Ультразвуковая визуализация гинекологических органов

Рис. 7.1

Трансабдоминальная визуализация органов малого таза

Рис. 7.2

Трансвагинальная визуализация органов малого таза

Техника трансабдоминальной визуализации органов малого таза (Видео 7.1)

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза обычно проводится при полном мочевом пузыре. Это позволяет получить обзор всего малого таза (рис. 7.1). Большая масса в области таза может быть видна только трансабдоминально и может быть пропущена, если проводится только трансвагинальное ультразвуковое исследование.

• Начните со сканирования чуть выше лобкового сочленения в сагиттальной плоскости. Используйте мочевой пузырь как слуховое окно в таз. Направьте датчик в область малого таза и определите матку (рис. 7.3). Оцените, загнута ли матка вперед или назад. Ищите любые образования в матке, перемещая датчик с одной стороны на другую. Поверните датчик на 90 °, чтобы оценить состояние матки в поперечной плоскости. Проведите датчиком вверх и вниз по матке.

Рис. 7.3

Трансабдоминальное изображение матки в средне-сагиттальной плоскости

• Эндометрий следует оценивать в сагиттальной плоскости от эндоцервикального канала до глазного дна. Поверните датчик и оцените эндометрий в поперечной плоскости.
• После оценки состояния эндометрия направьте датчик вбок по направлению к придаткам, чтобы оценить состояние яичников. Яичники представляют собой гипоэхогенные яйцевидные структуры, которые обычно располагаются между маткой и подвздошными сосудами (рис. 7.4). Осмотрите яичник в двух плоскостях, а затем оцените другой яичник. Оцените области придатков и мешок Дугласа.

Рис. 7.4

Трансабдоминальное изображение левого придатка, показывающее матку и левый яичник

Трансвагинальное обследование женских органов малого таза (Видео 7.2)

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование выполняется с помощью внутриполостного датчика. Пациентку следует попросить опорожнить мочевой пузырь перед ультразвуковым сканированием.

• Начните с установки датчика в сагиттальной плоскости, чтобы идентифицировать матку. Чтобы обнаружить матку, датчик, возможно, потребуется немного сдвинуть влево или вправо от средне-сагиттальной плоскости или направить кпереди или кзади.
• После определения матки поверните датчик так, чтобы получить истинный вид матки в средней сагиттальной плоскости (рис. 7.5). В средней сагиттальной плоскости эндометрий должен быть виден от шейки матки до глазного дна (штангенциркули).

Оцените состояние матки, проводя от одной стороны к другой в сагиттальной плоскости, а затем краниально и каудально в поперечной плоскости, чтобы осмотреть всю матку.

• Эндометрий следует оценивать в сагиттальной плоскости от эндоцервикального канала до глазного дна. Поверните датчик и оцените эндометрий в поперечной плоскости.
• Затем найдите яичники в поперечной плоскости, слегка выдвинув датчик и повернув его под углом к левому или правому своду влагалища. Проведите краниально и каудально, чтобы найти яичник. Оцените яичник в двух плоскостях, затем оцените другой яичник.
• Осмотрите окружающие структуры между маткой и яичниками на предмет любых других образований придатков.
• Вернитесь к средней линии и направьте датчик КЗАДИ, чтобы оценить наличие свободной жидкости в сумке Дугласа.
• В конце обследования оцените состояние влагалища во время извлечения датчика из влагалища. Кисты протока Гартнера часто видны только после извлечения датчика.

Нормальный женский таз

Чтобы распознать патологию органов малого таза, важно быть знакомым с анатомией нормального таза. Ниже приведены изображения нормального таза.

На рисунке 7.5 показана вывернутая вперед матка, при этом дно матки направлено к мочевому пузырю. У большинства женщин вывернутая вперед матка. На этом изображении видна полоска эндометрия в фазе пролиферации (первая половина менструального цикла) в виде трехслойного образования. При измерении длины матки от шейки матки до глазного дна у менструирующей женщины матка обычно составляет 6-10 см.

Рис. 7.5

Трансвагинальное изображение вывернутой вперед нормальной матки в средней сагиттальной плоскости

В шейке матки есть фолликул Наботиана (синяя стрелка). Они часто видны и являются нормальной находкой. На рисунке 7.6 показана ретровертированная матка, при которой дно матки направлено в сторону от мочевого пузыря. На этом снимке матка находится в секреторной фазе менструального цикла. Эндометрий утратил вид трехслойного, стал толстым и эхогенным (синяя стрелка).

Рис. 7.6

Трансвагинальное изображение ретровертированной нормальной матки в средней сагиттальной плоскости

На рисунке 7.7 показана вывернутая вперед матка в менструальную фазу цикла. Эхо-сигнал эндометрия виден в виде тонкой правильной эхогенной полоски (синяя стрелка).

Рис. 7.7

Трансвагинальное изображение нормальной матки в менструальную фазу цикла

Матка в постменопаузе маленькая и должна быть 4-6 см в длину, с тонкой полоской эндометрия. Толщина эндометрия должна составлять менее4 мм (рис. 7.8).

Рис. 7.8

Трансвагинальное изображение нормальной матки в постменопаузе

На этом изображении нормального яичника (рис. 7.9) его можно увидеть как овальную гипоэхогенную структуру. Можно идентифицировать несколько фолликулов – красные стрелки (обычно около 6). Имеется доминантный фолликул диаметром 15,4 мм (циркуль).

Рис. 7.9

Трансвагинальное изображение нормального яичника у женщины репродуктивного возраста

У женщины репродуктивного возраста нормальный яичник обычно имеет размер около 4 × 3 × 2 см. Яичник обычно находится сбоку от матки с каждой стороны, он находится между маткой и подвздошными сосудами. Иногда яичник находится в сумке Дугласа или выше матки.

На рисунке 7.10 показано изображение женщины в постменопаузе, у которой яичник небольшой и фолликулярная активность незначительна или вообще отсутствует.

Рис. 7.10

Трансвагинальное изображение нормального яичника в постменопаузе

Примечания:

• Матка может быть вывернута вперед или назад. Однако у большинства женщин матка вывернута вперед.
• Эндометрий должен быть виден от эндоцервикального канала до дна матки.

Распространенная патология органов малого таза

Приведенные ниже условия не являются исчерпывающим перечнем патологий, которые могут встречаться в малом тазу, а скорее кратким перечнем наиболее распространенных патологий, которые могут встречаться при визуализации органов малого таза. Общие принципы лечения некоторых из наиболее часто встречающихся патологий для не-гинеколога изложены в Советах 7.1.

Лейомиомы (миомы)

Это распространенные доброкачественные опухоли, возникающие из гладкомышечных клеток матки. Хотя они наблюдаются до 50 % женщин, в основном они протекают бессимптомно. Однако миома может вызывать такие симптомы, как меноррагия или симптомы давления, такие как учащенное мочеиспускание (особенно если она большая).

Сонографически миома представляет собой гипоэхогенные образования и может быть интрамуральной (в стенках матки), субсерозной (расположена под серозной поверхностью и деформирует серозную поверхность) или подслизистой (миома частично или полностью выступает в полость матки).

На рисунке 7.11a показана ретровертированная матка с интрамуральной миомой (а) в заднем отделе миометрия. Здесь миома интрамуральная, потому что она полностью расположена в стенках матки. Существует также субсерозная миома (b), которая деформирует переднюю серозную поверхность. Миомы видны как четко очерченные гипоэхогенные твердые образования с затенением сзади. Синие стрелки указывают на эндометрий.

Рис. 7.11

(a) Трансвагинальное изображение матки, содержащей интрамуральную миому (a) и субсерозную миому. (b) Трансабдоминальное изображение передней части матки с задней субсерозной миомой (F)

На рисунке 7.12a показан утолщенный эндометрий размером 16,8 мм. Это связано с наличием четко выраженного гипоэхогенного образования в эндометрии (синяя стрелка), которое представляет собой небольшую миому. Поскольку миома находится в полости эндометрия, она классифицируется как подслизистая миома. На рисунке 7.12b показана подслизистая миома (синяя стрелка), разрушающая эндометрий (красная стрелка).

Рис. 7.12

(a, b) Подслизистая миома

Аденомиоз

Это состояние возникает в результате эктопии ткани эндометрия в пределах миометрия. Доброкачественная инвазия миометрия может привести к гиперплазии гладкой мускулатуры. Женщины с аденомиозом могут жаловаться на меноррагию или дисменорею.

На рисунке 7.13 показана объемистая матка с толстой задней стенкой матки. Сравните толщину передней стенки (красная стрелка) с толщиной задней стенки (синяя стрелка). Здесь миометрий имеет грубую гетерогенную эхот-структуру с несколькими крошечными кистами миометрия (белые стрелки) и полосчатым акустическим затенением. Эндометрий и его соединение с миометрием часто плохо определены (большая стрелка).

Рис. 7.13

Трансвагинальное изображение матки с аденомиозом

Внутриматочные контрацептивы (ВМС)

На рисунке 7.14 показана ВМС, которая визуализируется в виде линейной эхогенной структуры в полости эндометрия (красная стрелка) с затенением кзади (синяя стрелка).

Рис. 7.14

Изображение матки, содержащей внутриматочное контрацептивное устройство

Полип эндометрия

Они проявляются локализованным разрастанием эндометрия и наблюдаются как выпячивание в полость эндометрия. Полипы также могут возникнуть в результате лечения тамоксифеном. Полипы эндометрия, как правило, доброкачественные, но могут вызывать аномальные кровотечения, такие как межменструальные кровотечения, меторрагия и бесплодие.

Полипы лучше всего видны на ранней пролиферативной фазе цикла, когда эндометрий самый тонкий и гипоэхогенный.

На рис. 7.15а полип эндометрия можно увидеть в виде небольшого круглого эхогенного образования внутри эндометрия (синяя стрелка). Применение силовой допплерографии показывает наличие небольшого питающего сосуда внутри опухоли.

Рис. 7.15

(a) Трансвагинальное ультразвуковое исследование матки, содержащей полип эндометрия (синяя стрелка). (b) Соногистерограмма с физиологическим раствором, демонстрирующая полип эндометрия

Наличие полипа (синяя стрелка) подтверждается введением физиологического раствора в полость (рис. 7.15б).

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия — это утолщение эндометрия, вызванное гиперплазией желез эндометрия.

На рис. 7.16 эндометрий необычно толстый и эхогенный (синяя стрелка) с некоторыми кистозными образованиями (красные стрелки).

Рис. 7.16

Трансвагинальное ультразвуковое изображение матки с гиперплазией эндометрия

Карцинома эндометрия

У этой женщины в постменопаузе (рис. 7.17), у которой возникло вагинальное кровотечение, эндометрий утолщен (синяя стрелка) и наблюдается инвазия серозной оболочки матки (красная стрелка).

Рис. 7.17

Трансвагинальное изображение матки в постменопаузе в поперечной плоскости при раке эндометрия

Кисты яичников

Простая киста яичника

На этом изображении (рис. 7.18) показана тонкостенная киста, заполненная безэховой жидкостью. Диаметр кисты составляет 42,7 мм, то есть > 25 мм. Эти безэховые структуры размером до 25 мм могут быть фолликулами. Виден полумесяц нормальной ткани яичника (стрелка).

Рис. 7.18

Простая киста яичника

Кисты яичников часто являются функциональными (особенно если они меньше 5 см) и обычно со временем рассасываются. Кисты классифицируются как простые, только если они содержат жидкость, которая полностью неэхогенна, и не содержат перегородок, твердых элементов или узелков (см. Советы 7.2).

Геморрагические кисты (киста желтого тела) возникают после овуляции и поэтому чаще всего наблюдаются во второй половине менструального цикла.

На рисунке 7.19 представлено изображение геморрагической кисты с типичным гетерогенным «кружевным» видом и тонкими стенками. Цветная допплерография показывает наличие периферических сосудов по окружности (“огненное кольцо”).

Рис. 7.19

Киста желтого тела

Поликистоз яичников

Роттердамский консенсус определяет поликистозный яичник как имеющий 12 или более фолликулов диаметром от 2 до 9 мм и / или объем яичников, превышающий или равный 10 куб. см [1].

На рисунке 7.20 показан яичник с множеством фолликулов (синие стрелки), которые расположены по периферии яичника. Строма эхогенна (красная стрелка), что также часто наблюдается при поликистозе яичников.

Рис. 7.20

Трансвагинальное ультразвуковое изображение поликистозного яичника

Эндометриомы

Эндометриоз возникает в результате наличия функционирующей ткани эндометрия вне матки. Это может привести к образованию кистозной структуры, известной как эндометриома.

На рисунке 7.21 показан яичник, содержащий четко очерченную кистозную массу, заполненную однородным эхогенным материалом с характерным видом “матового стекла” (красная стрелка). Эта киста имеет четко очерченные стенки, а также уровень жидкости (синяя стрелка).

Рис. 7.21

Трансвагинальное изображение яичника, содержащего эндометриому

Зрелые кистозные тератомы (дермоиды) возникают из элементов зародышевых клеток яичника. Они в основном получены из эктодермальных компонентов и поэтому часто содержат волосы, зубы и жирные сальные образования, что придает им характерный для ультразвука вид.

На рисунке 7.22 показаны некоторые особенности, обычно наблюдаемые при дермоиде. Эти опухоли обычно в основном кистозные со смешанным солидным и кистознорастворимым компонентами. Типичные признаки могут включать высокоэхогенное образование (стрелка) с ослаблением звука сзади из-за жирового компонента сального материала в кисте. Наблюдается уровень жидкости.

Рис. 7.22

Трансвагинальное изображение яичника, содержащего дермоидную кисту

Другой особенностью (не показана) являются множественные тонкие эхогенные линии, образованные волосками в жидкости в виде точечно-штрихового рисунка.

Солидные опухоли яичников

Хотя они встречаются редко, их важно идентифицировать, поскольку 65 % солидных опухолей яичников оказываются злокачественными [2].

На рисунке 7.23 показана твердая масса с неоднородной эхотекстурой. Цветная допплерография показывает наличие сосуда внутри массы. Стенки гладкие. Наблюдается ослабление звука сзади (синяя стрелка). Пациентке было проведено хирургическое удаление, и патология показала фиброму, которая является доброкачественной солидной опухолью яичника.

Рис. 7.23

Изображение яичника с фибромой (солидная опухоль яичника)

Гидросальпинкс

Гидросальпинкс возникает в результате закупорки маточных труб. Это может быть связано с эндометриозом, инфекцией или спайками. Гидросальпинкс может протекать бессимптомно, но может быть причиной бесплодия.

На рисунке 7.24a, b показана тонкостенная трубчатая структура, заполненная безэховой жидкостью. Изображен полумесяц нормального яичника (желтая стрелка). Другими признаками являются неполные перегородки (синие стрелки) и полные перегородки внутри расширенной фаллопиевой трубы. Ипсилатеральный яичник должен быть четко виден и отделен от этой структуры.

Рис. 7.24

(a, b) Гидросальпинкс

Советы 7.1 Ключевые моменты в визуализации гинекологических органов для не гинекологов

• Используйте мочевой пузырь и матку в качестве ориентира для ориентации в малом тазу (мочевой пузырь расположен спереди, а прямая кишка сзади).
• Миомы встречаются часто – их необходимо удалять только в том случае, если у пациентки наблюдаются симптомы из-за сильного кровотечения (меноррагии) или симптомы давления, такие как выпадение или недержание мочи.
• Толщина эндометрия у женщины в постменопаузе должна быть <4 мм. Следует рассмотреть вопрос о направлении к гинекологу, если толщина эндометрия > 4 мм или у женщины постменопаузальное кровотечение.
• Простые кисты <5 см – обычно функциональные и рассасываются

Все другие кисты требуют направления, если только внешний вид не указывает на геморрагическое желтое тело (рис. 7.19).

Советы 7.2 Сонографические критерии простых кист (также см. Главу 1)

• Тонкая гладкая стенка
• Безэховое содержимое
• Перегородок и узелков нет
• Заднее акустическое усиление