Ультразвуковое исследование яичников

Краткое описание

• Нормальные и несущественные результаты, 920
• Кисты яичников с типичными доброкачественными признаками, 920
  • Простые кисты, 921
  • Геморрагические кисты, 921
  • Эндометриомы, 922
  • Зрелые кистозные тератомы, 923
• Кисты яичников с типичными злокачественными признаками, 924
• Кисты яичников с неопределенными признаками, 925
• Твердые образования в яичниках, 926
• Подводные камни при оценке состояния яичников, 928
• Массы яичников при беременности, 929
• Синдромы и заболевания, связанные с новообразованиями яичников, 929
• Краткое содержание, 930

Краткое изложение ключевых моментов

• • 

Простую кисту размером менее 3 см в яичнике пациентки в пременопаузе лучше всего называть фолликулом, и это нормальная находка.

• • 

Простая киста менее 1 см в яичнике пациентки в постменопаузе считается несущественной.

• • 

Большинство образований яичников доброкачественные и имеют типичный сонографический вид, который позволяет поставить точный диагноз.

• • 

Многие простые и геморрагические кисты не требуют сонографического наблюдения у бессимптомных пациенток.

• • 

Прежде чем диагностировать простую кисту яичника, важно тщательно поискать небольшие узелки вдоль стенки.

• • 

Сплошная область с кровотоком при допплерографии является наиболее важной морфологической характеристикой образования яичников, которая вызывает опасения по поводу злокачественности.

• • 

Иногда появляющиеся неопределенные образования в яичниках можно контролировать с помощью повторной сонографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или хирургического обследования.

УЗИ органов малого таза, включая трансвагинальное сканирование, является предпочтительным методом первичной визуализации для оценки предполагаемого образования яичников или других придатков. Его высокая чувствительность и специфичность в отношении злокачественных новообразований яичников, отсутствие ионизирующего излучения, относительно низкая стоимость и широкая доступность делают его идеальным методом оценки состояния яичников. У большинства пациентов для оценки массы яичников достаточно сонографии. Для сонографической характеристики массы яичников и других придатков использовались балльные системы, и они работают достаточно хорошо. Однако было показано, что субъективная оценка работает так же хорошо или даже лучше, чем математические системы подсчета очков. Хотя точное и своевременное выявление злокачественных новообразований яичников чрезвычайно важно, большинство образований придатков являются доброкачественными и имеют типичный сонографический вид. Таким образом, важно как можно чаще распознавать эти распространенные доброкачественные образования в яичниках и не принимать их по ошибке за злокачественные новообразования яичников. Соответствующая сонографическая характеристика образований придатков может помочь предотвратить ненужную последующую визуализацию, сопровождающуюся беспокойством пациентки и ненужным хирургическим вмешательством, а также сопутствующие риски. Детальное ультразвуковое исследование может побудить к направлению к гинекологам-онкологам для лечения образований придатков, которые, вероятно, являются злокачественными. Когда образование придатков имеет один из классических доброкачественных проявлений (будет обсуждаться в этой главе), характеристика завершена, хотя в некоторых случаях может потребоваться сонографическое обследование. Если опухоль имеет характерные признаки злокачественности, визуализация для характеристики или постановки диагноза также, как правило, завершена, хотя может потребоваться дальнейшая оценка стадии. При опухолях с неопределенными результатами сонографии тактика лечения будет варьироваться в зависимости от клинических обстоятельств, но обычно варианты включают последующую сонографию, МРТ или хирургическое обследование. Для определения массы яичников была предложена стандартизированная терминология и отчетность; ни то, ни другое в настоящее время не получило широкого распространения, но оба могут быть доработаны в будущем.

У небольшого меньшинства пациентов дополнительная визуализация органов малого таза с помощью МРТ может быть полезна, когда ультразвук не позволяет уточнить происхождение образования придатков, когда сонографические признаки неопределенны или когда образование придатков визуализируется неадекватно с помощью ультразвука (например, у пациенток с ожирением или у тех, кто не может пройти трансвагинальное сканирование или отказывается от него). Хотя компьютерная томография (КТ) помогает в диагностике пациентов с известными или подозреваемыми злокачественными новообразованиями яичников, обычно она не играет существенной роли в характеристике новообразований придатков. Иногда компьютерная томография может быть полезна при подозрении на образование придатков желудочно-кишечного происхождения или для поиска первичной опухоли при подозрении на метастазы в яичниках. Позитронно-эмиссионная томография / КТ на данном этапе играет незначительную роль, если вообще играет какую-либо, в первичной оценке новообразований яичников, хотя она также может быть полезна для поиска первичной опухоли при подозрении на метастазы в яичниках.

В этой главе мы рассмотрим несколько показателей нормы, характерных для яичников, обсудим сонографические особенности доброкачественных и злокачественных образований яичников, представим подход к оценке неопределенных образований яичников и рассмотрим подводные камни при оценке состояния яичников. При необходимости в эту главу были включены выводы и рекомендации консенсусной конференции Общества радиологов по ультразвуковому исследованию яичников и других кист придатков. Некоторые аспекты заболевания яичников не будут обсуждаться или будут упомянуты лишь вкратце, поскольку они описаны в другом месте этого текста. Перекрут яичников обсуждается в главе 29 , образования придатков яичников, включая тубоовариальный абсцесс, — в главе 31 , а синдром поликистозных яичников и синдром гиперстимуляции яичников — в главе 32 .

Нормальные и несущественные результаты

Хотя нормальные показатели состояния яичников и методика ультразвукового исследования более подробно обсуждаются в главе 26 , здесь следует дополнительно упомянуть несколько наблюдений, характерных только для яичников ( рис. 30-1 ). Фолликулы яичников обычно достигают размера 2-3 см перед овуляцией. Следовательно, простые (одноочаговые, тонкостенные, безэхогенные) кисты яичников диаметром менее 3 см у женщин в пременопаузе, как правило, следует считать нормальными находками. Во избежание путаницы с патологическими результатами, лучше не использовать термин “киста” для обозначения нормальных структур яичников и лучше описывать их как фолликулы или просто сообщать о яичнике как о нормальном. Простые кисты яичников диаметром менее 1 см могут присутствовать у женщин в постменопаузе, и о них сообщалось примерно у 20% женщин через 5 и более лет после менопаузы. Следовательно, простые кисты яичников менее 1 см в максимальном диаметре у женщины в постменопаузе обычно не требуют последующего наблюдения и считаются несущественными. Желтое тело, которое обычно выглядит как толстостенное кистозное образование диаметром менее 3 см с внутренним эхо-сигналом и зубчатой стенкой, также следует признать нормальной находкой у женщин в пременопаузе. При допплерографическом исследовании стенка желтого тела может быть довольно сосудистой.

Рис. 30-1

Диаграмма, демонстрирующая нормальный яичник с фолликулами на различных стадиях развития, от ранних фолликулов в фолликулярной фазе развития до овуляции и последующего формирования желтого тела.

Эхогенные очаги являются нормальной находкой во многих яичниках ( рис. 30-2 ). Крошечные эхогенные очаги, размером от 1 до 3 мм в ширину, не имеют затенения сзади (хотя может быть виден артефакт в виде хвоста кометы) и могут быть вызваны псаммоматозными кальцификатами, связанными с кистами эпителиальных включений, отложением гемосидерина или яркими зеркальными отражениями от задних стенок крошечных фолликулов. Эти эхогенные очаги в яичниках обнаруживаются как у женщин в пременопаузе, так и у женщин в постменопаузе. Как правило, они не имеют значения и иногда могут быть полезны при идентификации яичника. Более крупные эхогенные очаги в яичниках, обычно из-за изолированных кальцинатов, также обычно являются доброкачественными находками ( рис. 30-3 ). Эхогенные очаги размером 5 мм и более, некоторые из которых могут демонстрировать заднее акустическое затенение, наблюдаемые в нормальных в остальном яичниках, были отнесены к белому телу. Сообщалось о некоторой связи между этими очагами и аденофибромами. Следует изучить структуру кальцинатов внутри яичника, поскольку у пациентки с эндосальпингиозом и серозными пограничными новообразованиями яичников сообщалось о более обширной периферической зоне кальцинатов. Более крупные грубые кальцификации яичников при отсутствии образования, как правило, доброкачественны и могут быть обнаружены сонографически. Неофициальные данные свидетельствуют о том, что пациентки с более крупными или обширными кальцификатами в яичниках, которые в остальном выглядят нормально, должны пройти дополнительное обследование или более тщательное наблюдение.

Рис. 30-2

Крошечные эхогенные очаги в яичнике. 53-летняя пациентка в постменопаузе с несколькими крошечными периферическими эхогенными очагами в каждом яичнике, некоторые с сопутствующим артефактом в виде кометного хвоста ( тонкая стрелка ), а некоторые без артефакта в дистальном отделе ( толстая стрелка ).

Рис. 30-3

Кальцификация яичников. Кальцификация диаметром 9 мм ( стрелка ) с задним акустическим затенением показана внутри яичника, который в остальном выглядит нормально. Такие кальцификации, как правило, не имеют клинического значения, но могут отслеживаться сонографически.

Кисты яичников с типичными доброкачественными признаками

Поражения яичников с классическими признаками простых кист, геморрагических кист, эндометриом или дермоидов с высокой вероятностью будут доброкачественными. Важно распознать характерные сонографические признаки, которые при осмотре позволяют с высокой степенью вероятности определить наличие этих доброкачественных образований. Надежная характеристика новообразований яичников с использованием этих сонографических признаков требует, чтобы новообразование было полностью и адекватно визуализировано с помощью ультразвука. Иногда у пациенток с неоптимальным ультразвуковым исследованием врачу-переводчику необходимо будет решить, как действовать дальше, основываясь на имеющихся результатах визуализации и степени клинической озабоченности. Сообщая о новообразованиях придатков, видимых на сонограммах органов малого таза, важно описать конкретные сонографические особенности (подробнее об этом позже), которые позволяют определить вероятный диагноз. Использование слова “сложный” в качестве описания без дополнительных пояснений проблематично, поскольку термин “всеобъемлющий” часто используется для обозначения любого кистозного образования, которое не является простой кистой. Существует множество особенностей, которые могут привести к “сложному” сонографическому изображению, включая типичный ретикулярный рисунок, предполагающий доброкачественную геморрагическую кисту, и типичный твердый узелок, вызывающий беспокойство при злокачественной карциноме яичников. Таким образом, если киста яичника диагностируется как “сложная”, также должны быть предоставлены дополнительные описания, детализирующие те признаки, которые делают ее сложной.

Простые кисты

Как и при кистах в других частях тела, кисты яичников с тонкими стенками, безэховым внутренним содержимым, усилением звука сзади и отсутствием перегородок или твердых компонентов соответствуют сонографическим критериям простых кист ( рис. 30-4 ). Фолликулярные кисты или киста желтого тела, а также серозные цистаденомы могут выглядеть как простые кисты по сонографическим критериям. Простые кисты яичников встречаются у 4-17% женщин в постменопаузе, и большинство из них рассасываются или остаются стабильными при последующем ультразвуковом исследовании. Тем не менее, женщинам в постменопаузе рекомендуется ежегодное контрольное ультразвуковое исследование при простых кистах яичников размером более 1 см (хотя некоторые практики могут повысить этот порог до 3 см). Женщинам в пременопаузе рекомендуется ежегодно проводить ультразвуковое исследование при кистах от 5 до 7 см в наибольшем диаметре. Подавляющее большинство простых кист яичников доброкачественные. Однако с увеличением размера кисты существует риск неадекватной оценки стенки кисты для выявления небольших твердых узелков или сосочковых образований, которые, если они присутствуют, повышают вероятность злокачественного новообразования. Редкое проявление злокачественности при кажущейся простой кисте яичника более вероятно при кистах большего размера, при которых небольшие узелковые образования могут быть незаметны. Следовательно, при оценке того, что кажется простой кистой, важно убедиться, что изображение кисты полностью соответствует действительности, и тщательно оценить наличие небольших узелков, прежде чем делать вывод, что это действительно простая киста. Простые кисты размером более 7 см, скорее всего, все еще доброкачественные, хотя следует рассмотреть возможность дальнейшего обследования с помощью МРТ, чтобы подтвердить, что при ультразвуковом исследовании не пропущен солидный компонент.

Рис. 30-4

Простая киста яичника. Цветное допплеровское ультразвуковое изображение простой кисты яичника демонстрирует характерные признаки безэхового содержимого, гладкую тонкую стенку, отсутствие внутренних сосудов и усиление звука сзади.

Геморрагические кисты

Нити фибрина и втягивающийся сгусток являются весьма специфическими признаками геморрагических кист яичников ( рис. 30-5 ). Нити фибрина часто описывают как кружевные, сетчатые, ажурные, паутинообразные или похожие на губку. Хотя ретракционный сгусток можно спутать со сплошным узловатым образованием, при допплерографии он не поддается обнаружению и обычно имеет зубчатые, вогнутые или прямые края. Эти признаки могут помочь отличить втягивающийся подострый сгусток от злокачественной солидной ткани, которая обычно имеет более округлую или дольковидную конфигурацию и часто имеет видимый кровоток при прицельной допплерографии. Кистозные поражения яичников без выявляемого внутреннего кровотока при допплерографии и с наличием либо фибриновой нити, либо ретрактильного сгустка на внутренних эхо-изображениях, скорее всего, представляют собой геморрагические кисты и обычно рассасываются в течение 8 недель. Такие типичные для сонографии геморрагические кисты диаметром менее 5 см у пациенток в пременопаузе с бессимптомным течением обычно не нуждаются в повторной сонографии. Однако при сонографически типичных геморрагических кистах размером более 5 см, подозрении на геморрагические кисты с нетипичными морфологическими особенностями и геморрагических кистах у женщин в перименопаузе или ранней постменопаузе (через 1-5 лет после последней менструации) следует провести повторное ультразвуковое исследование через 6-12 недель, чтобы убедиться в рассасывании или уменьшении размеров. У женщин в поздней постменопаузе (более 5 лет с момента последней менструации) не ожидается развития геморрагических кист яичников. Маловероятно, что можно заподозрить геморрагическую кисту яичника на основании ультразвуковых критериев в поздней постменопаузе, но если это произойдет, следует рассмотреть возможность новообразования и рекомендовать дальнейшее обследование с помощью МРТ или консультации хирурга.

Рис. 30-5

Геморрагические кисты яичников. A, Эта геморрагическая киста имеет “сетчатый” или сетчатый, как кружево, рисунок внутренних эхо-сигналов из-за нитей фибрина. Нити фибрина обычно проявляются в виде тонких линейных или криволинейных эхо-сигналов, которые не распространяются по всему объему кисты, но кажутся прерывистыми. Настоящие внутренние перегородки обычно проходят через кисту от стенки к стенке. B, Геморрагическая киста у другой пациентки имеет вид твердой области с вогнутыми краями ( стрелка ) из-за ретрактильного сгустка. Цветная допплерография (не показана) показала отсутствие кровотока в сгустке.

Геморрагические кисты яичников могут содержать участки, кажущиеся твердыми, из-за сгустка с вогнутыми или прямыми краями и отсутствия кровотока, который можно обнаружить при тщательном допплерографическом исследовании. Иногда встречаются проблемные случаи, когда кажущиеся твердыми участки без обнаруживаемого кровотока имеют выпуклые края и, таким образом, могут имитировать твердые муральные неопластические узлы. Иногда полезно слегка надавить на кисту трансвагинальным датчиком, поскольку при этом маневре внутрикистный сгусток может покачиваться или иметь желеобразную форму. Если диагноз остается неопределенным, последующее ультразвуковое исследование часто помогает отличить геморрагическую кисту (с интервальным рассасыванием сгустка) от новообразования яичников (с персистированием, увеличением или явным нарушением внутреннего кровотока). Иногда геморрагическая киста может имитировать солидное поражение с сонографическим отображением диффузных гетерогенных внутренних эхо-сигналов ( рис. 30-6 ), обычно встречающихся на острой или подострой стадии, до образования нитей фибрина. Отсутствие кровотока при допплерографии (с использованием настроек, оптимизированных для обнаружения малообъемного кровотока с низкой скоростью) в пределах, по-видимому, твердого компонента, усиление звука сзади и осведомленность об этом объекте у женщин в пременопаузе могут указывать на такую возможность. Решение о последующем ультразвуковом исследовании подтвердит диагноз самоограничивающейся геморрагической кисты.

Рис. 30-6

Подострая геморрагическая киста яичника, имитирующая солидную массу яичника. На двухэкранном изображении без цветной допплерографии и с цветным допплерографическим исследованием показано неоднородное, преимущественно изоэхогенное, твердое образование (между стрелками ) в левом яичнике 41-летней женщины, которая обратилась с жалобами на тазовую боль. Цветная допплерография (справа ) показывает кровоток по периферии образования, но внутри него кровотока нет. Это поражение разрешилось при последующем ультразвуковом исследовании.

Наиболее значительным потенциальным осложнением геморрагической кисты яичника является разрыв гемоперитонеума. Разрыв геморрагической кисты может быть трудно отличить от разрыва внематочной беременности, что требует корреляции с уровнем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови. Прерванная внематочная беременность обычно требует оперативного лечения, в то время как при разрыве геморрагической кисты яичника гемодинамически стабильным пациентам обычно можно проводить выжидательное лечение.

Эндометриомы

Эндометриоз возникает, когда ткань эндометрия находится вне матки. Большинство случаев зарегистрировано у женщин детородного возраста, и в 10 раз больше случаев было зарегистрировано у пациенток с пораженными родственниками первой степени. Хотя некоторые из них могут протекать бессимптомно, пациентки чаще всего жалуются на боль, которая может быть циклической, коррелирующей с их менструальным циклом или бесплодием. У некоторых пациенток с эндометриозом образуются кисты, называемые эндометриомами, которые обнаруживаются до 44% женщин с эндометриозом. Большинство эндометриом локализуются внутри яичника. Патогенез интраовариальных эндометриом может отличаться от патогенеза эндометриоза, возникающего при поверхностных перитонеальных имплантатах. Эндометриомы обычно легко обнаруживаются с помощью ультразвука. Характерны кистозные поражения с диффузным внутренним эхо-сигналом низкого уровня, иногда называемые “матовым стеклом”, причем 95% эндометриом имеют такой внешний вид ( рис. 30-7 ). Сообщалось, что мультиокулярность и эхогенные очаги в стенке увеличивают вероятность того, что поражение представляет собой эндометриому; однако ни то, ни другое не требуется для постановки диагноза. По нашему опыту, эндометриомы редко бывают многоокулярными, хотя могут быть множественные соседние эндометриомы, которые бывает трудно отличить от многоокулярности. Первоначально считалось, что отсутствие акустического потока (движение эхо-сигналов внутри кисты во время серого или допплеровского ультразвукового исследования) является предиктором эндометриомы, но последующие исследования не показали, что отсутствие акустического потока является надежным для постановки этого диагноза.

Рис. 30-7

Эндометриома. Эта эндометриома имеет классический вид кистозной массы с однородным внутренним эхо-сигналом низкого уровня, иногда называемым “матовым стеклом”. Обратите внимание на усиление звука сзади, что позволяет предположить, что это кистозное, а не солидное поражение. Цветная допплерография не показала внутреннего кровотока (не показана).

Хирургическое удаление рассматривается при симптоматических эндометриомах, при тех, которые вызывают боль и бесплодие, а также при тех, при которых подозревается злокачественность. Однако фертильность не всегда улучшается после цистэктомии, поскольку хирургическое вмешательство может уменьшить количество жизнеспособных фолликулов в яичниках. Злокачественные новообразования, обычно светлоклеточный рак и реже эндометриоидная аденокарцинома, следует подозревать при эндометриомах, в которых образуются твердые узелковые образования или которые быстро увеличиваются в размерах. МРТ может быть полезна при оценке эндометриом на предмет увеличения узловых образований и ограниченной диффузии у тех, кто подозревается в злокачественной трансформации. Бессимптомные поражения с типичным для эндометриом сонографическим видом могут ежегодно наблюдаться с помощью ультразвукового исследования.

Учитывая, что сонографический вид эндометриомы и геморрагических кист иногда накладывается друг на друга, рекомендуется повторная сонограмма, как правило, через 6-12 недель, особенно если планируется хирургическое удаление предполагаемой эндометриомы. Если поражение представляет собой геморрагическую кисту, оно рассосется или изменится при последующем исследовании. Эндометриомы у женщин в постменопаузе могут отличаться по внешнему виду от типичной однородной эхот-структуры, наблюдаемой у женщин в пременопаузе, и могут быть более неоднородными с центральными эхогенными очагами. Небольшое количество эндометриом может содержать небольшой участок, кажущийся твердым, на ультразвуковом изображении, и, следовательно, может быть трудно отличить эти эндометриомы от злокачественных образований. Предлагается допплерографическая визуализация, хотя это может не прояснить диагноз, поскольку солидная область может быть связана с очагом эндометриальной ткани с внутренним кровотоком. В таких случаях следует рассмотреть возможность дополнительного обследования с помощью МРТ.

Зрелые кистозные Тератомы

Зрелые кистозные тератомы яичников, также называемые дермоидами, составляют до 20% новообразований яичников. Эти доброкачественные опухоли из зародышевых клеток состоят по крайней мере из двух из трех слоев зародышевых клеток (эктодермы, мезодермы и энтодермы). Дермоиды, по оценкам, составляют до 20% всех опухолей яичников, обнаруживаемых у взрослых женщин, и являются двусторонними в 15-25% случаев. Большинство дермоидов протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. Однако дермоиды могут проявляться симптомами, связанными с большими размерами, что приводит к сдавливанию соседних структур. Перекрут или разрыв дермоида может вызывать сильную боль. Было описано несколько характерных сонографических проявлений, включая фокальный или диффузный гиперэхогенный компонент; области акустического затенения, также известные как признак “верхушки айсберга”; и эхогенные линии и точки, также называемые дермоидной “сеточкой» или знаком “точка-тире”. Любая комбинация этих классических сонографических характеристик позволяет с уверенностью диагностировать дермоид ( рис. 30-8 ). Гиперэхогенный компонент, называемый узелком Рокитански, обычно соответствует смеси волос и сальных желез или иногда кальцификации, иногда связанной с костью или зубом. Эхогенные линии и точки представляют волосы в жидкости. Жидкость — уровни жидкости могут наблюдаться в дермоидах, но наблюдаются нечасто. Можно с уверенностью предположить наличие дермоида, если независимая жидкость гиперэхогенна (указывает на наличие жира). Однако тератомы могут содержать независимую гипоэхогенную жидкость, и поэтому их трудно отличить от других кистозных поражений с высоким уровнем жидкости. В таких случаях важно искать другие сонографические признаки, указывающие на наличие дермоида. Плавающие эхогенные шарики в большом объеме — явление необычное, но, как сообщается, с высокой вероятностью указывает на дермоид. Кальцификации могут возникать при дермоидах, но одной кальцификации недостаточно для постановки окончательного диагноза.

Рис. 30-8

Дермоиды яичников. А, этот дермоид (стрелка) диффузно гиперэхогенный. Прилежащая гипоэхогенная паренхима яичников. B, Дермоид с гиперэхогенными линиями и точками (некоторые отмечены стрелками ), также известный как дермоидная сетка. Такой морфологический вид обычно обусловлен наличием волос внутри очага поражения. Этот дермоид также имеет гиперэхогенный периферический компонент. C, Необычный, но патогномоничный вид дермоида, содержащего несколько сферических структур, некоторые из которых не являются независимыми, предположительно представляют собой плавающие жировые шарики. Эти сферические структуры содержат жир, который позволяет им плавать.

Дермоиды могут увеличиваться в размерах, но, как правило, это происходит медленно, со средней скоростью роста 1,8 мм в год у женщин в пременопаузе. Серьезным потенциальным осложнением зрелых кистозных тератом является злокачественность, встречающаяся до 2% тератом, 80% из которых представляют собой плоскоклеточный рак. Дополнительные потенциальные осложнения включают гипертиреоз, возникающий в результате тератом, содержащих большое количество ткани щитовидной железы ; химический перитонит после спонтанного или ятрогенного разрыва дермоида ; и перекрут яичников. Перекрут был зарегистрирован у 3,5% дермоидов и чаще встречается при более крупных поражениях. Учитывая возможность злокачественной трансформации и увеличения интервала, что может увеличить риск перекрута яичников, следует рассмотреть возможность ежегодного сонографического наблюдения за дермоидами. Достоверность ультразвукового исследования в выявлении злокачественной трансформации дермоидов четко не установлена. Признаки, указывающие на злокачественную трансформацию, включают изоэхогенные ветвящиеся структуры, демонстрацию центрального кровотока в опухоли при допплерографии или признаки метастатического заболевания.

Кисты яичников с типичными злокачественными признаками

Новообразования яичников, как доброкачественные, так и злокачественные, обычно подразделяются на одну из четырех основных гистологических групп: эпителиальные, стромальные, зародышевые клетки или метастатические новообразования. Существуют также пограничные эпителиальные новообразования, которые обычно считаются злокачественными, хотя они дают лучший прогноз, чем откровенно злокачественные поражения, даже если на момент постановки диагноза отмечается распространение по брюшине. Пограничные опухоли, как правило, возникают у молодых женщин. Большинство злокачественных новообразований яичников представляют собой эпителиальные новообразования и демонстрируют сочетание кистозного и солидного компонентов. Эпителиальные новообразования включают несколько гистологических типов, включая серозные, муцинозные, эндометриоидные и светлоклеточные цистаденокарциномы. Серозная и муцинозная формы также имеют доброкачественные аналоги, а именно серозную и муцинозную цистаденомы. Недавно появились доказательства того, что некоторые эпителиальные карциномы яичников на самом деле возникают из фаллопиевой трубы. Большинство цистаденом яичников не подвергаются злокачественному перерождению в карциному, а если трансформация и происходит, то обычно в пограничное новообразование или низкодифференцированную злокачественную опухоль, и скорость трансформации чрезвычайно медленная. Недавние исследования показывают, что может быть два типа эпителиальных карцином яичников. Опухоли I типа — это низкодифференцированные новообразования, которые проявляются на ранней стадии с вялотекущим течением и, как полагают, возникают из-за предшествующих поражений в яичнике, таких как кисты с кортикальными включениями, выстланные эпителием маточных труб (возможно, включенные в кисту во время овуляции), серозные цистаденомы, пограничные новообразования или эндометриоз. Опухоли II типа — это высокоагрессивные злокачественные новообразования, которые на момент постановки диагноза находятся на продвинутой стадии и, вероятно, происходят из предшественников, возникающих в фимбрифицированном сегменте эпителия фаллопиевой трубы. Современные молекулярно-генетические исследования показывают, что инактивирующие мутации гена-супрессора опухоли TP53 приводят к появлению ”сигнатур р53″ (коротких сегментов эпителия маточных труб, сверхэкспрессирующих р53, белок-супрессор опухоли) в фимбриированной части маточных труб, которые в конечном итоге могут трансформироваться в серозный трубный интраэпителиальный рак (STICS). В настоящее время считается, что STICS являются вероятными предшественниками всех тазовых внематочных серозных карцином высокой степени злокачественности либо в фаллопиевой трубе, либо после имплантации на поверхности яичника или брюшины. Мутации TP53 были зарегистрированы более чем в 90% серозных карцином высокой степени злокачественности, а мутации BRCA1 /BRCA2 (также гены-супрессоры опухолей, которые помогают восстанавливать повреждения ДНК) были обнаружены до 50% серозных карцином высокой степени злокачественности.

Новообразования стромы полового канатика, как правило, проявляются в виде солидных образований яичников, но иногда могут иметь смешанный кистозный и солидный вид, особенно при больших размерах. Новообразования из половых клеток и метастатические новообразования различаются по сонографическому виду, некоторые из них солидные, а некоторые смешанные кистозно-солидные. Некоторые специфические новообразования яичников, такие как фибромы (наиболее распространенное новообразование стромы полового канатика), дисгерминомы (наиболее распространенное злокачественное новообразование из половых клеток) и многие метастазы, например, от рака молочной железы, обычно представляют собой твердые образования.

Наличие твердого компонента с определяемым потоком при допплерографии в кистозном образовании яичников является наиболее важным сонографическим признаком для прогнозирования злокачественного новообразования яичников. Также имеются данные о том, что чем больше твердых компонентов в кистозной массе, тем выше риск злокачественного новообразования. Небольшой компонент мягких тканей более типичен для пограничной карциномы яичников или I стадии, чем для распространенной карциномы яичников. Помимо характерной гиперэхогенной ткани, типичной для дермоидов, наличие твердых узелков (иногда называемых папиллярными выступами, разрастаниями или вегетациями) или более сливающейся твердой ткани с кровотоком, обнаруживаемых с помощью допплерографии, с высокой вероятностью указывает на злокачественность ( рис. 30-9-30-11 ). Однако твердые компоненты не являются специфическим признаком злокачественного новообразования яичников, поскольку твердые узелковые образования можно увидеть при доброкачественных цистаденомах и цистаденофибромах. Отсутствие твердого компонента делает маловероятным злокачественное новообразование яичников. Очаговое утолщение стенки кистозного образования — еще один сонографический признак, вызывающий беспокойство при злокачественном новообразовании.

Рис. 30-9

Прозрачноклеточная цистаденокарцинома яичника. A, Смешанная кистозная и солидная масса с относительно большим твердым компонентом. B, Цветная и спектральная допплерография подтверждают наличие потока в твердом компоненте образования.

РИС. 30-10

Пограничное муцинозное новообразование. Преимущественно кистозная масса яичников содержит неправильной формы твердый узелок, который демонстрирует внутреннее кровообращение при цветном допплерографическом исследовании.

Рис. 30-11

Серозная цистаденокарцинома яичника. Это преимущественно кистозное образование содержит твердую узловую область ( стрелка ) с неровными краями и кровотоком, показанным цветной допплерографией.

(Любезно предоставлено Кикой Дудиак, доктором медицинских наук, Рочестер, Миннесота)

Неправильные или толстые (обычно определяемые как > 3 мм) перегородки также свидетельствуют о злокачественности, хотя они менее прогностичны, чем твердые компоненты. Кистозное образование с тонкими перегородками и без твердого компонента или кистозное образование с твердым компонентом, не обнаруживаемое при допплерографии ( рис. 30-12 и 30-13 ), вероятно, является доброкачественным новообразованием яичников, таким как цистаденома или цистаденофиброма. Дополнительные признаки асцита (превышающие физиологические показатели, характерные для женщин в пременопаузе), перитонеальные имплантаты ( рис. 30-14 ) или признаки метастазирования — все это вызывает беспокойство, указывая на злокачественность, но не обязательно для подозрения на рак яичников.

Рис. 30-12

Муцинозная цистаденома. Это многослойное кистозное образование содержит множественные перегородки с жидкостью различной степени эхогенности в локализациях. Этот вид, хотя и не является диагностическим, типичен для муцинозной цистаденомы.

РИС. 30-13

Серозная цистаденофиброма. A, это преимущественно кистозное образование, содержащее небольшой периферический твердый узелок ( стрелка ). B, Силовая допплерография не показывает заметного кровотока в небольшом твердом узелке ( стрелка ). Цветные пиксели в безэховой жидкости кистозного образования обусловлены артефактом движения.

РИС. 30-14

Перитонеальные имплантаты. Сагиттальное трансвагинальное ультразвуковое изображение демонстрирует асцит и сливающиеся твердые перитонеальные узлы ( стрелки ) в задней тупиковой области. У этой пациентки была метастатическая серозная цистаденокарцинома яичника.

Кисты яичников с неопределенными признаками

Большинство новообразований в яичниках, обнаруживаемых с помощью сонографии, доброкачественные, и большинство из них демонстрируют один из типичных обнадеживающих сонографических паттернов, обсуждавшихся ранее. Меньшая часть новообразований в яичниках будет злокачественной и будет иметь характерные тревожные признаки. Нечасто можно встретить образование в яичниках с морфологическими особенностями, не характерными ни для доброкачественного, ни для злокачественного поражения, и, таким образом, оно не может быть окончательно диагностировано с помощью ультразвука (т.е. Неопределенное образование). В серии хирургических вмешательств такие неопределенные образования отмечались менее чем у 10% пациенток. Частота стойких неопределенных образований в клинической практике, вероятно, меньше, учитывая, что многие кистозные поражения яичников рассасываются спонтанно. Гистологический диагноз поражений яичников, которые, как правило, классифицируются как неопределенные образования по сонографическим критериям, включает пограничные новообразования, серозные и муцинозные цистаденомы / цистаденофибромы, фибромы и лейомиомы матки на ножке. Существуют редкие новообразования яичников, такие как струма яичников, опухоли желточного мешка и другие, которые не демонстрируют характерных, легко классифицируемых сонографических признаков. Иногда могут быть полезны лабораторные данные, такие как повышенный уровень альфа-фетопротеина, связанный с опухолью желточного мешка, или повышенный уровень ХГЧ, связанный с негестационной хориокарциномой яичников. Сонографические признаки, наиболее часто встречающиеся при неопределенных поражениях, включают большой размер образования, множественные перегородки и твердые узелки, которые небольшие или немногочисленны. При таких неопределенных образованиях необходимо выбрать между сонографическим обследованием, дальнейшим обследованием с помощью МРТ или хирургическим обследованием, в зависимости от степени беспокойства, основанной на визуализации и клинических результатах.

Кисты яичников, которые кажутся одноочаговыми, тонкостенными и безэхогенными, за исключением единственной тонкой перегородки или небольшого кальциноза в стенке, вероятно, доброкачественные, и их можно диагностировать аналогично простым кистам. Кисты, которые имеют признаки, указывающие на геморрагическую кисту, эндометриому или дермоид, но не совсем классические для них, могут быть обнаружены сонографически через 6-12 недель у пациенток в пременопаузе. Разрешение в течение этого периода времени при последующем ультразвуковом исследовании обычно подтверждает геморрагическую кисту, тогда как отсутствие изменений обычно исключает самоограничивающееся поражение, такое как геморрагическая киста. Пациенткам с персистирующей такой кистой может быть полезна дополнительная визуализация с помощью МРТ или хирургического обследования.

Кисты яичников с множественными тонкими (<3 мм) перегородками или кажущимися твердыми компонентами, но без определяемого кровотока при цветной допплерографии, также считаются неопределенными образованиями. Многие из них представляют собой доброкачественные новообразования, такие как серозные или муцинозные цистаденомы/цистаденофибромы (см. Рис. 30-12 ). Сгусток крови внутри геморрагической кисты иногда может имитировать твердый компонент новообразования, и, следовательно, следует рассмотреть возможность проведения последующей сонограммы у пациенток в пременопаузе с таким диагнозом, особенно когда в области, кажущейся твердой, с помощью целенаправленного допплеровского исследования не обнаруживается кровотока. В противном случае пациенткам с такими поражениями, как правило, следует пройти дополнительную визуализацию с помощью МРТ или хирургического обследования. Коллизионные опухоли (две соседние, но гистологически различные опухоли в одном и том же яичнике) могут быть проблематичны для распознавания и диагностики с помощью ультразвука, но встречаются редко. Сообщается, что дермоид и цистаденома являются наиболее частой комбинацией коллизионных опухолей яичников.

Твердые образования в яичниках

Интерпретация солидных образований яичников может быть проблематичной. Некоторые исследования, в которых сообщалось, что солидные образования яичников связаны со злокачественными новообразованиями, включали преимущественно солидные поражения, определяя “солидные” как те, в которых до 20% кистозного компонента. Воспроизводимость классификации образования с кистозным компонентом до 20% неясна, поскольку авторы использовали субъективную оценку, основанную на двумерных изображениях. Другие исследователи сообщают, что большинство твердых образований придатков являются доброкачественными, особенно если рассматривать полностью солидные поражения яичников, включая распространенные лейомиомы матки на ножке, имитирующие твердые образования яичников (в тех случаях, когда ипсилатеральный яичник не идентифицирован). Использование цветной или силовой допплерографии для демонстрации сосудистой связи с маткой может помочь предотвратить принятие лейомиомы на ножке за солидное образование в яичниках. Если это не помогает, МРТ часто бывает полезна для определения твердых придатков неясного происхождения. Пациенткам с солидными образованиями придатков, наличие лейомиомы матки на ножке, которые не могут быть подтверждены с помощью сонографии или МРТ, как правило, требуется консультация хирурга.

При обнаружении солидного образования в яичниках следует рассматривать опухоль в строме полового канатика. Фибромы или фибротекомы являются наиболее часто встречающимся типом и обычно встречаются у женщин в возрасте от 40 до 50 лет. Фибромы или фибротекомы яичников обычно проявляются в виде гипоэхогенных твердых образований, иногда гомогенных, а иногда гетерогенных ( рис. 30-15 ). Иногда они могут демонстрировать заметное затенение яичников сзади, что наводит на мысль об этом диагнозе. Другие опухоли стромы полового канатика, такие как гранулезно-клеточные опухоли и опухоли из клеток Сертоли-Лейдига, различаются по внешнему виду, некоторые из них полностью солидные, а некоторые с различными кистозными компонентами. Из всех образований яичников стромальные опухоли полового канатика чаще всего связаны с секрецией гормонов. Гранулезно-клеточные опухоли чаще всего секретируют эстроген, а опухоли из клеток Сертоли-Лейдига чаще всего секретируют андрогены. Уровни ингибина В часто повышены у пациенток с гранулезноклеточными опухолями и могут быть полезны для постановки диагноза и последующего наблюдения после операции. У пациенток с гранулезноклеточными (или другими) новообразованиями, секретирующими эстроген, могут наблюдаться сопутствующие симптомы из-за гормонального воздействия, такие как утолщение эндометрия или другие аномалии эндометрия. В нескольких опубликованных отчетах представлен более подробный обзор стромальных опухолей полового канатика.

РИС. 30-15

Фиброма яичников. A, Эта фиброма выглядит как слегка неоднородная, полностью твердая масса. B, Эта фиброма, полученная от другой пациентки, выглядит как гипоэхогенная, заметно ослабевающая твердая масса ( стрелки ). Заметное ослабление звука убедительно указывает на диагноз фибромы. В отличие от акустического затенения после кальцификации или дермоида, на переднем крае фибромы нет эхогенного фокуса или яркого отражателя.

Большинство опухолей из группы поверхностного эпителия демонстрируют кистозные компоненты с различным количеством твердой ткани. Злокачественные эпителиальные опухоли редко бывают полностью солидными. Опухоли Бреннера (также известные как переходно-клеточные опухоли) представляют собой необычные поверхностные эпителиальные опухоли, которые часто отличаются по внешнему виду от других эпителиальных опухолей; большинство из них солидные, описаны внутренние кальцификации. Подавляющее большинство опухолей Бреннера доброкачественны.

Из новообразований из половых клеток дермоиды, безусловно, являются наиболее распространенным типом и обсуждались ранее. Дермоиды редко можно ошибочно принять за солидные опухоли яичников, но большинство из них демонстрируют кистозный компонент. Злокачественные тератомы встречаются редко и обычно имеют кистозный и солидный вид. Большинство злокачественных тератом являются первичными опухолями, возникающими у молодых пациенток, обычно моложе 20 лет. Злокачественная трансформация (чаще всего в плоскоклеточный рак) зрелой кистозной тератомы встречается редко, обычно встречается у пациенток старше 45 лет, при массах более 10 см и часто ассоциируется с повышенным уровнем антигена плоскоклеточной карциномы. Неясно, какие сонографические признаки лучше всего предсказывают злокачественную трансформацию тератомы. Сообщалось об изоэхогенных разветвленных структурах внутри образования, признаках расширения прилегающих тканей и допплеровском изображении кровотока в центре как признаках, указывающих на злокачественность. При обнаружении дольчатого твердого образования в яичниках у женщины в возрасте от 20 до 30 лет ( рис. 30-16 ) следует серьезно подумать о дисгерминоме. Это наиболее распространенное злокачественное новообразование из половых клеток.

РИС. 30-16

Дисгерминома яичников. Полностью твердая масса яичника (округлые формы ) с неправильным дольчатым внешним контуром, замечена у 20-летней женщины. Сочетание внешнего вида на сонографическом снимке и возраста пациентки наводит на мысль об этом диагнозе.

Метастазы в яичники ( рис. 30-17 ) могут возникать при различных первичных злокачественных новообразованиях, но чаще всего связаны с раком молочной железы, толстой кишки или желудка. Обнаружение двусторонних солидных образований в яичниках вызывает беспокойство, хотя и не является окончательным признаком метастазирования. Часто бывает трудно отличить первичную злокачественную опухоль яичников от метастазирования в яичник. Метастазы при раке молочной железы обычно представляют собой солидные образования и обычно возникают только на поздней стадии заболевания. Некоторые авторы обнаружили, что метастазы при раке желудка также преимущественно солидные, но другие этого не наблюдали. Метастазы при колоректальной карциноме, как правило, мультисептированы и крупнее, чем метастазы из других первичных опухолей. Сообщается, что двусторонние образования в яичниках чаще всего возникают при метастазах карциномы желудка по сравнению с другими первичными опухолями.

РИС. 30-17

Метастаз в яичник. Было обнаружено, что это полностью твердое гетерогенное образование в яичниках (кронциркули ) является метастазом нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы.

При оценке солидных образований придатков необходимо учитывать несколько возможностей, особенно учитывая, что пациентка с солидными образованиями яичникового происхождения обычно нуждается в хирургическом обследовании. Многие твердые образования яичникового происхождения, особенно те, которые встречаются у женщин в возрасте от 40 до 50 лет, являются фибромами или фибротекомами. Эти доброкачественные новообразования яичников обычно лечатся хирургическим путем, частично для подтверждения диагноза. Дифференциальный диагноз при появлении твердых образований придатков может включать лейомиому матки на ножке, острую или подострую геморрагическую кисту яичника (см. Рис. 30-6 ), при которой эхогенная кровь имитирует твердую ткань (учитывая такую возможность у пациенток в пременопаузе и предполагая, что повторная сонограмма с коротким интервалом наблюдения обычно подтверждает диагноз), и хроническую эндометриому, при которой степень внутренней эхогенности имитирует твердую массу (МРТ может помочь подтвердить диагноз эндометриома в данном случае). Лейомиома матки на ножке — это поражение, которое с наибольшей вероятностью имитирует солидную массу яичника, и это различие наиболее проблематично, когда ипсилатеральный яичник не идентифицирован. В таких случаях следует использовать цветовую или силовую допплерографию для поиска мостовидных сосудов, отходящих от матки; при осмотре это может помочь подтвердить наличие лейомиомы на ножке. Если диагноз лейомиомы матки на ножке не может быть достоверно установлен с помощью ультразвука, то часто бывает полезна МРТ. При двусторонних солидных образованиях яичников следует учитывать наличие метастазов, если известно о первичной злокачественности. Остаток полностью солидных образований яичников, вероятно, представляет собой одно из различных других редких новообразований.

Подводные камни при оценке состояния яичников

Здесь описано несколько потенциальных подводных камней. Всегда следует учитывать возможность вневариального происхождения наблюдаемого образования придатков, преимущественно кистозного или солидного. Например, параовариальную кисту, которая обычно выглядит как простая одноочаговая киста, можно ошибочно принять за кисту яичника, но ее можно правильно распознать, если рассматривать отдельно от ипсилатерального яичника ( рис. 30-18 ). Киста включения в брюшину часто имеет внутренние перегородки и может имитировать новообразование яичников. Считается, что кисты с перитонеальным включением развиваются вторично по отношению к спайкам вокруг яичника, что приводит к задержке жидкости, вытекающей из яичника во время овуляции. Они часто имеют неправильную конфигурацию с острыми углами и соответствуют форме соседних структур. Яичник обычно обнаруживается по краю кисты включения ( рис. 30-19 ) или может казаться подвешенным за перегородки внутри кисты. Факторы риска развития кист с включением в брюшину включают предшествующую операцию на органах малого таза, эндометриоз, травму и воспалительные заболевания органов малого таза. Обсуждалась возможность того, что лейомиома матки на ножке имитирует солидную массу яичников.

РИС. 30-18

A, Трансабдоминальное изображение параовариальной кисты, которую можно ошибочно принять за возникшую из яичника. B, Параовариальная киста. C, нормальный яичник. При трансвагинальной визуализации (B и C ) киста видна в отличие от нормального ипсилатерального яичника.

РИС. 30-19

Киста с перитонеальным включением. Обратите внимание на яичник (Ov), подвешенный среди спаек по периферии псевдокисты.

Еще одна потенциальная ошибка связана с использованием допплерографии яичников для оценки кровотока в предполагаемых твердых тканях. Для определения истинного внутреннего кровотока важен оптимальный метод допплерографии (с использованием настроек малого объема и низкой скорости) ( рис. 30-20 ). Однако также существует вероятность ложноположительного определения кровотока с помощью допплерографии в результате движения или шума, что может привести к ошибочному диагнозу подозрения на злокачественное новообразование. Отчетливые линейные или криволинейные сосуды в ткани, показанные с помощью цветной или силовой допплерографии, обычно отражают реальный кровоток. Однако, если показаны только несколько отдельных цветных пикселей, это может представлять шум / артефакт. Поэтому, прежде чем делать вывод о наличии кровотока, важно подтвердить форму артериального или венозного сигнала с помощью спектрального доплеровского исследования.

Рис. 30-20

А, Кистозное поражение яичников с умеренно эхогенным, возможно, твердым муральным компонентом. B, На начальных изображениях с усиленной допплерографией не показано убедительного кровотока в пределах кистозного поражения яичников. C, Кровоток показан внутри твердого узелкового образования с помощью цветной допплерографии с скорректированными настройками (включая частоту следования импульсов низкого масштаба), оптимизированными для определения низкого кровотока.

Другие потенциальные подводные камни включают верхнее или боковое расположение яичника, при котором он не идентифицируется или плохо визуализируется при трансвагинальном сканировании. Хотя трансвагинальная сонография чаще всего является оптимальным подходом для визуализации новообразований в яичниках, трансабдоминальное сканирование может быть полезным, а в некоторых случаях и необходимым. Например, трансабдоминальное обследование может быть предложено, когда яичник не визуализируется, когда есть высокие клинические подозрения на образование придатков, но оно не выявляется при трансвагинальном сканировании, или когда образование в яичниках настолько велико, что его невозможно полностью оценить в небольшом поле зрения, доступном при трансвагинальном доступе.

Ткань яичника, расположенная между двумя соседними простыми кистами или фолликулами, может имитировать перегородку и, таким образом, вызывать ложные опасения по поводу новообразования. Может быть трудно отличить эту псевдосептацию от истинной внутрисистемной септации, и допплеровское изображение кровотока ненадежно для проведения такого различия. Иногда небольшой фолликул или киста могут переходить в фолликул или кисту большего размера, создавая видимость «кисты внутри кисты”, которая также может имитировать перегородку. Осведомленность об этих подводных камнях / потенциальных имитаторах и использование последующих ультразвуковых исследований с короткими интервалами могут оказаться полезными и предотвратить ошибочный диагноз новообразования яичников.

Ультразвуковая диагностика дермоидов яичников может быть сложной и проблематичной. Их можно не заметить, если они состоят преимущественно из гиперэхогенной (жировой) ткани, поскольку такой внешний вид может быть ошибочно принят за заполненный газами кишечник. Дермоиды, которые преимущественно кистозные, с небольшим периферическим гиперэхогенным компонентом, могут быть ошибочно охарактеризованы, если виден только кистозный компонент, а небольшой гиперэхогенный компонент ошибочно принимается за соседнюю кишку. В качестве альтернативы, дермоид может быть ошибочно диагностирован, если область гиперэхогенного кишечника или брыжейки ошибочно истолкована как образование придатков. Идентификация отдельного ипсилатерального яичника может помочь избежать этой ошибки. Манипуляции с датчиком также могут оказаться полезными, поскольку кишечник может изменить форму или перистальтику при внешнем сжатии. В некоторых сложных случаях для уточнения ситуации может быть полезна дополнительная визуализация с помощью МРТ или компьютерной томографии.

Массы яичников при беременности

Многие из тех же принципов, которые обсуждались ранее в отношении сонографической оценки массы яичников, применимы и во время беременности. При опухолях яичников, выявленных во время беременности, риск злокачественного новообразования невелик, и большинство пациенток поддаются консервативному лечению с помощью наблюдения и последующих сонограмм. Распознавание нескольких поражений яичников, характерных только для беременности, важно для предотвращения ошибочного диагноза.

Тека-лютеиновые кисты чаще всего ассоциируются с гестационным трофобластическим заболеванием, но также могут возникать при нормальной одноплодной или многоплодной беременности, а также при беременностях, осложненных водянкой плода. Термин гиперреактивная желтушность использовался по-разному, часто для обозначения тека-лютеиновых кист при отсутствии индукции овуляции, а иногда и при отсутствии гестационного трофобластического заболевания. Тека-лютеиновые кисты могут имитировать новообразования яичников, поскольку обычно они проявляются в виде многослойной кистозной массы или множества соседних кист ( рис. 30-21 ). Двусторонний характер этих образований и их известные клинические ассоциации обычно помогают установить диагноз.

Рис. 30-21

Тека-лютеиновые кисты. Это состояние (циркуль ), вероятно, связано с несколькими соседними кистами, но может имитировать многослойную кистозную массу. У этой пациентки было гестационное трофобластическое заболевание.

Децидуализированные эндометриомы встречаются редко, но их стоит распознать, поскольку они могут имитировать злокачественную опухоль яичников. Эти поражения часто кистозные, с небольшими твердыми компонентами, с внутренним кровотоком, обнаруживаемым при допплерографии ( рис. 30-22 ). Изменения эндометрия, которые происходят в ответ на прогестерон во время беременности (т.е. децидуализация), также могут влиять на эктопическую ткань эндометрия, приводя к росту васкуляризированных твердых участков внутри уже существующих эндометриом. К сожалению, цветная допплерография не позволяет достоверно отличить децидуализированную эндометриому от злокачественной опухоли яичников, поскольку при допплерографии может быть обнаружено течение обеих эндометриом. Осведомленность об этом объекте и рекомендации по проведению последующей сонограммы, особенно при наличии эндометриомы в анамнезе, отсутствии других признаков злокачественности, уменьшении размера образования при последующей визуализации или МРТ, показывающей, что твердая ткань имеет сигнальные характеристики, сходные с эндометрием, могут помочь поставить правильный диагноз и, возможно, исключить необходимость хирургического обследования.

Рис. 30-22

Децидуализированная эндометриома. A, Кистозное образование в яичниках у беременной пациентки содержит диффузные однородные внутренние эхо-сигналы низкого уровня с нерегулярным, кажущимся твердым периферическим компонентом. B, Цветная допплерография показывает кровоток в солидной области, что часто считается признаком злокачественности. Во время операции оказалось, что это образование представляет собой децидуализированную эндометриому.

(От Benacerraf BR, Goldstein SR, Groszmann YS: Эндометриоз. В книге Бенасеррафа Б.Р., Гольдштейна С.Р., Гросманна Ю.С. [ред.]: Гинекологическое ультразвуковое исследование: проблемный подход. Филадельфия, Elsevier, 2014, рис. E4-5.)

Лютеома беременных — редкое доброкачественное заболевание, которое имеет неспецифический сонографический вид, хотя чаще всего выглядит солидной. Это может быть связано с вирилизацией матери; таким образом, наличие гирсутизма и повышенных сывороточных андрогенов может помочь установить диагноз.

Синдромы и заболевания, связанные с новообразованиями яичников

Существует несколько необычных синдромов, связанных с новообразованиями яичников. Некоторые из них возникают на фоне аномалии развития яичников, включают синдром Мейгса и синдром остатков яичников. Синдром Мейгса относится к редкой ассоциации доброкачественного новообразования яичников (чаще всего фибромы) с асцитом, а иногда и с плевральным выпотом. Наличие асцита может вызвать повышенную обеспокоенность по поводу возможного злокачественного новообразования. Синдром остаточных изменений яичников относится к неполному удалению ткани яичника после овариэктомии в сочетании с опухолью в области таза и болью. Состояния, приводящие к развитию тазовых спаек, являются факторами риска развития этого синдрома, и этот диагноз следует рассматривать у пациентки с соответствующим клиническим анамнезом и кистозным образованием придатков.

Другие синдромы и заболевания могут подвергать пациенток повышенному риску развития новообразований яичников. Пациенты с базальноклеточным невусом (синдром Горлина) подвергаются повышенному риску развития фибром яичников, которые могут быть двусторонними и кальцифицированными. У пациентов с синдромом Пейтца-Егерса может развиться редкое новообразование, известное как опухоль полового канатика с кольцевидными канальцами (SCTAT). Сонографически SCTAT может проявляться в виде множественных небольших гиперэхогенных, возможно, кальцинированных образований. Сообщалось о связи с дермоидными образованиями яичников у пациенток с анти-N -метил- d -аспартатрецепторным энцефалитом, серьезным и потенциально смертельным неврологическим заболеванием, которое было недостаточно распознано. Осведомленность о состоянии и этой связи должна побудить к тщательному сонографическому исследованию, поскольку обнаружение и хирургическое удаление дермоида яичника улучшают результаты.

Синдром Линча и генетические мутации, такие как BRCA1 и BRCA2 , связаны с повышенным риском развития карциномы яичников, хотя в настоящее время нет убедительных доказательств, подтверждающих эффективность скрининга рака яичников даже в этих группах высокого риска. Есть надежда, что текущие исследования предоставят дополнительную информацию о полезности и воздействии скрининга рака яичников для этих пациенток. Несколько паранеопластических синдромов также связаны с новообразованиями яичников. Пациенты с дерматомиозитом подвергаются повышенному риску злокачественных новообразований, а карцинома яичников является одним из наиболее часто ассоциируемых видов рака. Для оценки этих пациенток на предмет возможных новообразований яичников используется сонография.

У женщин с клиническими признаками гиперандрогении часто проводится сонография для оценки морфологических особенностей поликистоза яичников, наиболее частой причины этого состояния со стороны яичников (обсуждается в главах 32 и 34 ). Реже гипертекоз стромы яичников или опухоли, секретирующие андрогены, могут приводить к гиперандрогении. Поражения, секретирующие андрогены, такие как опухоли из клеток Сертоли-Лейдига, следует рассматривать у пациенток с заметно повышенным уровнем андрогенов или быстрым появлением или прогрессированием симптомов вирилизации. Эти опухоли могут быть небольшими, и их трудно обнаружить любым методом визуализации. Гипертекоз стромы яичников может наблюдаться при сонографически нормальных яичниках, но его следует рассматривать у пациенток с подозрительными клиническими проявлениями и слегка увеличенными яичниками.

Краткие сведения

Распознавание нормальных сонографических признаков яичников, таких как доминантный фолликул и желтое тело, важно для того, чтобы не принять их за патологические находки. Большинство образований яичников доброкачественные, и большинство из них имеют достаточно типичные сонографические проявления, так что их можно достоверно охарактеризовать с помощью ультразвука. Редко встречающиеся злокачественные новообразования яичников также обычно можно распознать и поставить диагноз на основе типичных ультразвуковых характеристик. У небольшого числа образований яичников имеются неопределенные результаты сонографии, и, как правило, им требуется дальнейшее обследование с помощью последующей сонографии, МРТ или хирургического обследования.