Рисунок 3.1
Иллюстрация доплеровского сдвига . Когда движущаяся мишень отражает звук, частота отраженной звуковой волны изменяется. Частота увеличивается при приближении цели и уменьшается при удалении цели. Величина сдвига частоты пропорциональна скорости движущегося объекта
Использование ультразвука при доплеровском сдвиге подразделяется на три основные категории. Анализ частотного спектра допплерографии позволяет рассчитать скорость, индекс пульсации и индекс резистивности и в основном используется в исследованиях сосудов. Цветовая допплерография и силовая допплерография накладывают цветное изображение, представляющее движение, на изображение в режиме B, чтобы проиллюстрировать местоположение и степень движения (кровотока).
В приложениях для исследования щитовидной железы допплерография используется преимущественно для оценки сосудистости тканей. Роль допплерографии в визуализации щитовидной железы в последнее время претерпела значительные изменения. Прежнее мнение о том, что силовая допплерография играет важную роль в прогнозировании вероятности злокачественного новообразования в узле щитовидной железы, подверглось переоценке и будет подробно обсуждено. Другие области применения допплерографии включают помощь в определении этиологии гипертиреоза, оценку этиологии или подтипа тиреотоксикоза или тиреоидита, вызванных амиодароном, и уточнение изображений.
Анализ доплеровского спектра позволяет определить скорость кровотока и рассчитать сопротивление потоку. Анализируя форму волны, можно рассчитать пиковые систолическую и диастолическую скорости. Индекс резистивности (RI) и индекс пульсации (PI) могут быть рассчитаны с использованием приведенных ниже формул, но обычно рассчитываются непосредственно ультразвуковым аппаратом. Хотя эти значения чаще используются в исследованиях заболеваний периферических сосудов, пиковая скорость кровотока и индекс резистивности также используются для обеспечения воспроизводимой количественной оценки степени сосудистости ткани щитовидной железы.
Индекс резистивности = (систолическая скорость − диастолическая скорость) / систолическая скорость |
Индекс пульсации = (систолическая скорость − диастолическая скорость) / средняя скорость |
Для большинства изображений щитовидной железы используются цветовая допплерография и силовая допплерография. При цветной допплерографии индивидуальной частоте присваивается уникальный цвет (или яркость). Обычно большему сдвигу частоты (соответствующему более высокой скорости) присваивается более яркий цвет. Анализ цветного изображения кровотока дает графическую иллюстрацию направления и скорости кровотока в мягких тканях. В отличие от этого, силовая допплерография считает все частотные сдвиги эквивалентными, интегрируя общее количество обнаруженного движения. Назначенный цвет отражает общее количество присутствующего потока независимо от скорости и направления потока. Таким образом, цветное изображение показывает общий объем текущего потока без информации о скорости (рис. 3.2 и 3.3).
Рисунок 3.2
Цветовая допплерография . В color-flow Doppler индивидуальной частоте присваивается уникальный цвет (или яркость). Обычно большему сдвигу частоты (соответствующему большей скорости) присваивается более яркий цвет. Анализ цветного изображения кровотока дает графическую иллюстрацию направления и скорости кровотока в мягких тканях.
Рисунок 3.3
Силовая допплерография . Напротив, силовая допплерография считает все частотные сдвиги эквивалентными, интегрируя общее количество обнаруженных движений. Назначенный цвет отражает общий объем имеющегося потока независимо от скорости. Силовая доплерография обладает повышенной чувствительностью для определения низких степеней потока, имеет меньшие шумовые помехи и в меньшей степени зависит от угла падения ультразвуковых волн на движущийся объект
Цветовая допплерография предоставляет информацию как о направлении, так и о скорости потока и более полезна при исследованиях сосудов. В отличие от этого, силовая допплерография не предоставляет информации о скорости. Однако она обеспечивает повышенную чувствительность для обнаружения низких степеней потока, имеет меньшие шумовые помехи и в меньшей степени зависит от угла падения ультразвуковых волн на движущийся объект. Силовая допплерография, как правило, является предпочтительным методом визуализации для оценки сосудистости ткани щитовидной железы [1].
Допплерографический анализ узлов щитовидной железы для оценки вероятности злокачественного новообразования
На рисунке 3.4 показана фолликулярная карцинома в нижнем полюсе щитовидной железы с очень высокой степенью кровотока. Можно увидеть нижнюю щитовидную артерию, питающую узелок. Напротив, на рис. 3.5 показан узелок без значительной внутриузловой васкуляризации, с лишь разбросанными кровеносными сосудами по периферии. Этот узелок был доброкачественной фолликулярной аденом.
Рисунок 3.4
Сосудистый узел . Фолликулярная карцинома присутствует в нижнем полюсе щитовидной железы с очень высокой степенью кровотока. Можно увидеть нижнюю щитовидную артерию, питающую узелок
Рисунок 3.5
Бессосудистый узелок . Эта доброкачественная фолликулярная аденома не имеет внутриузлового кровотока
Оценка того, играет ли допплерография роль в определении злокачественного потенциала узелка, претерпела серьезные изменения за последнее десятилетие. В 2002 году Papini и соавт. сообщалось о 494 последовательных пациентах с непальпируемыми узлами размером 8-15 мм. Всем пациентам было проведено ультразвуковое допплерографическое исследование перед тонкоигольной аспирационной биопсией. Интраузловой сосудистый рисунок наблюдался в 74% всех узловых образований при раке щитовидной железы. Восемьдесят семь процентов раковых образований были солидными и гипоэхогенными, а 77% раковых образований имели неправильные или размытые границы. Только у 29% раковых образований были микрокальцификации. Независимые факторы риска злокачественных новообразований включали неровные края (ОР = 16,8), внутриузловой допплерографический кровоток (ОР = 14,3) и микрокальцификации (ОР = 5) [2].
В 2002 году Berni и соавт. проанализировали 108 пациентов с узлами щитовидной железы, у которых в ходе исследования ядерной медицины была продемонстрирована гипофункция. Всем пациентам было проведено последующее хирургическое удаление узла. У половины пациентов были обнаружены злокачественные новообразования, так что это явно была не случайная популяция. Из 108 пациентов 92 был бы поставлен правильный диагноз на основе их цветовой допплерографии. Было выявлено шесть ложноотрицательных случаев рака без кровотока и десять ложноположительных доброкачественных поражений со значительным интранодулярным кровотоком. Расчетная чувствительность составила 88,8%, а специфичность — 81,5%. Положительное прогностическое значение кровотока составило 83%, а отрицательное прогностическое значение составило 88% [3]. В следующем году Frates и соавт. продемонстрировали 42%-ную частоту злокачественных новообразований в солидных гиперваскулярных узелках по сравнению с 14% в солидных негиперваскулярных узелках [4]. В 2006 году Аппетеккья и Соливетти сообщили, что добавление доплеровской картины к обычному ультразвуковому исследованию в серой шкале незначительно улучшило чувствительность и специфичность с 75 и 71,9% до 83,3 и 75,4% [5].
Совсем недавно, в 2010 году Moon et al. сообщалось о ретроспективном обзоре допплеровских изображений 1083 узловых образований (с 269 злокачественными новообразованиями) у 1024 пациентов и было определено, что сосудистость не была связана со злокачественностью [6]. Сосудистость была классифицирована как отсутствие, периферическая и интраузловая. Сосудистость присутствовала в 31% доброкачественных узелков и только в 17% папиллярных раковых образований. Отсутствие сосудистой системы чаще встречалось при злокачественных узлах (60%), чем при доброкачественных (43%). Непонятно, почему при исследовании Луны были получены такие разрозненные результаты по сравнению с более ранними исследованиями. Возможно, что это связано с очень большим количеством (небольших) папиллярных раковых образований в серии Moon (>97% классических папиллярных раковых образований). Мун предполагает, что предыдущие исследования, возможно, страдали от предвзятости при отборе, анализируя только гипоэхогенные, холодные узелки или узелки размером всего > 1 см. Напротив, Moon включал узелки независимо от размера, эхогенности или результатов радиоизотопного сканирования [6]. Было высказано предположение, что соотношение центральных и периферических сосудов может быть более прогностичным для злокачественного новообразования, но это не рассматривалось в серии исследований Moon [7, 8]. Аналогичным образом, в недавнем исследовании более 1500 узелков размером более 1 см, Rosario et al. не обнаружено дополнительной прогностической ценности добавления ультразвуковой допплерографии к ультразвуковому исследованию по шкале серого при оценке доброкачественной или злокачественной природы узлов щитовидной железы [9].
В нескольких исследованиях изучалось, поможет ли количественная оценка степени сосудистости с помощью спектрального допплеровского анализа предсказать вероятность злокачественного развития узлов щитовидной железы. Бахшаи и соавт. пришли к выводу, что допплерографические параметры индекса резистивности (RI), индекса пульсации (PI) и сосудистого рисунка злокачественных и доброкачественных узлов демонстрируют значительное совпадение. Он пришел к выводу, что злокачественные узелки невозможно достоверно отличить от доброкачественных на основании доплеровских характеристик УЗИ, включая RI, PI или сосудистый рисунок [10]. Элджин и др. измерили RI и PI и сообщили, что центральные, периферические и средние значения индекса резистивности и пульсации были значительно выше в злокачественных узлах согласно спектральным допплеровским измерениям. Однако общие прогностические показатели были низкими, со значительным перекрытием всех значений [11].
В нескольких исследованиях предпринимались попытки улучшить прогностическую ценность допплерографии за счет использования ультразвукового контрастного вещества. Ma et al. сообщалось, что допплеровские изображения с усилением контраста повышают прогностическую ценность параметров серой шкалы, но было обнаружено, что цветная допплерография без контраста не имеет прогностической ценности [12]. Аналогичным образом, в предварительном исследовании Zhang et al. определили, что увеличение периферического кольца в большей степени предсказывало доброкачественные поражения (PPV 94%), тогда как гетерогенное внутреннее увеличение было связано со злокачественностью (PPV 92,5%) [13]. Оба этих исследования были относительно небольшими, и необходимы дальнейшие исследования ценности допплерографии с контрастированием. В будущих исследованиях необходимо будет изучить соотношение затрат и выгод и практичность введения контраста. Кроме того, в настоящее время ультразвуковые контрастные вещества не одобрены для визуализации щитовидной железы в Соединенных Штатах.
В предыдущих руководствах ATA 2009 и 2010 AACE / AME по лечению узлов щитовидной железы интраузловая сосудистость рассматривалась как фактор риска развития рака [14, 15]. Однако рекомендации, опубликованные Корейским обществом радиологов, исключили васкуляризацию как фактор риска, первоначально в 2011 году и повторно в пересмотренных рекомендациях, опубликованных в 2016 году [16]. Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы 2015 года больше не учитывают васкулярность узлов при оценке вероятности злокачественного развития узлов щитовидной железы [17]. Пересмотренные рекомендации AACE / AME, опубликованные в 2016 году, аналогичным образом устранили васкулярность как фактор риска папиллярной карциномы, но сохранили васкулярность как тревожный признак фолликулярных узлов [18].
Допплерографический анализ узелков с фолликулярной цитологией
Ультразвуковая допплерография может играть роль в прогнозировании злокачественности узелков с микрофолликулярной цитологией (Bethesda 4), но это остается спорным [16]. Фукунари и др. изучили 310 пациентов с одиночным узлом щитовидной железы, у которых предыдущая тонкоигольная аспирационная биопсия продемонстрировала фолликулярное поражение. Всем пациентам перед операцией было проведено цветное допплеровское картирование кровотока. Объем кровотока в узле оценивался по четырехбалльной шкале. При узлах 1 степени кровоток не обнаруживался. Узловые образования 2 степени имели только периферический кровоток, без интраузлового кровотока. Узелки 3-й степени имели низкую скорость центрального кровотока, а узелки 4-й степени — высокую интенсивность центрального кровотока (рис. 3.6, 3.7, 3.8, 3.9 и 3.10). Для целей статистического анализа отсутствие внутриузлового кровотока (1-2 степень) считалось отрицательным результатом, а наличие центрального кровотока (3-4 степень) считалось положительным результатом. Из 177 доброкачественных аденоматозных узлов 95% были 1 или 2 степени, и только 5% были 3 степени. Ни в одном доброкачественном аденоматозном узле не было кровотока 4 степени. Из 89 доброкачественных фолликулярных аденом у 66% выявлен допплерографический поток 1 или 2 степени, а у 34% — 3 или 4 степени. Из 44 диагностированных фолликулярных карцином ни у одной не было допплерометрии 1-й степени, у 13,6% — 2-й степени и у 86,4% — 3-й или 4-й степени [19].
Рисунок 3.6
Допплеровский поток 1 степени. Поражения 1 степени не имеют внутриузлового потока и не распространяются на периферию
Figure. 3.7
Grade 2 Doppler flow. Grade 2 lesions have peripheral flow only, without intranodular flow
Рисунок 3.8
Допплерометрия 3 степени. Очаги Great 3 имеют центральную скорость кровотока от низкой до умеренной. Схема, показанная здесь, с большей периферической сосудистостью, чем центральной, часто вызывает меньшие подозрения на злокачественность.
Рисунок 3.9
Допплерометрия 4 степени. Поражения 4 степени характеризуются высокоинтенсивным центральным кровотоком. (a) иллюстрирует цветную допплерографию, а (b) — мощную допплерографию
Рисунок. 3.10
Допплерографический поток 4 степени при доброкачественном узле. Хотя ранее считалось, что интраузловая васкуляризация отражает повышенный риск злокачественного новообразования, более поздние данные свидетельствуют об отсутствии связи между васкуляризацией и риском папиллярной карциномы. Обратите внимание на сходство этого изображения доброкачественного узла со злокачественным узлом, показанным на рис. 3.9а
Используя данные Фукунари, чувствительность интраузлового кровотока при прогнозировании злокачественности микрофолликулярного узла составила 86%. Специфичность составила 85%, а точность диагностики — 81%. Распространенность рака в этой группе фолликулярных узлов составила 14% [19].
В аналогичном анализе Де Никола и соавт. изучили 86 пациентов, у которых узелковые образования были предварительно подвергнуты фолликулярной биопсии. Картина течения характеризовалась по шкале от 0 до 4, где 0 определялось как отсутствие видимого течения, 1 — только периферическое течение, 2 — периферическое течение с небольшим количеством центрального течения, 3 — периферическое течение плюс обширное внутриузловое течение и 4 — только центральное течение. Образцы 0-2 были сгруппированы как отрицательные результаты, а узелки с рисунком 3-4 считались положительными. Из 59 неопластических узелков 93% были 0-2-й степени и только 7% — 3-й степени. Ни в одном неопластическом узле не было кровотока 4-й степени. Из 14 доброкачественных фолликулярных аденом у 71% был допплерографический кровоток 0-2-й степени, а у 29% — 3-й или 4-й степени. Из 10 карцином у 20% выявлен допплерографический поток 0-2 степени, а у 80% выявлен поток 3 или 4 степени. Основываясь на этом анализе, чувствительность составила 80%, а специфичность — 89% [20].
Применение теоремы Байеса к данным Фукунари и Де Никола предполагает, что фолликулярные узлы без внутриузлового кровотока имеют всего 3%-ную вероятность злокачественности, а не общепринятую 15-20%-ную вероятность для невыбранных фолликулярных узлов. И наоборот, вероятность злокачественности сосудистых узлов с предшествующей микрофолликулярной биопсией приближается к 50% [21, 22].
Миякава и др. сравнили сосудистый рисунок и спектральные параметры у пациентов с фолликулярной аденомой и фолликулярной карциномой. У восьмидесяти процентов пациентов с карциномой наблюдалось умеренное увеличение интраузловой сосудистости, тогда как у 84% пациентов с аденомой наблюдался только периферический ободок сосудистости (чувствительность 87,5%, специфичность 92%). Использование спектральных параметров немного повысило чувствительность до 90% и немного снизило специфичность до 89% [23].
И наоборот, другие исследования не показали, что допплерография полезна для прогнозирования злокачественности узлов при фолликулярной биопсии. В то время как Choi et al. обнаружена статистически значимо более высокая частота периферического цветового оттока при доброкачественных узлах по сравнению со злокачественными узлами (37,1 против 22,2%) и внутренней центральной сосудистости при злокачественных узлах (77,8 против 62,9%) (p = 0,03), клиническая применимость этого вывода ограничена [24]. Тримболи и др. изучили 93 пациента с предшествующим цитологическим исследованием, указывающим на фолликулярное новообразование, и обнаружили низкую ценность цветового допплерографического исследования в прогнозировании злокачественности при фолликулярных новообразованиях, подтвержденных биопсией. Из 15 узловых образований с фолликулярным раком в восьми отсутствовала внутренняя васкуляризация, а в семи имелась внутренняя васкуляризация. Однако из 78 доброкачественных узловых образований в 37 наблюдалось внутреннее кровообращение, а в 41 внутреннее кровообращение отсутствовало. Таким образом, допплеровский анализ не имел прогностической ценности [25].
Если васкулярность считается фактором риска злокачественного развития фолликулярных узлов, но не папиллярного рака, как врач должен использовать информацию допплерографии? Допплерография может быть неактуальной при глубоком гипоэхогенном узле с микрокальцификатами и инфильтративными краями (подозрительно для папиллярной карциномы), но может оставаться актуальной при яйцевидном изоэхогенном узле с периферическим ореолом переменной толщины (подозрительно для фолликулярного поражения).
Подводя итог, можно сказать, что отсутствие кровотока в узелке с предшествующей фолликулярной биопсией значительно снижает вероятность злокачественного новообразования, и наоборот, значительный внутриузловой кровоток увеличивает риск злокачественного новообразования. Схема энергетического допплеровского кровотока должна интерпретироваться наряду с другими ультразвуковыми характеристиками, включая эхогенность, четкость краев и кальцификации, а также клиническими особенностями, такими как размер узелка, возраст и пол пациента, чтобы помочь в принятии решения относительно необходимости биопсии, а также необходимости и объема хирургического вмешательства.
Ультразвуковая допплерография тиреотоксикоза, вызванного амиодароном
Амиодарон может вызывать дисфункцию щитовидной железы у 15-20% пролеченных пациентов. Было показано, что ультразвуковая допплерография помогает дифференцировать этиологию тиреотоксикоза, вызванного амиодароном. Тиреотоксикоз с амиодароном 1 типа напоминает болезнь Грейвса. Обычно он возникает у пациентов с уже существующей аутоиммунной патологией щитовидной железы . Щитовидная железа гипертиреоидна, вырабатывает избыточный тиреоидный гормон. Она может реагировать на лечение тиономидами и перхлоратом. (Перхлорат в настоящее время недоступен в Соединенных Штатах.) Обычно тиреотоксикоз, вызванный амиодароном 1-го типа, ассоциируется с нормальной или повышенной васкулярностью при допплерографии. Тиреотоксикоз, вызванный амиодароном 2 типа, больше напоминает безболезненный тиреоидит. При этом заболевании воспаление и разрушение ткани щитовидной железы приводит к высвобождению предварительно сформированного тиреоидного гормона. Он может реагировать на терапию глюкокортикоидами и обычно не реагирует на тиономиды или перхлорат. Обычно тиреотоксикоз, вызванный амиодароном 2 типа, ассоциируется с отсутствием или очень низкой степенью сосудистости при силовом допплерографическом анализе [26, 27]. Повышенный уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови был описан как показатель тиреотоксикоза амиодароном 2 типа, но его прогностическая ценность невелика [28].
Итон и соавт. продемонстрировали, что цветовая допплерография полезна для дифференциации типов амиодаронового тиреотоксикоза, но сообщили, что 20% пациентов попадают в “неопределенный” подтип [28]. В отличие от оценки эффективности допплерографии при узлах щитовидной железы, при которых биопсия или хирургическое вмешательство обеспечивают подтверждение диагноза, у большинства пациентов с амиодароновым тиреотоксикозом не будет гистологического подтверждения подтипа. Реакция на терапию использовалась в качестве суррогатного маркера в нескольких исследованиях. Вонг и соавт. продемонстрировали 58%-ный ответ на стероидную терапию, когда поток отсутствовал на цветной допплерографии, и только 14%-ный стероидный ответ, когда поток присутствовал [29].
Предлагаемый алгоритм лечения с использованием энергетического допплеровского анализа предполагает использование стероидной терапии при отсутствии кровотечения. При наличии кровотока, особенно при интенсивном кровообращении, рекомендуются тиономиды с перхлоратом или без него. Используя такой алгоритм, Лой и соавт. продемонстрировали, что 20 из 21 пациента реагируют на лечение [30]. Комбинированную терапию или хирургическое вмешательство следует рассматривать для тяжелобольных пациентов, любых пациентов, которые не соответствуют первоначальному протоколу лечения [31, 32] и тех, у кого наблюдается неопределенный характер легкой васкуляризации.
Ультразвуковая допплерография Базедовой болезни и тиреоидита
Учитывая, что допплеровское изображение было полезно при тиреотоксикозе, вызванном амиодароном, казалось вероятным, что допплерография будет полезна для различения гипертиреоза при болезни Грейвса от тиреотоксикоза, вызванного тиреоидитом. Болезнь Грейвса была описана как “ад щитовидной железы” [33] с интенсивным кровотоком и максимальной систолической скоростью до 20 см / с. С другой стороны, сосудистый рисунок, наблюдаемый при тиреоидите, чрезвычайно вариабелен, варьируя от полного отсутствия до чрезвычайно гиперваскулярного. Рисунок 3.11 иллюстрирует гиперваскуляризацию, связанную с болезнью Грейвса. Рисунок 3.12 демонстрирует усиление кровотока у пациентки с ранней фазой восстановления после послеродового тиреоидита , скорее всего, из-за повышения уровня ТТГ. Снижение кровотока было бы более типичным на ранних стадиях деструктивной фазы. На рисунке 3.13 показан интенсивный кровоток у пациента с хашитоксикозом , а на рис. 3.14 показан пример низкой васкуляризации при фокальном подостром тиреоидите.
Рисунок 3.11
Болезнь Грейвса . Болезнь Грейвса была описана как “ад щитовидной железы”, обычно характеризующийся очень интенсивным кровотоком
Рисунок 3.12
Послеродовой тиреоидит . Тиреоидит может быть связан с любым уровнем сосудистого кровотока, от полного отсутствия до интенсивного, что наблюдается у этой пациентки на ранней стадии восстановления после послеродового тиреоидита
Рисунок 3.13
Хашитоксикоз . Тиреоидит Хашимото также может быть связан с любой степенью нарушения кровотока. У этого пациента с гипертиреоидной фазой раннего тиреоидита Хашимото (хашитоксикоз) наблюдается интенсивный кровоток, и его можно легко спутать с болезнью Грейвса. Обратите внимание, что изображение в серой гамме демонстрирует типичные гипоэхогенные и гетерогенные характеристики, больше связанные с тиреоидитом Хашимото
Рисунок 3.14
Подострый тиреоидит . Подострый тиреоидит также может быть связан с любой степенью нарушения кровотока в сосудах. На этом изображении показано снижение кровотока в гипоэхогенном воспалительном псевдонодуле, связанное с подострым тиреоидитом
В Руководстве по ведению гипертиреоза и других причин тиреотоксикоза 2011 года, выпущенном Американской ассоциацией щитовидной железы (ATA) и Американской ассоциацией клинических эндокринологов (AACE), не рекомендуется рутинное использование ультразвука при обследовании пациентов с тиреотоксическим синдромом, говорится: “Ультразвуковое исследование, как правило, не способствует дифференциальной диагностике тиреотоксикоза”. Авторы признали, что в ситуациях, когда сканирование радиоактивным йодом противопоказано или бесполезно (например, беременность, кормление грудью или недавнее воздействие йода), “увеличение цветового допплеровского потока может быть полезно для подтверждения диагноза гиперактивности щитовидной железы” [34]. В редакционной статье, посвященной этим рекомендациям, Кахали, Бартелена и Хегедус утверждали, что “УЗИ щитовидной железы — это высокочувствительный, удобный, недорогой и неинвазивный метод, помогающий определить патофизиологию, лежащую в основе тиреотоксикоза”. Далее они заявили, что “Добавление ультразвукового допплерографа с цветным потоком улучшает спектр диагностики и точность благодаря его способности количественно определять васкулярность щитовидной железы. Этот метод точно отличает БГ от деструктивного тиреоидита” [35]. В рекомендациях ATA по лечению гипертиреоза 2016 года говорится, что “При наличии опыта ультразвуковое исследование с цветным допплеровским потоком может отличить гиперактивность щитовидной железы (повышенный кровоток) от деструктивного тиреоидита” [36].
Однако при цветной допплерографии явно наблюдается совпадение между болезнью Грейвса и деструктивным тиреоидитом , и во многих случаях различие неясно, например, когда наблюдается легкое или умеренное течение. Было предпринято несколько попыток применить количественные методы для дифференциации этих двух заболеваний. Курита и др. рассчитали “площадь кровотока в щитовидной железе” (TBFA) путем измерения процентной доли площади щитовидной железы, характеризующейся допплеровским кровотоком. Несмотря на статистически значимую разницу между 22 пациентами с нелеченной болезнью Грейвса и 10 пациентами с деструктивным тиреоидитом, наблюдалось значительное совпадение. При использовании отсечения TBFA в 8, у 14% пациентов с болезнью Грейвса площадь кровотока была низкой, и им был бы поставлен неверный диагноз, а у 10% пациентов с деструктивным тиреоидитом кровоток был выше, и они были бы ошибочно классифицированы как болезнь Грейвса [37].
Учида и др. попытались дифференцировать болезнь Грейвса от деструктивного тиреоидита, используя спектральный анализ средней пиковой систолической скорости верхней щитовидной артерии. Хотя также была продемонстрирована статистическая разница между 44 пациентами с нелеченной болезнью Грейвса и 13 пациентами с деструктивным тиреоидитом, снова наблюдалось значительное совпадение: более чем у 15% пациентов с болезнью Грейвса пиковая систолическая скорость была достаточно низкой, чтобы быть ошибочно диагностированной как деструктивный тиреоидит [38]. Хари Кумар и др. сообщалось о способности отличать БГ от деструктивного тиреоидита с помощью цветной допплерографии и максимальной систолической скорости (PSV) нижней щитовидной артерии. Они сообщили о небольшом совпадении между группами при использовании обоих методов [39]. Недавно Габершчек и др. сообщалось о превосходной чувствительности 94,7% и 96,8% специфичности пиковой систолической скорости при отличии гипертиреоидита после родов от болезни Грейвса. Из-за некоторого совпадения значений 5-6% пациентов были бы неправильно классифицированы при изолированном использовании PSV [40]. Ота и др. [41] сообщили о результатах новой методики со специальным программным обеспечением, рассчитывающим TBFA. Сравнивая 56 пациентов с БГ и 58 пациентов с деструктивным тиреоидитом, у них не наблюдалось совпадения с пороговым значением 4% TBFA.
Таким образом, большинство методов допплерографии, будь то качественных или количественных, демонстрируют статистическую значимость для дифференциации Грейвса от деструктивного тиреоидита, но имеют ограничение в совпадении значений между ними. Поскольку болезнь Грейвса обычно протекает очень интенсивно, отсутствие кровотечения у пациента с тиреотоксическим синдромом наводит на мысль о тиреоидите, а наличие «тиреоидного ада” наводит на мысль о болезни Грейвса. Однако наличие нормальной или слегка повышенной сосудистости может отражать либо болезнь Грейвса, либо деструктивный тиреоидит у пациента с тиреотоксическим синдромом. Даже в большинстве отчетов о количественных методах существует значительное совпадение, и следует соблюдать осторожность при постановке диагноза исключительно на основе цветных или энергетических допплеровских изображений. Как ультразвуковое исследование, так и допплерография чрезвычайно зависят от оператора. Как заявил профессор Фаусто Богацци в комментарии к исследованию Ota: “Тиреоидный RAIU по-прежнему сохраняет полную достоверность, помогая различать гипертиреоидных, тиреотоксичных и эутиреоидных пациентов. Цветную допплерографию можно рассматривать как дополнительный метод, который может превзойти RAIU только в том случае, если будет достигнуто дальнейшее техническое совершенствование и стандартизация” [42]. При обследовании пациента с тиреотоксикозом врач должен учитывать историю болезни, физикальный осмотр и лабораторные исследования. Ультразвуковое исследование и допплерографический анализ часто предоставляют доказательства, подтверждающие клиническое впечатление. Если остаются сомнения, RAIU может предоставить дополнительную диагностическую информацию.
Другие виды применения допплерографии
Допплерография может быть полезна для уточнения изображений. Например, края изоэхогенного узла может быть трудно различить, но допплерография может показать наличие периферических сосудов, помогая определить границы узла. На рисунке 3.15a показан узелок, который, по-видимому, имеет неровный и нечетко очерченный боковой край (стрелки), но на допплерографии (рис. 3.15b) видно, что неровность обусловлена тем, что периферические кровеносные сосуды создают видимость неровного края.
Рисунок 3.15
(a) Узелок, который, по-видимому, имеет неровный и плохо очерченный боковой край (стрелки), но на допплерографии (b) видно, что неровность обусловлена тем, что периферические кровеносные сосуды создают видимость неровного края
Допплерография полезна для определения того, является ли очень гипоэхогенный узелок чистой кистой или солидным поражением. Рисунок 3.16a иллюстрирует гипоэхогенный узел со значительным усилением звука сзади. Однако наличие сосудистости 3 степени, показанное на рис. 3.16b, четко идентифицирует это как солидный узелок, а не кисту.
Рисунок 3.16
(a) Гипоэхогенный узел со значительным усилением звука сзади. Однако наличие сосудистости 3 степени, показанной в (b), четко идентифицирует это как солидный узелок, а не кисту
Допплерография также полезна перед биопсией, как для определения того, расположены ли какие-либо поверхностные сосуды вдоль намеченного пути иглы, так и для предотвращения разрыва крупных питающих сосудов (рис. 3.17).
Рисунок 3.17
Допплерография полезна перед биопсией. Сигнал высокой интенсивности, связанный с артерией щитовидной железы (стрелка), отмечен в проецируемом направлении биопсийной иглы на этом изображении. Изменение положения перед биопсией может помочь избежать редкого осложнения — травмы артерии
Допплерография может помочь отличить доброкачественные лимфатические узлы от злокачественных. Как обсуждалось в главе 8, в нормальном лимфатическом узле сосудистое питание поступает централизованно в рубчик и распространяется вдоль длинной оси, в пределах центральной линии бугра. В злокачественных лимфатических узлах аномальные сосуды проникают периферически через капсулу лимфатического узла. Повышенная и неупорядоченная сосудистость может наблюдаться как периферически, так и центрально. Рисунки 3.18 и 3.19 демонстрируют сосудистый рисунок в доброкачественных и злокачественных лимфатических узлах. Допплеровское исследование кровотока может указывать на сдавление яремной вены злокачественным лимфатическим узлом, как показано на рис. 3.20.
Рисунок 3.18
Нормальный лимфатический узел. В нормальном лимфатическом узле сосудистое питание поступает централизованно в рубчик и распространяется вдоль длинной оси, в пределах линии бугра
Рисунок 3.19
Лимфатический узел с метастатической папиллярной карциномой. В отличие от предыдущего рисунка, этот злокачественный лимфатический узел имеет неупорядоченный и хаотичный кровоток
Рисунок. 3.20
На этом допплеровском изображении видно, что злокачественный лимфатический узел у пациента с папиллярной карциномой сдавливает яремную вену. Доброкачественные лимфатические узлы могут вызывать отклонение крупных сосудов, но обычно не вдавливают сосуд и не вызывают нарушения кровотока
При исследовании лимфатических узлов на предмет возможного метастатического заболевания важно настроить ультразвуковое оборудование таким образом, чтобы оно могло обнаруживать очень небольшие кровотоки в рубце и корковом веществе лимфатического узла. Максимальной чувствительности можно достичь, установив частоту следования доплеровских импульсов (PRF) менее 800 циклов / с, а настенный фильтр — на самое низкое значение. Это в отличие от стандартной визуализации щитовидной железы, при которой PRF 1000 и фильтр со средней стенкой обеспечивают приемлемое обнаружение паренхиматозных или узловых сосудов.
Как обсуждалось в главе 9, аденомы паращитовидной железы часто имеют пульсирующую полярную артерию, и допплерография может быть полезна для установления того, что узелок кзади от щитовидной железы представляет собой паращитовидную железу, а не лимфатический узел центрального отдела (рис. 3.21).
Рисунок 3.21
Аденомы паращитовидной железы часто имеют пульсирующую полярную артерию, и допплерография может быть полезна для установления того, что узелок кзади от щитовидной железы представляет собой паращитовидную железу, а не центральный лимфатический узел
Выводы
Подводя итог, ультразвуковая допплерография продолжает играть важную роль в визуализации щитовидной железы. Хотя больше не считается, что функция, независимо коррелирующая с риском злокачественного развития большинства узлов щитовидной железы, мощная допплерография может играть роль в прогнозировании вероятности злокачественного развития узлов щитовидной железы с помощью фолликулярной цитологии. Все текущие рекомендации по-прежнему рекомендуют документировать допплерографическую оценку сосудистости для всех значимых узлов щитовидной железы. Однако картина течения не имеет достаточной прогностической ценности для установления необходимости биопсии узелка. Допплерография полезна при оценке зоба, узлов щитовидной железы, лимфатических узлов и паращитовидных желез.