщин с ановуляцией, вероятно, наблюдаются нарушения пульсирующей секреции ГнРГ, хотя у них действительно наблюдаются колеблющиеся, определяемые уровни гонадотропинов и эстрогенов.

Антиэстрогенное действие на шейку матки и эндометрий

Антиэстрогенный эффект ЦК может оказывать неблагоприятное воздействие на матку и шейку матки (рис. 18.11 ). Утверждается, что этот вредный эффект, вызванный конкуренцией препарата за рецепторы эстрогена, является одним из факторов, ответственных за несоответствие между частотой овуляции (85 %) и частотой наступления беременности (43 %) у женщин, получающих лечение CC. Jirge и Patil [ 30 ] продемонстрировали в проспективном перекрестном исследовании, что количество фолликулов в предполагаемое время овуляции значительно выше у пациенток, получающих кломифен цитрат; при этом толщина эндометрия в тот же день была значительно меньше (7,6 мм против 8,5 мм). Большинство исследователей сообщают об уменьшении секреции слизи шейными железами, вызванном антиэстрогенными агентами, такими как CC. Антиэстрогенное действие на цервикальную слизь при ее наличии выражается в уменьшении количества слизи, что происходит, несмотря на относительно высокий уровень эстрогенов в кровообращении. Уолман и др. [ 31 ] продемонстрировали, что цервикальная слизь может быть визуализирована у многих пациенток во время овуляции с помощью УЗИ органов малого таза (см. рис. 18.5 ). У многих пациентов, получавших CC, цервикальная слизь не оказывает какого-либо угнетающего действия. Чтобы понять этот феномен, мы должны помнить, что антиэстрогенное воздействие на гипоталамус приведет к повышению уровня циркулирующих ФСГ и ЛГ. Повышенные уровни гонадотропинов могут вызвать мультифолликулярное развитие, что, в свою очередь, увеличивает выработку эстрогена. Повышенный уровень эстрогенов, в пять-десять раз превышающий уровень нормальных циклов, иногда маскирует антиэстрогенное действие КЦ и цитрата тамоксифена на шейку матки и матку (рис. 18.12 ).

Рис. 18.11

Влияние индукции овуляции на толщину эндометрия (Кломид черный ; ФСГ белый ) (Перепечатано из Bromer et al. [ 42 ]. С разрешения Elsevier)

Рис. 18.12

( а ) Измерение канала шейки матки перед овуляцией и ( б ) после овуляции (перепечатано из Wolman et al. [ 31 ]. С разрешения Elsevier)

Схема лечения и мониторинг терапии кломифена цитратом

Кломифена цитрат назначают внутрь в таблетках по 50 мг. Терапию следует начинать с 50 мг КК в течение 5 дней, обычно начиная с пятого дня после первого появления спонтанного или прогестин-индуцированного менструального кровотечения. Дозировку кломифена цитрата обычно увеличивают в последующие месяцы, пока не станут очевидными овуляторные циклы. Кисты яичников, вызванные приемом кломифена-цитрата, часто разрешаются спонтанно и обычно не требуют вмешательства.

В дополнение к базовому сканированию мы выступаем за мониторинг цикла посредством ультразвуковой оценки размера фолликулов, толщины эндометрия и наблюдения за цервикальной слизью. Ультразвуковой мониторинг пациенток, проходящих циклы индукции овуляции, обеспечит адекватное рекрутирование фолликулов и выявит тех пациенток, которые не реагируют или имеют задержку утолщения эндометрия. В случаях, когда есть опасения, что цервикальной слизи недостаточно, часто из-за антиэстрогенного эффекта кломида, лучшим решением, вероятно, является внутриматочная инсеминация (минуя шейку матки). Если эндогенный механизм обратной связи, ответственный за предовуляторный всплеск ЛГ, не активируется должным образом, пик ЛГ в середине цикла может быть неадекватным, несвоевременным или полностью отсутствовать. В таких случаях следует ввести ХГЧ, чтобы вызвать овуляцию. Оптимальное время для инъекций ХГЧ, запускающих овуляцию, включает ультразвуковое измерение среднего диаметра фолликула в диапазоне 19–20 мм. Овуляция произойдет через 34–36 часов после инъекции ХГЧ, поэтому ВМИ часто проводят через 34 часа. Недавно Палтник и др. [ 5 ] показали, что более высокие показатели наступления беременности были достигнуты, когда ведущий фолликул находился в диапазоне 23–28 мм.

Нет единого мнения относительно того, когда следует вводить ультразвуковой мониторинг цикла по сравнению с менее сложными или дорогостоящими альтернативами. Однако мы согласны с преобладающим мнением, что дополнительные затраты на УЗИ оправданы предотвращением длительных периодов неэффективной терапии [ 32 ]; более того, было показано, что у значительного числа женщин (14 %) развивались 3 или более фолликулов, несмотря на прием низких доз кломифена цитрата [ 33 ].

гонадотропины

Принципы гонадотропной терапии. Для оптимальной стимуляции созревания фолликулов необходимы как ФСГ, так и ЛГ. Хотя содержание ФСГ в фармакологическом препарате необходимо для развития фолликулов, окончательное созревание фолликулов и последующая овуляция вызываются высвобождением гипофизом и циркуляционным выбросом ЛГ. Таким образом, для индукции овуляции необходимы два гонадотропина: один обеспечивает необходимое количество ФСГ, а другой обеспечивает ЛГ или ЛГ-подобный материал (ХГЧ) в достаточном количестве, чтобы спровоцировать овуляцию и образование желтого тела. Хорошо принятые протоколы индукции овуляции включают изменение точного соотношения ФСГ и ЛГ.

Отбор пациентов. Идеальными кандидатами для индукции овуляции гонадотропинами являются пациентки с низкой секрецией эндогенных гонадотропинов и аменореей или ановуляцией (группа I – ВОЗ). Данное лечение также можно назначать пациенткам с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией (II группа), в том числе пациенткам с ановуляцией, связанной с различными нарушениями менструального цикла. Лечением выбора для пациентов, принадлежащих к группе II, является кломифенцитрат отдельно или в сочетании с эстрогеном и/или ХГЧ. Пациентки, у которых не происходит овуляция или зачатие в течение разумного периода времени, считаются «неудачными кломифеном» и могут рассматриваться для терапии чМГ.

Мониторинг терапии: гонадотропины вводятся ежедневно в виде инъекций для стимуляции развития фолликулов; Овуляция на самом деле индуцируется ХГЧ. Суточная доза гонадотропинов, назначаемая в конкретном цикле, зависит от реакции яичников пациентки в этом конкретном цикле. Ответ отражается ростом фолликулов, сопровождающимся биохимическими изменениями, главным образом, в отношении увеличения синтеза и секреции стероидных гормонов. Увеличение фолликулов можно визуализировать с помощью ультразвукового измерения, а уровень секреции эстрогена можно оценить непосредственно путем измерения крови.

Ультрасонографический мониторинг циклов лечения позволяет оценить эффективную дозу, необходимую для того, чтобы вызвать ответ яичников, продолжительность времени, необходимого для созревания фолликулов, и подходящее время для индукции овуляции. Кроме того, такой мониторинг должен быть направлен на предотвращение синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) или, по крайней мере, на раннее выявление. Для этих целей предлагалось сочетание УЗИ и определения эстрогена. Учитывая, что экзогенная гонадотропная стимуляция обычно вызывает развитие и рост нескольких фолликулов, для этих циклов лечения особенно рекомендуется ультразвуковой мониторинг.

Таким образом, сонографическая визуализация может различать одиночные и множественные фолликулярные разрастания, а их измерение может помочь в интерпретации значения уровней эстрогена. Накапливаются данные о том, что фолликулы диаметром более 18–19 мм должны подвергаться «овуляции». Таким образом, сонография может быть более точным индикатором для определения оптимального времени овуляции. Лечение гонадотропинами часто начинают на пятый день спонтанного или индуцированного кровотечения. Безопасно начинать с низких доз гонадотропинов под тщательным ультразвуковым контролем, чтобы гарантировать соответствующий рост и развитие фолликулов (рис. 18.13 ).

Рис. 18.13

Множественные фолликулы – УЗИ

Развитие фолликулов следует контролировать с помощью частых ультразвуковых исследований. Ультразвук играет решающую роль в оценке реакции на гонадотропины и времени введения ХГЧ. Базовое ультразвуковое сканирование рекомендуется на ранней фолликулярной фазе, чтобы определить наличие или отсутствие персистирующих фолликулов. Сканирование следует проводить чаще, когда фолликул достигает 14 мм и более. При обнаружении фолликула диаметром 18 мм и более прием чМГ прекращают и через 24 часа вводят ХГЧ, чтобы вызвать высвобождение яйцеклетки. Обычно для запуска овуляции вводят 10 000 единиц ХГЧ.

Хотя в прошлом подчеркивалось, что ультразвуковое сканирование должно дополнять данные по эстрадиолу, Shoham et al. [ 34 , 35 ] подняли вопрос о том, возможно ли провести успешную программу индукции овуляции, основанную исключительно на ультразвуковом мониторинге. _{В их проспективном исследовании мониторинг индукции овуляции проводился с использованием серийных ультразвуковых измерений и коррелировал с концентрациями E 2} у пациентки , которые становились доступными в конце каждого цикла. Двадцать гипогонадотропных и 29 пациенток с диагнозом поликистоз яичников, диагностированным с помощью ультразвука, получали лечение гонадотропинами. Результаты этого исследования показали, что данные трансвагинального ультразвукового исследования, включая (а) рост фолликулов, (б) размеры матки и (в) толщину эндометрия, все сильно коррелируют с концентрациями E _{2 в сыворотке (} P  <0,0001). Шоам и др. пришли к выводу, что серийные ультразвуковые исследования, используемые отдельно (без определения уровня E ₂ в сыворотке ), оказались эффективным методом мониторинга циклов индукции овуляции.

Уайзер и др. [ 36 ] изучили две группы пациентов, впервые прошедших процедуру ЭКО. Группа, в которой применялось только ультразвуковое исследование (исследовательская группа), контролировалась УЗИ на предмет размера фолликула и толщины эндометрия без анализов крови. В этой группе перед инъекцией хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) был взят только один анализ крови, чтобы гарантировать безопасный уровень эстрадиола (E (2)) в отношении риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Контрольную группу контролировали с помощью ультразвука, а также концентрации эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови при каждом посещении. Различий между группами обнаружено не было. Вывод исследования заключался в том, что УЗИ как единый инструмент мониторинга циклов ЭКО является надежным, безопасным, удобным для пациентов и снижает затраты на лечение.

Кломифена цитрат и чМГ

Обоснованием использования цитрата кломифена с последующим применением чМГ является использование первого для повышения уровня ФСГ на начальной фазе (набор и отбор) и поддержания адекватных уровней ФСГ путем введения чМГ во время фазы роста фолликулов.

Было показано, что при использовании комбинированного протокола кломифена цитрат/чМГ у нормогонадотропных пациентов можно снизить необходимую потребность в чМГ на 50%. Абделазим и Махлуф [ 37 ] сравнили последовательный режим кломифена цитрат/чМГ с режимом чМГ для индукции овуляции у женщин, устойчивых к кломифенцитрату. Они обнаружили, что последовательный режим CC/hMG столь же эффективен, как и режим hMG для индукции овуляции, дает удовлетворительные результаты беременности и снижает стоимость лечения.

Схема лечения кломифена цитратом/чМГ следующая: на пятый-девятый день после индуцированного или спонтанного кровотечения нормогонадотропный больной получает 100 мг кломифена цитрата ежедневно. Начиная с восьмого дня, вводят чМГ. Пациент находится под тщательным наблюдением путем определения эстрогена и ультразвуковой визуализации растущего фолликула(ов). Это поможет определить, следует ли и когда вводить овуляторную дозу ХГЧ, а также предотвратить гиперстимуляцию и многоплодную беременность.

Помощь УЗИ: оценка осложнений

Многоплодная беременность. Основными побочными эффектами индукции овуляции являются многоплодная беременность и СГЯ.

Пять-восемь процентов беременностей, вызванных кломифеном, и 15-25% всех беременностей после овуляции, вызванной гонадотропином, являются многоплодными.

В то время как почти все многоплодные беременности, зачатые при приеме кломифена, будут двойней, 30% многоплодных беременностей после терапии гонадотропинами будут тройняшками.

Плохо контролируемая индукция овуляции, вероятно, является основной причиной эпидемий многоплодной беременности. В Таблице 18.3 суммированы клинические осложнения, связанные с беременностью двойней. Важно диагностировать многоплодную беременность на ранней стадии, в первом триместре, поэтому женщины, зачавшие при многоплодной беременности высокого порядка, могут рассмотреть возможность сокращения многоплодной беременности.

Таблица 18.3

Осложнения, связанные с беременностью двойней

Материнские осложнения	Осложнения у плода
Анемия	Преждевременные роды
Преэклампсия/эклампсия	Сложная доставка
Пред/послеродовое кровотечение	Выпадение пуповины
Гипоксия второго близнеца

В случае беременности двойней AIUM рекомендует документировать амнионичность и хорионичность в начале первого триместра, чтобы можно было подготовиться к ситуациям высокого риска, таким как беременность монохориальной двойней.

Во многих странах запуск овуляции с помощью ХГЧ осуществляется только в том случае, если к предполагаемому времени овуляции имеется не более двух зрелых фолликулов.

Соблюдение строгих правил, включающих ультразвуковой мониторинг, определенно снизит частоту возникновения множественных заболеваний.

Гиперстимуляция яичников является наиболее серьезным осложнением, которое в крайних ситуациях потенциально опасно для жизни, и читателю рекомендуется обратиться к гл. 23 .

Важно понимать факторы риска, которые можно выявить у пациенток из группы высокого риска до стимуляции овуляции. Наличие поликистозных яичников подвергает пациентку повышенному риску; мы показали, что уменьшение доли зрелых фолликулов и увеличение доли очень мелких фолликулов около предполагаемого времени овуляции коррелируют с повышенным риском развития тяжелой стимуляции яичников. Наши данные показывают [ 38 ], что ультрасонография имеет хорошую прогностическую ценность при возникновении клинически умеренного и тяжелого СГЯ у женщин, получающих чМГ и ХГЧ. Даже если уровень эстрогена находится в пределах допустимых норм, рекомендуется прекратить введение чМГ/ХГЧ при наличии 11 и более преовуляторных фолликулов, особенно если большинство из них незрелые (<9 мм).

Заключительные замечания

Ультразвук — самый мощный инструмент для мониторинга нормальных и стимулированных циклов; прогнозирование предполагаемого времени овуляции позволяет оптимально выбрать время для различных процедур, таких как осеменение и аспирация яйцеклеток.

В стимулированных циклах сонографическое обнаружение слишком большого количества фолликулов позволяет сдержать индукцию ХГЧ, тем самым предотвращая гиперстимуляцию.

Раньше функцию овуляции контролировали по уровню эстрадиола; С момента разработки сложных ультразвуковых методов мониторинг роста фолликулов яичников с помощью ультразвука стал рутинным дополнением к измерению эстрадиола в большинстве клиник.

Накопление данных, основанных на базе данных Кокрейна [ 39 ], показывает, что нет никаких доказательств из рандомизированных исследований, подтверждающих, что мониторинг цикла с помощью ультразвука в сочетании с сывороточным эстрадиолом более эффективен, чем мониторинг цикла с помощью ультразвука только в отношении исходов живорождения и частоты наступления беременности.

Что касается СГЯ, необходимо рандомизированное исследование с достаточно большой выборкой. До тех пор, пока такое исследование не будет рассмотрено, возможно, потребуется сохранить ультразвуковое исследование в сочетании с сывороточным эстрадиолом в качестве меры предосторожности у пациентов, склонных к развитию гиперстимуляции.