Ультразвуковое исследование матки

• Краткое описание
• Визуализация, 847
  • Рекомендации, 847
  • Методы, 847
  • Анатомия, 848
• Врожденные пороки развития, 852
• Доброкачественные заболевания матки, 857
  • Аденомиоз, 857
  • Лейомиомы, 858
  • Липоматозные опухоли матки, 866
• Злокачественные состояния, 866
  • Гестационная трофобластическая болезнь, 866
  • Саркомы матки, 868
• Ятрогенные процессы, 871
  • Артериовенозные мальформации, 871
  • Внутриматочные контрацептивы, 872
  • Послеродовая и послеабортная матка, 872
• Кисты и полипы шейки матки, 878
• Выводы, 878

Краткое изложение ключевых моментов

• • 

Сонография — это метод визуализации, который является предпочтительным для оценки состояния миометрия, в то время как магнитно-резонансная томография (МРТ) используется в качестве метода решения проблем.

• • 

Многие аномалии мюллерова протока можно точно диагностировать с помощью сонографии, а трехмерная визуализация контура глазного дна является диагностической для дифференциации двурогой матки (щель дна > 1 см между двумя рогами) и перегородчатой матки.

• • 

Аденомиоз чаще всего проявляется у рожениц среднего возраста болезненностью матки, дисменореей и меноррагией и чаще всего проявляется на ультразвуковых изображениях в виде нечетко очерченной или плохо очерченной области внутри миометрия или утолщения гипоэхогенного субэндометриального ореола. Наиболее специфичными обнаружениями являются кисты миометрия и эхогенное линейное или узловатое распространение эндометрия в нижележащий миометрий.

• • 

Лейомиома — наиболее распространенное новообразование матки. Симптомы в первую очередь связаны с локализацией и размером. Хотя большинство лейомиом представляют собой резко очерченные гипоэхогенные образования, лейомиомы могут быть изоэхогенными или эхогенными по отношению к миометрию.

• • 

Сонографический и МРТ-анализ лейомиомы и аденомиоза / аденомиоматозные образования частично совпадают, и эти образования могут сосуществовать.

• • 

Липолейомиомы обычно чрезвычайно эхогенны и имеют четкие границы с ослаблением кзади.

• • 

Лейомиосаркомы может быть трудно отличить от дегенерирующих лейомиом как на УЗИ, так и на МРТ.

• • 

У пациенток с гестационной трофобластической болезнью (ГТД) чаще всего выявляется эхогенное образование эндометрия, содержащее многочисленные мелкие кисты и демонстрирующее повышенную сосудистость. Части плода могут быть видны при частичных родинках или при одновременной беременности двойней. Инвазию миометрия можно увидеть при персистирующем заболевании или хориокарциномах, но при визуализации может быть трудно отличить ее от повышенной сосудистости и “псевдоинвазии” из плацентарного ложа, артериовенозных мальформаций (АВМ) или задержанных продуктов зачатия (РПОК).

• • 

АВМ матки чаще всего травматичны по происхождению, но также могут быть врожденными или диагностироваться на фоне персистирующей GTD и RPOC.

• • 

Сонография может быть полезна при диагностике эндоцервикальных полипов. Однако сонографические признаки лейомиомы шейки матки и карциномы совпадают.

Очевидно, что сонография является методом выбора для визуализации женского таза, включая матку и придатки. В нашей клинической лаборатории большинству пациенток проводится комбинация трансабдоминального сканирования органов малого таза, а также трансвагинального обследования. Этот подход позволяет обследующему оценить истинный таз в целом с широким полем зрения при трансабдоминальной визуализации, а также оценить конкретные структуры с использованием изображений высокого разрешения, полученных при трансвагинальном сканировании. Первичного обследования с помощью ультразвука в сочетании с клинической информацией часто бывает достаточно для постановки диагноза и ведения пациентки, а также поможет оптимизировать рекомендации по дальнейшей визуализации при необходимости. Если ультразвуковое исследование не дает адекватной информации или не отвечает на клинический вопрос, может быть проведено дальнейшее обследование с помощью МРТ, компьютерной томографии (КТ), гистерографии или УЗИ с инфузией физиологического раствора (SIS). МРТ матки подробно обсуждается в главе 36 .

В этой главе мы обсуждаем ультразвуковое исследование нормальной матки, анатомические варианты, а также доброкачественные и злокачественные состояния. Обсуждение нормального и аномального состояния эндометрия у пациентки с аномальным маточным кровотечением представлено в главе 27 .

Визуализация

Инструкция

Рекомендации Американского института ультразвука в медицине (AIUM) по визуализации матки были разработаны для оказания помощи врачам в проведении сонографических исследований женского таза. Знание возможностей, но также и ограничений ультразвукового исследования помогает нам максимально повысить вероятность выявления наиболее значимых отклонений. Как и при любом клиническом исследовании, ультразвуковое исследование органов малого таза следует проводить только при наличии уважительной клинической причины. В соответствии с рекомендациями AIUM, показания для проведения сонографии органов малого таза включают, но не ограничиваются следующим:

• 1. 

Оценка тазовой боли

• 2. 

Оценка массы органов малого таза

• 3. 

Оценка эндокринных нарушений, включая поликистоз яичников

• 4. 

Оценка дисменореи (болезненных менструаций)

• 5. 

Оценка аменореи

• 6. 

Оценка аномального кровотечения

• 7. 

Оценка задержки менструации

• 8. 

Последующее наблюдение за ранее выявленной патологией

• 9. 

Оценка, мониторинг и / или лечение пациенток с бесплодием

• 10. 

Обследование при ограниченном клиническом обследовании органов малого таза

• 11. 

Оценка на наличие признаков или симптомов инфекции органов малого таза

• 12. 

Дальнейшая характеристика аномалии органов малого таза, отмеченной при другом исследовании визуализации

• 13. 

Оценка врожденных аномалий развития матки и нижних отделов половых путей

• 14. 

Оценка чрезмерного кровотечения, боли или признаков инфекции после операции на органах малого таза, родов или аборта

• 15. 

Локализация внутриматочного контрацептива

• 16. 

Скрининг на злокачественные новообразования у пациенток высокого риска

• 17. 

Оценка недержания мочи или выпадения тазовых органов

• 18. 

Рекомендации по интервенционным или хирургическим процедурам; и

• 19. 

Предоперационная и послеоперационная оценка структур малого таза

Методы

Все соответствующие анатомические структуры в малом тазу должны быть идентифицированы сначала трансабдоминальным методом, а затем должна быть проведена более детальная оценка глубоких структур малого таза с использованием трансвагинального метода. В особых ситуациях, когда трансвагинальное исследование невозможно выполнить или переносимо, трансректальное или трансперинеальное исследование может быть очень полезным.

Датчик следует выбирать таким, чтобы он работал на самой высокой клинически приемлемой частоте, которая позволит адекватно визуализировать глубокие структуры малого таза. Для трансабдоминального исследования используется датчик с частотой 3,5 МГц или выше. Чаще всего используются датчики с изогнутой линейной матрицей, а также секторные датчики меньшего размера. Для трансабдоминального исследования мочевой пузырь должен быть достаточно растянут, чтобы вытеснить кишечник из истинного малого таза и обеспечить акустическое окно для визуализации матки и придатков ( рис. 28-1 ).

Рис. 28-1

Трансабдоминальные ультразвуковые изображения нормальной матки в серой шкале. A, Сагиттальная плоскость визуализации. Обратите внимание на углубление ниже нижнего сегмента матки, указывающее уровень внутреннего зева (длинные стрелки ), исчерченный внешний вид влагалища (короткие стрелки ), линейный однородно эхогенный эндометрий (e) и окружающий гипоэхогенный субэндометриальный ореол (стрелки). Обратите внимание на акустическое окно, создаваемое растянутым мочевым пузырем (B). B, Поперечная плоскость изображения. Обратите внимание на мочевой пузырь (B), правый и левый яичники ( стрелки ) и матку (U).

Для трансвагинального обследования необходимо опорожнить мочевой пузырь и уложить пациентку в удобное положение, но с наклоном таза либо с использованием стремян, либо с помощью подкладки под пациентку, чтобы приподнять бедра. Пациентка или сонографист, в зависимости от предпочтений пациентки, могут ввести вагинальный датчик с мониторингом в режиме реального времени. Для трансвагинального обследования AIUM рекомендует использовать частоту зондирования 5 МГц или выше ( рис. 28-2 ). Если обследование проводит сонолог-мужчина, то в качестве сопровождающей должна присутствовать женщина. Однако в некоторых клинических ситуациях сопровождение полезно и рекомендуется даже для сонолога-женщины.

Рис. 28-2

Трансвагинальные ультразвуковые изображения нормальной матки в серой шкале. A, Сагиттальная плоскость визуализации. Обратите внимание на тонкую ярко эхогенную линию ( длинная стрелка ), представляющую собой скопление слизи между эхогенным передним и задним слоями эндометрия и нижележащим гипоэхогенным субэндометриальным ореолом ( короткие стрелки ). Слабо визуализируются безэховые дугообразные трубчатые сосуды, отделяющие внешний слой миометрия от промежуточного (кривая стрелка ). Б, мочевой пузырь. B, Поперечная плоскость изображения. Гипоэхогенный субэндометриальный ореол (стрелки ) можно увидеть вокруг эхогенного эндометрия. Обратите внимание на значительно улучшенное разрешение и визуализацию нормальной анатомии зоны на этих высокочастотных трансвагинальных изображениях по сравнению с низкочастотными трансабдоминальными изображениями ( рис. 28-1 ). Однако трансабдоминальные снимки имеют большее поле зрения, обеспечивая лучший обзор структур малого таза.

Влагалище, матка и мочевой пузырь используются в качестве контрольных точек для идентификации оставшихся нормальных и аномальных структур малого таза. Размер, форма и ориентация матки должны оцениваться и документироваться как в сагиттальной (по длинной оси), так и в поперечной (по осевой или короткой оси) плоскостях. Эндометрий, миометрий и шейка матки должны быть тщательно обследованы, а их внешний вид задокументирован. Длина матки измеряется по продольной оси от дна до наружной наружной поверхности шейки матки, а переднезадний размер измеряется на том же изображении перпендикулярно продольной оси. Ширина измеряется либо в трансаксиальной, либо в коронарной плоскости визуализации. При оценке объема тела матки следует исключить цервикальный компонент. Образования в миометрии и аномалии контуров следует регистрировать в двух разных плоскостях и фиксировать их расположение. Оценка состояния эндометрия выполняется преимущественно в сагиттальной (или иногда корональной) плоскости. Следует учитывать различия нормального внешнего вида эндометрия на разных фазах менструального цикла и при приеме гормональных добавок ( рис. 28-3 ), которые были подробно описаны в предыдущих главах. Допплерографическое исследование матки и эндометрия может быть полезным. 3D-визуализация становится все более доступной и также может предоставить ценную дополнительную информацию, в частности, предоставляя коронарное изображение контура дна матки у женщин с подозрением на врожденные пороки развития матки и для локализации лейомиом.

Рис. 28-3

А, Диаграмма, изображающая нормальное развитие эндометрия во время менструальной, пролиферативной и секреторной фаз. В фазе менструации эндометрий выглядит как тонкая, неровная поверхность раздела. Центральная эхогенность, вероятно, обусловлена отслоением ткани и крови. В фазе пролиферации эндометрий относительно гипоэхогенный, что, вероятно, отражает прямое и упорядоченное расположение железистых элементов. Центральная тонкая эхогенная линия, вероятно, является зеркальным отражением от поверхности эндометрия. В секреторной фазе эндометрий достигает максимальной толщины и эхогенности. Этот внешний вид обусловлен увеличенными и извилистыми железами, которые содержат выделения. B, трансвагинальное сагиттальное изображение матки после менструации, демонстрирующее нормальный тонкий однородно эхогенный эндометрий с ранней пролиферацией (штангенциркули ). C, Трансвагинальное сагиттальное изображение периовуляторного эндометрия. Виден трехслойный эндометрий, придающий эндометрию вид бороздчатого слоя: суженный просвет эндометрия виден по очень тонкой центральной эхогенной линии ( тонкая стрелка ). Видны окружающий гипоэхогенный слой, представляющий отечный функциональный эндометрий ( толстая стрелка ) и внешний гиперэхогенный слой, представляющий базальный эндометрий (стрелки ). D, Трансвагинальное сагиттальное изображение секреторного эндометрия. На секреторной стадии менструального цикла эндометрий (кронциркули ) становится более толстым и однородным по эхогенности.

(A от Fleischer AC, Kalemeris GC, Entman S.S.: Сонографическое изображение эндометрия во время нормальных циклов. Ultrasound Med Biol 12: 271, 1986, Pergamon Journals Ltd. Перепечатано с разрешения Elsevier Science. Авторские права 1986 года принадлежат Всемирной федерации ультразвука в медицине и биологии.)

SIS, или, как его часто называют, соногистерография, представляет собой инновационный метод, используемый для оценки различных процессов в эндометрии и миометрии, которые затрагивают эндометриальный канал. Наиболее распространенные показания к SIS включают, но не ограничиваются, оценкой следующих:

• 1. 

Аномальное маточное кровотечение

• 2. 

Полость матки, особенно в отношении лейомиом, полипов и синехий матки

• 3. 

Аномалии, выявленные при трансвагинальной сонографии, включая очаговые или диффузные эндометриальные или внутриполостные аномалии

• 4. 

Врожденные аномалии матки

• 5. 

Бесплодие

• 6. 

Повторная потеря беременности

SIS противопоказан женщинам, которые могут быть беременны или иметь активную инфекцию. Поскольку нормальный секреторный эндометрий может быть толстым и имитировать заболевание эндометрия, обследование следует назначать женщинам в пременопаузе во время фолликулярной фазы менструального цикла, после прекращения менструаций, но до овуляции, не позднее 10-го дня менструального цикла. Активное вагинальное кровотечение, как правило, не является противопоказанием, но может затруднить визуализацию или даже недиагностику.

В нашем учреждении мы проводим предварительную трансабдоминальную и трансвагинальную сонограмму перед SIS. После того, как пациентке объяснена процедура, перед катетеризацией канала шейки матки очищается наружный зев с использованием асептической техники. Затем в эндометриальный канал вводится соногистерографический катетер (промываемый физиологическим раствором для удаления любых пузырьков воздуха). После попадания в эндометриальный канал баллон надувают (предпочтительно физиологическим раствором, а не воздухом, чтобы избежать затенения), чтобы катетер не смещался. Однако некоторые клиницисты предпочитают использовать катетер без баллона. Зеркало удаляется, и трансвагинальный зонд снова вводится рядом с катетером. Под контролем ультразвука баллон осторожно отводится, чтобы закрыть внутренний зев. Стерильный физиологический раствор следует вводить под сонографию в режиме реального времени. Количество вводимого физиологического раствора варьируется, часто от 5 до 30 мл. Нормальная анатомия и аномалии должны быть задокументированы в двух отдельных плоскостях визуализации с использованием высокочастотного трансвагинального зонда, а эндометрий должен быть полностью оценен от одного рогового слоя до другого ( рис. 28-4 ). Дополнительные методы, такие как цветная допплерография и 3D-визуализация, могут быть полезны при оценке как нормальных, так и аномальных результатов.

Рис. 28-4

Соногистерограмма с физиологическим раствором. А, Трансвагинальное сагиттальное изображение шейки матки, демонстрирующее баллонный катетер (стрелка ), расположенный в нижнем эндоцервикальном канале. Безэховая жидкость находится в верхнем эндоцервикальном канале и нижней полости эндометрия (e). B, Трансвагинальное сагиттальное изображение после инфузии физиологического раствора. Нормальный тонкий эхогенный эндометрий хорошо виден по окружности. Полость эндометрия заполнена безэховой жидкостью. Обратите внимание на несколько небольших круглых безэховых структур линейной конфигурации в задней стенке миометрия. Это дугообразные сосуды, которые можно заполнить с помощью цветной допплерографии. C, Трехмерная реконструкция коронарной артерии после инфузии физиологического раствора, демонстрирующая нормальный, тонкий, эхогенный эндометрий без каких-либо внутриполостных аномалий. D, Для сравнения, трехмерная реконструкция коронарной артерии после инфузии физиологического раствора выявила 100% внутриполостную лейомиому ( стрелки ), отделенную от тонкого, правильного по эхогенности эндометрия.

Анатомия

Матка представляет собой полый орган, в котором миометрий прочно прикреплен к тонкому внутреннему слою эндометрия. Снаружи матка находится между двумя слоями широкой связки. Анатомически матка находится между мочевым пузырем спереди и ректосигмоидной ободочной кишкой сзади. Матка разделена на две основные части: тело и шейку матки. Самая верхняя часть матки называется глазным дном, а область, где фаллопиевы трубы входят в матку, называется роговой оболочкой. Перед фаллопиевыми трубами расположены круглые связки, по одной с каждой стороны, которые проходят кпереди, проходят через паховые каналы и прикрепляются к фасции больших половых губ. Матка имеет двойное артериальное кровоснабжение. Большая часть кровоснабжения поступает из маточных артерий, которые отходят от внутренних подвздошных артерий, и второстепенным источником кровоснабжения являются артерии яичников.

Матка чаще всего загнута вперед ( рис. 28-5 ), но она также может быть загнута назад ( рис. 28-6 ) или загнута назад ( рис. 28-7 ). Описания сгибания относятся к отношению тела матки к шейке матки на уровне внутреннего зева (обычно угол составляет около 270 градусов), тогда как вариант относится к отношению шейки матки к влагалищу. Шейка матки зафиксирована по средней линии. Однако тело матки может быть подвижным, и положение и ориентация матки могут меняться при различной степени расширения мочевого пузыря и прямой кишки. Ретроверсия и ретрофлексия нередки при негравидарном состоянии. В таких случаях дно матки располагается в крестцовой впадине. Во время беременности матка увеличивается и физиологически подвергается сокращению к 14-16 неделе беременности. Затем дно матки поднимается в ложный таз. Если этого не происходит, матка оказывается “запертой” в крестцовой впадине, часто называемой “заключенной в тюрьму”. В случаях ущемления матки шейка матки оттягивается вверх либо к лобковому сочленению, либо над ним, что приводит к деформации мочевого пузыря и уретры по мере прогрессирования беременности. Расположенное КЗАДИ глазное дно может оказывать давление на прямую кишку. Обычно у пациенток на 13-17 неделе беременности появляются симптомы обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. Подозрение должны вызывать неоднократные обращения в отделение неотложной помощи по поводу обструкции выходного отверстия мочевого пузыря в анамнезе.

Рис. 28-5

А, Иллюстрация, демонстрирующая прогнутую вперед нормальную матку. Шейка матки направлена немного назад по отношению к влагалищу, а дно прогнуто кпереди по отношению к шейке матки. B, Срединная сагиттальная сонограмма, демонстрирующая антеверсию шейки матки (Cx) к влагалищу (V). Растянутый мочевой пузырь слегка смещает дно (F) кзади. Стандартные измерения размеров матки производятся от дна до шейки матки (штангенциркули 1) и от передней до задней стенки матки (штангенциркули 2) при сагиттальном трансабдоминальном осмотре.

(Ответ Джеймса А. Купера, доктора медицины, Сан-Диего, Калифорния)

Рис. 28-6

А, Иллюстрация, демонстрирующая ретрофлексию матки. Шейка матки находится в обычном положении по отношению к влагалищу. Однако дно матки изгибается кзади на уровне внутреннего зева по отношению к шейке матки. B, Трансвагинальная сонограмма в сагиттальном направлении по средней линии, демонстрирующая ретрофлексию матки. Дно матки (F) расположено кзади и ретрофлексировано по отношению к шейке матки (Cx). Обратите внимание на изменение угла между эхогенным эндоцервикальным каналом и тонким эхогенным эндометрием (вследствие сгибания).

(Ответ Джеймса А. Купера, доктора медицины, Сан-Диего, Калифорния)

Рис. 28-7

А, Иллюстрация, демонстрирующая ретровертированную матку; шейка матки слегка наклонена КЗАДИ по отношению к влагалищу, а глазное дно слегка изогнуто КЗАДИ по отношению к шейке матки, что также указывает на ретрофлексию. B, Срединная сагиттальная трансвагинальная сонограмма, демонстрирующая смещение дна матки кзади (F) и задний угол наклона шейки матки (Cx).

(Ответ Джеймса А. Купера, доктора медицины, Сан-Диего, Калифорния)

Совокупность трех результатов сонографии позволяет диагностировать заключенную в клетку матку:

• 1. 

Беременность протекает глубоко в полости матки.

• 2. 

Мочевой пузырь матери расположен скорее спереди, чем ниже тела матки, и отмечается выраженное вздутие мочевого пузыря.

• 3. 

Между мочевым пузырем и беременностью видна структура мягких тканей (шейка матки). Этот внешний вид может быть неверно истолкован как пустая матка, связанная с внематочной или абдоминальной беременностью.

Неспособность распознать ущемленную матку может привести к нарушению маточного кровообращения, что приведет к самопроизвольному аборту или даже разрыву матки. При раннем выявлении обычно возможна ручная репозиция матки ( рис. 28-8 ).

Рис. 28-8

А, Иллюстрация, демонстрирующая заключенную в клетку матку. Если ретрофлексированная матка не сокращается и беременность прогрессирует, глазное дно будет заключено глубоко в таз в пределах крестцовой впадины. Шейка матки оттягивается кпереди и выше, а мочевой пузырь смещается выше. B, Трансабдоминальное сагиттальное изображение заключенной матки у пациентки с 14-недельной беременностью. Пациентка не смогла опорожнить мочевой пузырь. Дно матки (F) заблокировано в крестцовой впадине. Шейка матки (стрелки ) изображена кпереди и выше и может быть ошибочно истолкована как пустая матка, что наводит на мысль о внематочной или трансабдоминальной беременности. Bl, мочевой пузырь. C, Сагиттальный снимок той же пациентки, демонстрирующий степень вытягивания мочевого пузыря (Bl) вперед. Обратите внимание на ненормальное положение шейки матки (штангенциркули ). D, после ручного сокращения обратите внимание на нормальное физиологическое соотношение матки и шейки матки (штангенциркули ). Плацента (Пл) расположена спереди, хотя при ущемлении матки она располагалась кзади.

(Ответ Джеймса А. Купера, доктора медицины, Сан-Диего, Калифорния)

Форма и размер матки меняются на протяжении всей жизни, на что в основном влияет гормональный статус. Средний размер препубертатной матки составляет 2,8 см в длину и 0,8 см в максимальном переднезаднем размере, при этом шейка матки составляет две трети от общей длины и способствует появлению грушевидной формы ( рис. 28-9 ). Важно помнить, что непосредственно после родов матка новорожденного может быть немного больше из-за воздействия остаточных материнских гормонов. По той же причине хорошо виден эхогенный эндометрий и в полости эндометрия может присутствовать небольшое количество жидкости.

Рис. 28-9

Трансабдоминальный сагиттальный обзор нормальной препубертатной матки. Шейка матки (Cx) значительно более заметна, чем тело или дно (F) матки. Бл, мочевой пузырь.

С рождения до 4-летнего возраста матка уменьшается в размерах. Примерно в 8-летнем возрасте матка начинает расти преимущественно на глазном дне. Матка продолжает расти в течение нескольких лет после наступления менархе, пока не достигнет средних размеров матки репродуктивного возраста, которые составляют примерно 7 см в длину и 4 см в ширину. Паритет увеличивает размер матки, при этом многородящая матка имеет размеры примерно 8,5 на 5,5 см.

После менопаузы матка уменьшается в размерах. Уменьшение размеров связано с количеством лет, прошедших с момента менопаузы, хотя считается, что наиболее быстрое уменьшение размеров происходит в течение первого десятилетия после менопаузы. Сообщалось, что длина нормальной матки в постменопаузе составляет от 3,5 до 6,5 см, а переднезадний размер — от 1,2 до 1,8 см.

Нормальный миометрий состоит из трех слоев. Самый внутренний слой, непосредственно прилегающий к эндометрию, является самым тонким и гистологически относительно компактным. Этот слой также является одновременно гиповаскулярным и гипоэхогенным по сравнению с эхогенным эндометрием и окружающим средним слоем миометрия. Этот слой часто называют субэндометриальным ореолом, и его не всегда можно визуализировать сонографически. Иногда во внутреннем миометрии на границе раздела эндометрия и миометрия видны небольшие чрезвычайно эхогенные очаги, обычно размером менее нескольких миллиметров и без затенения сзади. Считается, что эти очаги представляют собой дистрофические кальцификации, вызванные предыдущим внутриматочным вмешательством, и не имеют клинического значения. Средний или промежуточный слой находится между субэндометриальным ореолом и дугообразными сосудами. Это самый толстый слой миометрия, в норме он однороден и занимает промежуточное положение по эхогенности. Внешний слой расположен периферически к дугообразным сосудам или над ними. У большинства пациенток этот слой относительно тонкий и немного менее эхогенный по сравнению с промежуточным слоем. Шейка матки измеряется от внутреннего зева, определяемого по сужению или “перетяжке” матки на стыке нижнего сегмента матки с шейкой матки, до устьев наружного зева, которые, как видно, выступают в просвет влагалища. Центральный эндоцервикальный канал эхогенен и продолжается эндометрием. Окружающая фиброзная строма шейки матки довольно гипоэхогенна и продолжается субэндометриальным ореолом, если таковой имеется. Внешний мышечный слой шейки матки непрерывен с промежуточным слоем миометрия и схож по эхогенности с ним ( рис. 28-10 ).

Рис. 28-10

Нормальная зональная анатомия шейки матки при ультразвуковом исследовании. Обратите внимание на центральный линейный эхогенный эндоцервикальный канал ( длинная белая стрелка ), нижележащую гипоэхогенную фиброзную строму шейки матки ( наконечники стрелок ), наружный мышечный слой промежуточной эхогенности (звездочка ), наружный зев (короткая белая стрелка ) между губами шейки матки и внутренний зев (черная стрелка ) на уровне сужения между телом матки и шейкой матки.

Дугообразные сосуды отделяют внешний слой от промежуточного слоя миометрия. Дугообразные вены больше дугообразных артерий и потенциально могут сжиматься при чрезмерном надавливании зондом или вручную. Дугообразные сосуды (особенно вены) могут быть заметными и имитировать кистозные изменения. Это потенциальное неправильное толкование можно легко прояснить с помощью цветной допплерографии ( рис. 28-11 ). Дугообразные артерии разветвляются на лучевые артерии, которые проникают через промежуточный слой и достигают уровня внутреннего слоя. Дугообразные артерии могут кальцинироваться у женщин в постменопаузе, и этот процесс можно увидеть раньше у пациенток с сахарным диабетом. Это изменение считается частью нормального процесса старения ( рис. 28-12 ).

Рис. 28-11

Трансвагинальные сагиттальные (A ) и поперечные (B ) сонограммы матки, демонстрирующие выраженные безэховые округлые области ( стрелки ) между наружной третью и внутренней частями миометрия. Это дугообразные сосуды, которые могут имитировать кистозные изменения. C, Эти кистозные пространства подтверждаются как дугообразные сосуды с помощью цветной допплерографии.

Рис. 28-12

Трансвагинальный сагиттальный снимок маленькой ретровертированной и ретрофлексированной матки у женщины в постменопаузе, демонстрирующий кальциноз дугообразной артерии ( стрелки ). Штангенциркули показывают эндометрий.

Врожденные пороки развития

Частота врожденных аномалий мюллерова протока оценивается примерно в 0,5% в общей популяции. Однако чаще они диагностируются при обследовании на предмет бесплодия, частых выкидышей или нарушений менструального цикла. Эмбриологически два парных мюллеровых протока в конечном итоге развиваются в фаллопиевы трубы, матку, шейку матки и верхние две трети-четыре пятых влагалища. Нижняя часть от пятой до трети влагалища и яичники имеют отдельное эмбриологическое происхождение. Пороки развития матки возникают по трем различным причинам: недостаточное развитие мюллеровых протоков, недостаточное сращение мюллеровых протоков или недостаточное рассасывание срединной перегородки ( рис. 28-13 ). Существует тесная связь аномалий верхних мочевыводящих путей с врожденными пороками развития матки. Сообщалось, что эти аномалии наиболее распространены у пациенток с гипоплазией или агенезией, встречаясь у 30-40% пациенток. Наиболее распространенными являются пилатеральная агенезия почек и внематочная почка малого таза.

Рис. 28-13

Наиболее распространенные аномалии развития матки. DES, diethylstilbestrol.

(Иллюстрация Джеймса А. Купера, доктора медицины, Сан-Диего, Калифорния)

Ранняя недостаточность развития мюллеровых протоков может привести к агенезии или гипоплазии проксимальных двух третей влагалища, шейки матки и матки, что является частью синдрома Майера-Рокитански-Кюстера-Хаузера (MRKH). Этот синдром представляет собой крайнюю форму аномалии мюллерова протока с полной агенезией проксимального отдела влагалища и аномальной шейкой матки, и у пациенток обычно наблюдается раннее половое созревание с первичной аменореей. Яичники в норме, но фаллопиевы трубы могут быть закрыты, а матка часто имеет аномальные формы. Аплазия влагалища может варьироваться от полного отсутствия до слепого мешочка. Сопутствующие аномалии почек встречаются часто, в частности отсутствие или эктопия почки. Поскольку синдром MRKH может иметь подтипы, а также пересекаться с другими редкими синдромами гипоплазии / аплазии мюллеровых протоков, важно описать результаты, а не пытаться подогнать их под строгую категорию. МРТ, как правило, является наиболее полезным методом визуализации для диагностики этого заболевания, учитывая сложный спектр результатов. Наиболее важным является общение с клинической командой относительно значимости результатов и предоперационного планирования.

Задержка развития мюллеровых протоков также может быть причиной агенезии или гипоплазии матки. Эта аномалия может проявляться в виде вагинальной, цервикальной, фундальной, трубной или комбинированной агенезии или гипоплазии.

Полная или частичная агенезия одностороннего мюллерова протока приводит к развитию однорогой матки с единственной фаллопиевой трубой ( рис. 28-13 ). На однорогую матку приходится примерно 20% всех аномалий мюллерова протока. В некоторых случаях можно увидеть рудиментарный рог на противоположной стороне. Этот рудиментарный рог может сообщаться, а может и не сообщаться с полостью эндометрия на нормальной стороне. Если отсутствует сообщение между полостями эндометрия рудиментарного и нормального рогов, может возникнуть ретроградная менструация, приводящая к развитию эндометриоза. Внематочная беременность также редко может возникать в рудиментарном роге. Такая внематочная беременность может привести к массивному кровотечению, поскольку они могут увеличиваться до относительно больших размеров перед разрывом. Поэтому, если задокументирован рудиментарный рог, обычно рекомендуется хирургическая резекция. Сообщалось о самой низкой выживаемости плода с однорогой маткой среди всех аномалий мюллерова протока. Сообщалось, что самопроизвольные аборты происходят в 34% случаев, преждевременные роды — в 20%, а внутриутробная гибель — в 10%. По оценкам, коэффициент живорождения составляет всего 50%. Однорогая матка, по-видимому, является наиболее сложной аномалией мюллерова протока для точной диагностики с помощью сонографии, поскольку ее можно спутать и ошибочно принять за маленькую матку. Иногда может помочь поиск контралатерального рудиментарного рога, который может быть заполнен кровью. Рудиментарный рог может иметь растянутый и дистрофичный вид, и его не следует принимать за образование придатков. МРТ считается методом выбора при разрешении этих сложных ситуаций. Недавно сообщалось, что 3D-ультразвук полезен в диагностике, позволяя визуализировать в плоскости коронарного изображения единственную асимметричную полость эндометрия, отклоненную в боковом направлении, с рудиментарным рогом или без него. Сообщается, что в сорока процентах случаев наблюдаются аномалии почек, обычно ипсилатеральные к рудиментарному рогу, чаще всего агенезия почек или тазовых почек.

Полная неудача слияния мюллеровых протоков приводит к развитию двух отдельных маток, каждая со своей шейкой матки, называемых дидельфизом матки ( рис. 28-13 ). Это относительно редкая аномалия, на долю которой приходится менее 5% всех аномалий мюллерова протока. Полости эндометрия в каждом полутрубе матки не сообщаются. Продольная или косая перегородка влагалища встречается часто, но не всегда. Косая перегородка может быть непроходимой, и у таких пациенток могут наблюдаться гематокольцо, дисменорея, образование в области малого таза, выделения из влагалища или боли в области малого таза. Вагинальная перегородка также может приводить к диспареунии и даже, в редких случаях, к дистоции влагалища во время вагинальных родов. При отсутствии непроходимости у большинства пациенток протекает бессимптомно, и разрыв матки является случайной находкой. Пациентки с дидельфизией матки обычно успешно вынашивают беременность до срока, а бесплодие встречается редко. На ультразвуковых изображениях можно идентифицировать два широко разделенных рога дна с глубокой расщелиной дна, две полости матки и две отдельные шейки матки. Однако перегородку влагалища лучше оценить при физикальном осмотре и с помощью МРТ или компьютерной томографии ( рис. 28-14 ), хотя иногда может быть полезно 3D-ультразвуковое исследование. Часто присутствует односторонняя агенезия почек, особенно при непроходимости матки didelphys.

Рис. 28-14

А, Коронарный трансвагинальный снимок матки didelphys с полностью разделенными правой и левой полостями и глубокой промежуточной расщелиной между двумя рогами. B, Аксиальная компьютерная томография той же пациентки, демонстрирующая дидельфиз матки с широко растопыренными рогами матки.

Редким синдромом, который можно наблюдать при дидельфите матки, является обструктивная гемивагиния и ипсилатеральная аномалия почек (OHVIRA); некоторые случаи не соответствуют классическому определению. Отсутствие почки в предполагаемом анатомическом расположении должно спровоцировать поиск внематочной или, возможно, диспластической / атрофической почки. При обнаружении обструктивного гемивагинизма это также должно послужить толчком к поиску возможного внематочного введения мочеточника. Синдром обструктивного гемивагинизма и ипсилатеральной агенезии почек следует переопределить как аномалии ипсилатеральной почки: от симптоматической атрофической и диспластической почки с эктопией мочеточника до обструктивного гемивагинизма.

Частичное сращение двух мюллеровых протоков с неполным сращением дна приводит к формированию двурогой матки и единой шейки матки ( рис. 28-13 ). По оценкам, на двурогую матку приходится примерно 10% всех аномалий мюллерова протока. Контур дна двурогой матки вогнутый, а два рога расходятся. Критериями МРТ, основанными на этом внешнем виде, являются межроговое расстояние более 4 см и глазная щель глубиной 1 см или более между рогами. У пациенток с двурогой маткой сообщается о небольшом количестве акушерских проблем, и большинство случаев выявляются случайно. Однако сообщалось о возросшей частоте недостаточности шейки матки. Сообщалось также, что уменьшение размеров полости матки связано с неблагоприятным исходом для плода. Сонографически в двурогой матке полости эндометрия широко разделены, и очевидно глубокое углубление по контуру дна. Визуализация контура дна матки требует получения изображения в корональной плоскости, что часто проще всего при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании органов малого таза, если матка загнута вперед или антефлексирована, или при 3D трансвагинальной визуализации. Для постановки окончательного диагноза часто рекомендуется МРТ. Двурогую матку следует отличать от маточного дидельфиса, и для подтверждения диагноза двурогой матки необходимо задокументировать единственную шейку матки ( рис. 28-15 ). Однако, если присутствуют два эндоцервикальных канала, например, в двурогой двустворчатой матке, идентификация вагинальной перегородки может быть единственным способом отличить двурогую двустворчатую матку от матки didelphys. К сожалению, сообщалось, что у одной четвертой случаев двурогой матки также имеется перегородка влагалища, что делает их неотличимыми от didelphys. МРТ — оптимальный метод визуализации для оценки состояния перегородок влагалища. Часто в таких сложных случаях с накладывающимися внешними проявлениями лучше всего описать то, что видно на МРТ, а не пытаться классифицировать.

Рис. 28-15

Трехмерное изображение короны, демонстрирующее двурогую матку в форме сердца. Хорошо видно углубление дна (стрелка ), а также широко расходящиеся рожки ( звездочки ) с единой шейкой матки и эндоцервикальным каналом ( наконечник стрелки ).

(Любезно предоставлено доктором Берил Р. Бенасерраф, Бостон, Массачусетс.)

Неспособность рассасывания перегородки после полного слияния мюллеровых протоков приводит к формированию перегородчатой матки ( рис. 28-13 ), которая является наиболее распространенным типом аномалии мюллеровых протоков, составляющим около 55%. Контур дна между двумя полостями эндометрия выпуклый, плоский или с углублением менее 1 см. Перегородка может быть частичной (если произошло частичное рассасывание) или полной, распространяясь на внутренний зев шейки матки, а иногда через шейку матки на внешний зев. Перегородка может содержать фиброзную ткань или ткань миометрия. Полости эндометрия обычно симметричны. У многих женщин с перегородчатой маткой наблюдаются повторные выкидыши, обычно в первом триместре, при этом частота выкидышей составляет 65%, а преждевременных родов — почти 20%. Подтверждение этого типа аномалии клинически важно, поскольку сообщается, что метропластика улучшает выживаемость плода. Метропластика может быть выполнена гистероскопически у женщин с перегородчатой маткой, тогда как хирургическое вмешательство / резекция у пациентки с двурогой маткой должна выполняться трансабдоминально, хотя хирургическая коррекция требуется реже. При сонографии гладкий контур дна (выпуклый, плоский или с углублением <1 см) является диагностическим, но требует получения изображения дна в плоскости коронки, что может быть затруднено при трансвагинальной визуализации и более легко достигается с помощью 3D-визуализации или иногда с помощью трансабдоминальной визуализации, если матка загнута вперед. Между двумя полостями эндометрия меньше расхождений, которые обычно разделены очень тонкой перегородкой ( рис. 28-16 ). Перегородка может доходить до наружного зева или даже верхней части влагалища. Если перегородка не доходит до внутреннего зева шейки матки, это следует рассматривать как частичную перегородку матки. Из-за превосходных возможностей многоплоскостной визуализации МРТ обычно считается наиболее точным методом визуализации для отличия перегородчатой матки от двурогой, поскольку получение истинного изображения короны через дно матки обычно возможно при МРТ. Основным диагностическим критерием является глубина углубления дна между двумя рогами матки, а не строение перегородки. Оценка сопутствующих аномалий почек и наличия перегородки влагалища также легко выполняется с помощью МРТ. Однако достижения в использовании 3D-ультразвука позволили визуализировать контур глазного дна у многих пациенток, и 3D-сонография заменяет МРТ в некоторых центрах, по крайней мере, для начальной оценки врожденных аномалий матки.

Рис. 28-16

Коронарное трехмерное изображение перегородчатой матки. Обратите внимание на две отдельные, но близкие полости эндометрия, тонкую гипоэхогенную перегородку, простирающуюся до уровня внутреннего зева, и ровный выпуклый контур дна без углубления между двумя рогами.

(Любезно предоставлено доктором Берил Р. Бенасерраф, Бостон, Массачусетс.)

Дугообразная конфигурация матки — это нормальный вариант, при котором утолщенная фундальная часть миометрия слегка вдается в эндометриальный канал, создавая полость эндометрия в форме сердца ( рис. 28-17 ). Этот вариант возникает, когда наблюдается почти полное рассасывание маточно-влагалищной перегородки. Внешний контур матки нормальный, либо выпуклый, либо плоский. Имеется единственная полость матки, и, как таковая, это мало влияет на исход беременности, хотя сообщалось о высокой распространенности (12%) дугообразной формы матки у женщин, у которых были повторные выкидыши во втором триместре.

Рис. 28-17

Коронарное трехмерное изображение дугообразной матки с небольшим углублением миометрия в фундальную часть эндометрия ( большая стрелка ). Наружный серозный контур матки гладкий и выпуклый наружу ( маленькие стрелки ).

Сообщалось, что диэтилстильбестерол, применявшийся с 1940 по 1970 год для предотвращения выкидыша, вызывает аномалии развития матки у плода женского пола, в частности, приводит к образованию полости эндометрия Т-образной формы и гипоплазии матки. Пациентки с этой аномалией подвергаются повышенному риску самопроизвольных абортов, преждевременных родов и внематочной беременности. При ультразвуковом исследовании выявляется небольшая матка с неправильной Т-образной формой входа в полость эндометрия. 3D-сонография с мультипланарными возможностями может помочь в оценке внутренних и внешних контуров в этих случаях. Трансвагинальная сонография остается основным методом визуализации, хотя МРТ используется как метод решения проблем в более сложных случаях.

В заключение, визуализация контура дна имеет первостепенное значение для поиска расщелины размером больше или меньше 1 см при дифференцировании аномалий сращения (дидельфических и двурогих) от аномалий рассасывания (перегородчатых и дугообразных). 3D-визуализация может быть очень эффективной, но если она не дает результатов, для окончательного диагноза может быть полезна МРТ.

Доброкачественные заболевания матки

Аденомиоз

Аденомиоз, хотя его часто упускают из виду, является распространенным заболеванием, о котором сообщают до 70% гистерэктомированных образцов. Аденомиоз характеризуется миграцией желез эндометрия и стромы из базального слоя в миометрий. Это часто происходит в сочетании с реактивной гиперплазией окружающей гладкой мускулатуры миометрия, которая пересекается с эктопической тканью эндометрия. Эктопические железы эндометрия, как правило, обнаруживаются по крайней мере на 2-3 мм ниже эндометриально-миометриального соединения. Две широко принятые теории причины аденомиоза заключаются в том, что он либо является результатом дефекта или отсутствия базальной мембраны на стыке эндометрия и миометрия, либо что он связан с миграцией эндометрия по лимфатическим или сосудистым каналам. Возможные факторы риска включают травму матки, такую как роды или инструментование матки, хронический эндометрит и гиперэстрогению.

Аденомиоз наиболее распространен среди женщин среднего возраста, у которых были дети, и гораздо реже наблюдается у пациенток в нерожавшем возрасте или в постменопаузе. Хотя у многих пациенток полностью отсутствует симптоматика, общие симптомы включают болезненность матки, дисменорею, меноррагию и увеличение матки. Эти симптомы неспецифичны и очень похожи на симптомы, наблюдаемые у пациенток с лейомиомами матки, синдромом гиперемии тазовых органов, эндометриозом, полипами эндометрия и карциномой эндометрия. Учитывая заметные различия в прогнозе и терапии у этих пациентов, точный диагноз чрезвычайно важен. Симптомы могут быть крайне изнуряющими, а ошибочный диагноз может затянуть время до назначения соответствующей помощи. Терапевтические схемы, такие как ингибиторы гонадотропин-рилизинг-гормона, оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, пероральные контрацептивы и аблация эндометрия, доступны, но не всегда полностью эффективны. Новым методом лечения аденомиоза является эмболизация маточных артерий (ЭМА), но опубликованные результаты этого лечения противоречивы, и использование ЭМА для лечения пациенток с симптоматическим аденомиозом остается спорным. Единственным окончательным методом лечения на данный момент остается гистерэктомия.

Как сонография, так и МРТ играют важную роль в диагностике и ведении женщин с аденомиозом. Визуализация также используется для оценки реакции на лечение и прогрессирования заболевания. Для оптимальной диагностики следует проводить трансвагинальную сонографию с использованием высокочастотных преобразователей в диапазоне от 5 до 10 МГц. Заявленные чувствительность и специфичность трансвагинальной сонографии для выявления аденомиоза варьируются от 53% до 89% и от 67% до 98% соответственно, а общая точность, как сообщается, составляет от 68% до 86%. Сообщается, что чувствительность МРТ колеблется от 78% до 88%, а специфичность — от 67% до 93%. Хотя сообщается, что МРТ и сонография обладают одинаковой точностью в диагностике этого состояния, сонография чаще всего является первым визуализирующим исследованием, полученным у пациенток с симптомами, описанными ранее. Однако считается, что МРТ обладает большей специфичностью и точностью, особенно у женщин с сопутствующими заболеваниями, и также важно признать, что лейомиомы и аденомиоз часто сосуществуют (> 60%), что затрудняет точную и специфическую диагностику причины симптомов.

Особенности визуализации аденомиоза обусловлены наличием эктопических желез эндометрия в миометрии, а также окружающей стромальной реакцией плотно упакованных гладкомышечных клеток. Этот процесс часто приводит к шаровидному увеличению матки без отдельных образований или деформации контура. Хотя очаговые аденомиомы могут развиваться, они редки и вряд ли вызывают аномалию контура, как это часто бывает при лейомиомах. Ранее описанная сонографическая зональная анатомия матки изменяется у пациенток с аденомиозом. Субэндометриальный ореол становится более толстым и неправильной формы, диффузно или очагово. Плохая четкость соединения эндометрия с миометрием и псевдорастяжение эндометриального эхо-комплекса вызваны гетеротопией ткани эндометрия, простирающейся от базального слоя. Нижележащий миометрий может стать неоднородным с участками повышенной или пониженной эхогенности. В пораженной области могут быть отмечены крошечные точечные эхогенные очаги. Гипоэхогенные бороздки могут распространяться по всей пораженной паренхиме и распространяться кзади, что, как полагают, является затенением краев из-за обширной гипертрофии гладкой мускулатуры. Хотя это затенение очень похоже на затенение, вызванное лейомиомами, участки аденомиоза не имеют четких границ и эффекта массы и более неправильные и менее округлые, в отличие от лейомиом, которые обычно круглые и с резкими границами. Небольшие безэховые кисты, которые при патологическом исследовании соответствуют расширенным железам эндометрия, часто наблюдаются в субэндометриальном миометрии, особенно во время секреторной стадии менструального цикла. Гиперэхогенные очаги, линейные или узловые, могут распространяться непосредственно из эндометрия в миометрий и, как полагают, представляют собой очаги эктопической ткани эндометрия ( рис. 28-18 ). Цветная допплерография также может быть полезна для дифференциации аденомиоза от лейомиомы. Области аденомиоза часто демонстрируют диффузную гиперваскуляризацию по всему поражению, тогда как при цветном допплерографическом исследовании лейомиом чаще всего наблюдается периферический, а не внутренний кровоток.

Рис. 28-18

Аденомиоз: спектр проявлений. A, Увеличенная матка с типичными признаками аденомиоза. Множественные яркие эхогенные очаги видны по всему миометрию ( маленькие стрелки ) в дополнение к многочисленным субэндометриальным безэхогенным кистам миометрия ( большие стрелки ). B, Сагиттальная сонограмма матки, демонстрирующая многочисленные тонкие гипоэхогенные, “венецианские шторы“ или ”гребенчатые» бороздки в заднем миометрии. Хотя подобный рисунок исчерченности можно увидеть и при лейомиомах, отсутствие очагового образования, увеличенная толщина задней стенки матки по сравнению с передней стенкой и наличие нескольких небольших субэндометриальных кист миометрия делают это более характерным для аденомиоза. B1, Сагиттальное трансвагинальное сонографическое изображение, демонстрирующее неоднородность миометрия и двух соседних небольших кист миометрия ( стрелка ) с повышенной сквозной передачей. Считается, что такие кисты миометрия являются очень специфическим признаком аденомиоза. e, эндометрий. B2, Сагиттальное трансвагинальное сонографическое изображение, демонстрирующее неоднородность миометрия, который также относительно гипоэхогенный. Обратите внимание на несколько эхогенных линейных полос, идущих от эндометрия в миометрий ( стрелки ) и один узловой эхогенный участок ( наконечник стрелки ) в субэндометриальной ткани. Аналогичный рисунок ткани эндометрия, переходящий в миометрий, можно увидеть на магнитно-резонансной томографии (МРТ) и считается еще одним относительно специфичным признаком аденомиоза. С, Трансвагинальная сонограмма у пациентки с очаговой гипоэхогенной аденомиомой ( стрелки ). При визуализации в масштабе серого бывает очень трудно отличить очаговую аденомиому от интрамуральной лейомиомы. D, Цветное допплеровское изображение той же пациентки на С, демонстрирующее повышенную сосудистость внутри аденомиомы. Такое увеличение сосудистости было бы нетипичным для лейомиомы. E, Еще одна пациентка с аденомиомой. В этом случае аденомиома гиперэхогенная ( стрелка ), вдающаяся, но отделенная от эндометрия. F, Трансвагинальное цветное допплеровское изображение пациентки с аденосаркомой, возникшей на фоне аденомиоза с саркоматозным разрастанием. Обратите внимание на интенсивную периферическую сосудистость (стрелки ), окружающую образование, которое, как считается, представляет собой аденомиому, возникающую на фоне диффузного аденомиоза. Справа видно большое кистозное и твердое образование ( звездочка ), которое, как предполагалось, имеет яичниковое происхождение. МРТ-изображение, взвешенное по G, оси T2, лучше демонстрирует степень аденомиоза (диффузный миометрий с низкой интенсивностью сигнала), а также более очаговую аденомиому (белые стрелки ) с многочисленными небольшими гиперинтенсивными очагами. Отмечается небольшая едва заметная область прорыва серозной оболочки ( черная стрелка ), которая представляет собой “изгнание” аденосаркомы, изображенной в виде большой гетерогенной массы с высоким сигналом T2W, отмеченной спереди ( звездочка ). H, Сагиттальное постконтрастное изображение T1W демонстрирует опухоль, распространяющуюся от стенки матки через серозную поверхность в переднюю часть таза ( стрелки ). Окончательное патологическое изображение продемонстрировало стромальную саркому эндометрия с гетерогенной дифференцировкой, стадия FIGO III (Международная федерация гинекологии и акушерства).

Очаговый аденомиоз, или аденомиома, имеет более атипичный внешний вид (см. Рис. 28-18 ) и визуализируется как очаговое образование с плохо очерченными краями, в отличие от лейомиом, которые имеют четкие края. Иногда очаговая аденомиома имеет преимущественно кистозный вид, и иногда на МРТ можно обнаружить, что она заполнена продуктами крови. Важно различать аденомиомы и лейомиомы. При хирургическом вмешательстве лейомиомы часто можно легко отделить от прилегающего миометрия, в то время как аденомиомы нелегко отделить от окружающего миометрия из-за гипертрофии окружающих гладких мышц. Таким образом, аденомиоз или аденомиомы не могут быть удалены очагово для лечения.

Сообщалось, что чувствительность сонографии составляет от 80% до 87%, а специфичность — от 94% до 98% при дифференциации аденомиоза и лейомиомы. Наиболее специфичными результатами ультразвукового исследования являются небольшие безэховые кисты миометрия (лучше всего видны во второй половине менструального цикла) и эхогенные линейные бороздки или узелки, распространяющиеся из эндометрия в нижележащий миометрий. Сокращения миометрия могут вызывать неоднородность миометрия и видимое утолщение субэндометриального ореола на ультразвуковых изображениях и зоны соединения на МРТ, имитируя тем самым аденомиоз. Когда возникают трудности с сонографической диагностикой, МРТ может быть полезна для постановки более точного диагноза. Однако фокальные аденомиомы может быть трудно отличить от лейомиом при обоих способах визуализации. В частности, в редких случаях, когда аденомиома выступает в полость эндометрия, она будет выглядеть идентично внутриполостному полипу, подслизистой ножке или внутриполостной лейомиоме. Некоторые авторы рассматривают полипоидные аденомиомы отдельно от аденомиоза.

Сообщается, что аномалии эндометрия, такие как гиперплазия и карцинома, чаще встречаются у пациенток с аденомиозом. В редких случаях сообщалось о возникновении аденокарциномы в очаге аденомиоза. Аденокарциному было бы очень трудно отличить при любом способе визуализации от типичного аденомиоза без злокачественных новообразований (см. Рис. 28-18 ). Более распространенным сценарием является карцинома эндометрия, распространяющаяся на очаги аденомиоза. В случаях, когда аденомиоз сосуществует с раком эндометрия, очень трудно определить, проникает ли рак в уже существующие участки аденомиоза или существуют участки истинной инвазии миометрия. Это различие имеет решающее значение, поскольку инвазия миометрия является важным прогностическим показателем. Однако это не всегда может быть достигнуто при визуализации, и даже может быть очень трудно определить при гистопатологическом исследовании ( Таблица 28-1 ).

ТАБЛИЦА 28-1

Особенности аденомиоза

Диффузно-шаровидная матка с гладким внешним контуром матки Асимметричная шаровидность Кистозные образования в миометрии / эхогенные очаги Псевдо-утолщение эндометрия Диффузное повышение внутренней сосудистости Тени с поперечными краями / затенение “жалюзи” без дискретной массы Очаговая плохо очерченная масса Признаки, которые помогают дифференцировать лейомиомы от Ровный внешний контур матки Минимальное массовое воздействие на серозную оболочку / эндометрий в зависимости от размера поражения Отсутствие кальцификации Плохо очерченные границы Центральные и периферические сосуды

Лейомиомы

Лейомиомы (миомы или миоматозные образования) представляют собой доброкачественные новообразования гладкой мускулатуры с различным количеством фиброзной ткани и являются наиболее распространенным новообразованием матки, о котором сообщают у 20-30% женщин старше 30 лет. Лейомиомы чаще встречаются у афроамериканских женщин. Другие факторы риска включают ожирение, ранний возраст начала менструации и диету, богатую красным мясом. Может быть генетическая предрасположенность. Эти опухоли обычно множественные, вызывающие увеличение матки с дольчатым серозным контуром, в отличие от аденомиоза, который приводит к глобулярному, но гладко очерченному увеличению матки.

Лейомиомы чаще всего проявляются пальпируемой массой в области таза, увеличением матки, тазовой болью, анемией и дисфункциональным маточным кровотечением. Симптомы в значительной степени зависят от локализации и размера. Подавляющее большинство лейомиом имеют интрамуральную, подслизистую (включая внутриполостную) или субсерозную локализацию. Субсерозные лейомиомы могут быть экзофитными или ножкообразными ( рис. 28-19 ). Интрамуральные лейомиомы встречаются наиболее часто, но с наименьшей вероятностью будут иметь симптомы. В редких случаях экзофитная лейомиома проецируется в широкую связку (внутрисвязочная). В этих случаях лейомиома может клинически и рентгенологически имитировать образование в яичнике ( рис. 28-20 ). Лейомиома также может возникнуть в шейке матки (см. Позже). Необычной формой лейомиомы является паразитарная лейомиома, субсерозная миома на ножке, которая при тесном контакте с прилегающей структурой может паразитировать на кровоснабжении и даже отделяться от матки. Данная классификация лейомиом актуальна, поскольку симптомы и лечение различаются в зависимости от их локализации и подтипа. Однако, когда лейомиомы большие, их может быть трудно классифицировать в соответствии с этой схемой ( рис. 28-21 ).

Рис. 28-19

Распространенные локализации лейомиом.

(Иллюстрация Джеймса А. Купера, доктора медицины, Сан-Диего, Калифорния)

Рис. 28-20

Поперечная УЗИ брюшной полости. Видно твердое образование в левом придатке (звездочка и циркуль ). Хотя местоположение наводит на мысль о новообразовании в яичниках, на самом деле это была миома широкой связки. УЗИ, матка.

Рис. 28-21

Классификация крупных лейомиом. A и B, Когда лейомиомы большие, они могут казаться интрамуральными, а также либо подслизистыми, либо субсерозными по расположению. У этих двух пациенток лейомиомы ( суппорты ), по-видимому, имеют эпицентр в миометрии, следовательно, они расположены преимущественно интрамурально. Однако оба они выходят за пределы серозного контура матки, придавая матке дольковидную конфигурацию. Таким образом, оба они, по-видимому, имеют подсерозный компонент. Эти большие образования несколько неоднородны по эхоструктуре. Обратите внимание на тонкий периферический гипоэхогенный ободок, частично охватывающий лейомиому в области А, вероятно, представляющий собой сжатие лимфатических узлов или сосудов. На участке поражения В видны несколько линейных участков затенения, вероятно, из-за плотного фиброзного или коллагенового материала внутри лейомиомы.

Рост лейомиом зависит от уровня эстрогена. Быстрый рост во время беременности отмечается примерно у 50% пациенток ( рис. 28-22 ). При быстром росте лейомиомы могут перерастягивать кровоснабжение, что приводит к дегенерации или инфаркту. Лейомиомы связаны с повышенным риском прерывания беременности на ранних сроках, особенно у женщин с многоплодной беременностью. Лейомиомы, расположенные в шейке матки и нижнем сегменте матки, могут препятствовать вагинальным родам, и их следует контролировать во время беременности. И наоборот, лейомиомы могут резко уменьшаться в размерах и даже образовывать инфаркт после родов по мере снижения уровня эстрогена. По мере снижения уровня эстрогена у пожилых женщин лейомиомы обычно регрессируют и, следовательно, редко проявляют симптомы у пациенток в постменопаузе.

Рис. 28-22

А, Продольная сонограмма беременной пациентки на сроке беременности 18 недель. Видна лейомиома переднего нижнего сегмента матки ( стрелки ). Оно не закупоривает шейку матки (обозначено штангенциркулем ). Бл, мочевой пузырь. B, Хорошо очерченные гетерогенные лейомиомы ( стрелки ) в передней стенке матки у другой беременной пациентки.

Лейомиомы легко распознаются на УЗИ, хотя вид сонографического исследования различен. В прошлом диагноз лейомиомы часто ставился по ультразвуковым изображениям, если матка была неоднородно увеличена, особенно если контур был дольчатый. Однако в современной практике ультразвукового исследования большинство лейомиом легко идентифицируется как очаговые, резко очерченные образования миометрия, а диффузно неоднородное увеличение матки с большей вероятностью указывает на аденомиоз. Лейомиомы могут быть гипоэхогенными, изоэхогенными или эхогенными по отношению к миометрию, хотя большинство из них гипоэхогенные. Окружающий миометрий может сдавливаться и образовывать псевдокапсулу, которую можно легко идентифицировать на ультразвуковых изображениях, а также на МРТ ( рис. 28-23 ). Иногда сжатие лимфатических узлов и сосудов может создавать тонкий гипоэхогенный ободок вокруг интрамуральных лейомиом ( рис. 28-21А ). Хотя небольшие лейомиомы обычно однородны, лейомиомы размером более 3 см в диаметре часто неоднородны ( рис. 28-24 ). По мере увеличения размеров лейомиомы имеют тенденцию перерастягивать кровоснабжение, что приводит к дегенерации: гиалиновой, миксоидной, кистозной или геморрагической ( рис. 28-25 ). Дегенерирующие лейомиомы имеют более атипичный вид при сонографии и МРТ ( рис. 28-26 ). Дегенерация может привести к отеку с кистозными пространствами, эхогенным участкам геморрагии и дистрофической кальцификации. Дистрофическая кальцификация встречается преимущественно у пациенток в постменопаузе. Кальцификации могут быть криволинейными, периферическими или в виде сгустков и демонстрировать плотное затенение сзади. Многие лейомиомы демонстрируют области ослабления звука, даже если они не содержат явных кальцинатов. Затемнение сзади может быть плотным или полосатым (гребенчатым). Считается, что это ослабление вызвано переходной зоной между прилегающими тканями с различными акустическими свойствами, такими как фиброзная ткань и гладкая мускулатура, а также рефракцией от краев завитков и пучков гладкой мускулатуры. Это характерное затенение очень помогает дифференцировать экзофитную лейомиому от придатков или новообразований яичников. Однако гипертрофия гладкой мускулатуры, связанная с аденомиозом, также может вызывать поперечно-полосатый рисунок затенения сзади и аналогичный внешний вид ( рис. 28-27 ). Рефракция краев на границе лейомиомы с нормальным окружающим миометрием является обычным явлением и может помочь идентифицировать лейомиому, которая является изоэхогенной по отношению к нормальному миометрию. Периферический кровоток обычно наблюдается на цветных или силовых допплерографических изображениях; гораздо реже выявляется внутренняя сосудистость при доброкачественной лейомиоме с помощью цветной допплерографии.

Рис. 28-23

Миома большой матки (штангенциркули ). Окружающий сжатый миометрий (стрелки ) образовал псевдокапсулу.

Рис. 28-24

Лейомиомы матки имеют различный внешний вид. А, Сагиттальная трансвагинальная сонограмма, демонстрирующая небольшую, круглую, хорошо очерченную гипоэхогенную интрамуральную лейомиому ( стрелки ), отделенную от эндометрия ( штангенциркули ) у пациентки с ретрофлексией матки. B, Продольная трансабдоминальная сонограмма у пациентки с множественными лейомиомами матки. Нормальный морфологический вид матки заметно искажен. Миометрий неоднороден, и эндометрий идентифицировать не удалось. Передняя субсерозная лейомиома ( стрелка ), искажающая серозный контур, выступает в мочевой пузырь. C, Трансвагинальная сонограмма лейомиомы, демонстрирующая периферическую эхогенную кальцификацию тонкого ободка. D, Трехмерная реконструкция коронарной артерии после инфузии физиологического раствора демонстрирует гетерогенную, но преимущественно эхогенную подслизистую лейомиому ( стрелки ) с почти 50% внутриполостного компонента. E, Трансвагинальный сагиттальный вид матки, демонстрирующий гиперваскулярную ножку (стрелки ), возникающую из задней стенки матки и проходящую через эндометриальный канал в эндоцервикальный канал (правая сторона изображения). F, Гиперваскулярная ножка ( стрелка ) соединяется с четко очерченным округлым гипоэхогенным образованием ( стрелка ) с затенением сзади, которое расширяет эндоцервикальный канал, что соответствует выпадению лейомиомы. Без цветной допплерографии сосудистой ножки эти результаты могут имитировать лейомиому шейки матки. G, Трансвагинальный поперечный снимок гипоэхогенной, слегка затеняющей дольки ножкообразной лейомиомы (F) в правом придатке. Матка (U) расположена медиальнее лейомиомы. Трубчатые безэховые структуры ( стрелка ) между лейомиомой и маткой представляют собой сосуды в соединительной ножке. Признак мостовидной сосудистой ножки часто лучше виден при магнитно-резонансной томографии (МРТ) и, как сообщается, присутствует более чем в 70% лейомиом с ножкой. H, МРТ-изображение лейомиомы на правой ножке, взвешенное по оси T2 (T2W), демонстрирующее черные (T2 темные) волнистые пустоты сосудов внутри ножки (стрелка ). УЗИ, матка. I, Корональное изображение T2W с насыщением жировой ткани на МРТ, демонстрирующее лейомиому правой ноги на ножке (F), смещенную медиально матку (U) и полости темного потока T2 (стрелка ) в сосудистой ножке.

Рис. 28-25

Выраженная кистозная дегенерация с большим компонентом безэховой жидкости ( звездочка ) большой интрамуральной лейомиомы.

Рис. 28-26

Магнитно-резонансное изображение, взвешенное в сагиттальной Т2-области (T2W), демонстрирующее различные, но общие проявления лейомиом: небольшая подслизистая лейомиома, поражающая эндометриальный канал с типичным низким сигналом T2W (маленькие стрелки ), большая передняя интрамуральная лейомиома (большие стрелки ) с внутренним отеком и дегенерацией (белые участки ) и лейомиома переднего нижнего сегмента матки (звездочка ) с чрезвычайно низким сигналом T2W, соответствующим внутреннему препараты крови/гемосидерин от “красной дегенерации”.

Рис. 28-27

Большая относительно эхогенная лейомиома, демонстрирующая небольшие безэхогенные округлые участки кистозных изменений спереди, а также затемнение “венецианскими шторами”. Обе эти характеристики очень похожи на результаты ультразвукового исследования аденомиоза.

Подслизистые лейомиомы могут сопровождаться меноррагией, менометроррагией и даже анемией, требуя окончательного лечения с резекцией. Подслизистые лейомиомы могут иметь различную степень внутриполостного распространения. Как размер, так и степень, в которой лейомиома выступает в полость эндометрия, будут определять вероятность успешной гистероскопической резекции. Лейомиомы с внутриполостным расширением на 50% и более легче удаляются с помощью гистероскопии. До недавнего времени соногистерография считалась лучшим методом определения степени внутриполостного распространения лейомиомы ( рис. 28-28 ). Совсем недавно 3D-сонография также оказалась полезной ( рис. 28-29 ).

Рис. 28-28

Соногистерография с инфузией физиологического раствора (SIS) у двух пациенток с подслизистыми, преимущественно внутриполостными лейомиомами. А, Вид в сагиттальной плоскости на соногистерограмме, демонстрирующей миому, изоэхогенную по отношению к миометрию, выступающую в полость матки, которая расширена безэхогенной жидкостью. Более 50% подслизистых лейомиом являются внутриполостными. Обратите внимание на вышележащий тонкий эхогенный слой эндометрия, который помогает дифференцировать подслизистую лейомиому от полипа эндометрия широкого распространения. Эта лейомиома была удалена гистероскопически. Б, Соногистерограмма другой пациентки с подслизистой лейомиомой (штангенциркулем ), выступающей в полость матки. Обратите внимание на параллельные гипоэхогенные регулярные полосы, отходящие от передней поверхности лейомиомы кзади, так называемое затенение “венецианскими шторами”. На этом изображении также виден раздутый баллон, заполненный безэховой жидкостью ( стрелка ).

Рис. 28-29

Трехмерное изображение подслизистой внутриполостной лейомиомы ( звездочка ), вдающейся в эхогенный эндометрий.

(Любезно предоставлено доктором Берил Р. Бенасерраф, Бостон, Массачусетс.)

Трансвагинальная визуализация может быть ограничена, если лейомиомы большие или расположены на ножке. В этой ситуации трансабдоминальная визуализация может улучшить визуализацию. МРТ является ценным методом оценки больших или атипичных лейомиом, поскольку особенно полезны мультипланарные возможности и большее поле зрения.

Липоматозные опухоли матки

Липоматозные опухоли матки являются редкими доброкачественными новообразованиями и легко распознаются на ультразвуковых изображениях. Гистологический спектр включает чистые липомы, липолейомиомы, фибролипомы и миолипомы ( рис. 28-30 ). Липолейомиома характеризуется гистологически наличием зрелых липоцитов, а также гладкомышечных клеток и фиброзной ткани. Сонографически эти поражения характеризуются высокой эхогенностью и расположены в пределах миометрия. Однако иногда клеточные лейомиомы могут быть чрезвычайно эхогенными. Края обычно острые, но могут быть дольчатыми. Из-за содержания жира может наблюдаться затухание кзади. Обычно не будет заметного цветного допплеровского потока. Липоматозные поражения обычно протекают бессимптомно и не требуют хирургического вмешательства. Поскольку смешанные поражения могут иметь более неоднородный вид и менее характерный вид на ультразвуковых изображениях, МРТ может быть использована для подтверждения наличия макроскопического жира внутри очага поражения и, следовательно, подтверждения того, что они доброкачественные.

Рис. 28-30

Спектр липолейомиом. А, Сонограмма, демонстрирующая четко очерченное 1,5-сантиметровое очаговое гиперэхогенное образование в передней части миометрия ( стрелки ), которое было липолейомиомой. B, Трансабдоминальная сонограмма, демонстрирующая липолейомиому размером 5 см. Это образование менее эхогенное и более гетерогенное, чем липолейомиома А, но оно также демонстрирует некоторое линейное затенение сзади. С, Трансвагинальная сонограмма чрезвычайно гиперэхогенного образования диаметром 7 см ( звездочка ), возникающего из нижнего сегмента матки КЗАДИ с заметным уменьшением в задней части из-за содержания жира. Это образование также было липолейомиомой.

Злокачественные состояния

Гестационная трофобластическая болезнь

GTD — это спектр редких заболеваний, характеризующихся наличием аномальной трофобластической пролиферации, которая включает генетически аномальные зачатия с опухолевым потенциалом (например, полные водянкообразные родинки [CHMs] и частичные водянкообразные родинки [PHMs], а также гестационные трофопластические новообразования [GTNs] или персистирующую трофобластическую неоплазию [PTN]), включая инвазивные родинки и хориокарциномы ( рис. 28-31A ). Факторы риска развития ГТД включают крайний возраст матери (моложе 20 и старше 35 лет, особенно старше 50 лет), а также предшествующую молярную беременность в анамнезе. Кроме того, ГТД гораздо чаще встречается у женщин азиатского происхождения. Наличие высокочувствительного биомаркера, бета-хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), а также доступность эффективных схем химиотерапии значительно улучшили показатели выживаемости.

Рис. 28-31

А, Схема, демонстрирующая спектр гестационной трофобластической неоплазии. B, Трансвагинальное продольное изображение сонограммы первого триместра демонстрирует, что полость эндометрия расширена и заполнена эхогенным кистозным материалом ( стрелка ). Значительного внутреннего цветного допплеровского кровотока нет. Однако внутреннюю сосудистость бывает трудно обнаружить при допплеровской томографии, и обычно она лучше демонстрируется при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Видимых частей плода не было, а процедура расширения и выскабливания подтвердила наличие полной эхинококковой родинки (ХМ). С, Трансвагинальное продольное изображение с сонограммы первого триместра у другой пациентки демонстрирует децидуальные кисты в эндометрии (штангенциркули ). У этой пациентки была нормальная внутриутробная беременность. Подозрительные результаты ультразвукового исследования должны быть сопоставлены с уровнем хорионического гонадотропина человека до постановки окончательного диагноза. C1, Трансвагинальное сагиттальное изображение, демонстрирующее большое образование размером 5,85 × 4,98 см, расширяющее полость эндометрия с многочисленными кистами, классический вид “виноградной грозди” при молярной беременности. C2, Трансвагинальное цветное допплеровское изображение той же пациентки, что и на C1, не демонстрирует значительной васкуляризации в CHM, хотя присутствует небольшое количество периферического кровотока. D, Трансабдоминальное изображение 20-недельной беременности двойней с ХМ (стрелки ) и нормальной двойней (стрелки ). E, Трехмерная сонограмма, демонстрирующая нормальный плод (F) с CHM (наконечники стрел ) при беременности близнецами. МРТ-изображение, взвешенное по F, оси T2, демонстрирует увеличенную матку и полость эндометрия, заполненную кистозными участками с высоким уровнем сигнала (стрелка ) с более твердой тканью в центре с низким уровнем сигнала (наконечник стрелки ). G, МРТ-изображение с подавлением жировых отложений в аксиальном отделе матки подтверждает, что центральное ядро с увеличением плотности (стрелка ) и окружающее его увеличение кистозной ткани в виде кружева (стрелка ). Внематочного расширения матки не обнаружено.

( C1 и C2 предоставлены кафедрой акушерства и гинекологии и кафедрой радиологии и биомедицинской визуализации Медицинской школы Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут.)

Наиболее распространенным типом GTD является CHM. CHMS составляют 80% GTD с частотой примерно от 0,5 до 1 на 1000. У пациенток чаще всего наблюдается вагинальное кровотечение, иногда с отхождением пузырьков, и заметно повышенный уровень ХГЧ в сыворотке крови. Поскольку диагноз в настоящее время чаще всего ставится раньше, в первом триместре, гиперемия и увеличенная матка на сроках наблюдаются реже. Генетический материал при ХГМ полностью отцовского происхождения. Большинство ХГС имеют диплоидный кариотип 46,XX, вторичный по отношению к оплодотворению генетически пустой яйцеклетки двумя гаплоидными сперматозоидами. При патологоанатомическом исследовании ткани плода не выявляются. Риск развития ПТН после эвакуации составляет примерно 20%. Однако предсказать, у какого ХГС разовьется персистирующее заболевание, невозможно ни по визуализации, ни по патологическим характеристикам, хотя женщины старше 40 лет с уровнем ХГЧ более 100 000 мМЕ / мл, чрезмерным увеличением матки, тека-лютеиновыми кистами более 6 см в диаметре и повторяющимися молярными беременностями, по-видимому, подвергаются более высокому риску инвазии. Следовательно, женщинам с ХМС рекомендуется не беременеть в течение целого года после эвакуации, и за ними тщательно следят за уровнем ХГЧ в сыворотке крови.

ПГМС являются вторым по распространенности типом ГТД. У пациенток с ПГМС обычно наблюдается меньшая пролиферация трофобластов, более мягкие симптомы и более низкие уровни ХГЧ. Большинство ПГМ имеют триплоидный кариотип 69, XYY или 69, XXY, и при патологоанатомическом исследовании выявляется ткань плода. По оценкам, у этих пациенток риск развития ПТН составляет примерно 5%.

Сонография является основным методом визуализации, используемым для постановки диагноза, и многие случаи выявляются случайно во время ультразвуковых исследований в первом триместре беременности. МРТ предназначена для решения проблем, в первую очередь для оценки степени инвазии матки и остаточных заболеваний до и после лечения. Однако точное определение инвазии миометрия может быть затруднено как при МРТ, так и при сонографии. Важно различать ХГМ и ПГМ, учитывая более высокий инвазивный потенциал ХГМ.

Типичным ультразвуковым признаком ХМ в конце первого или второго триместра является увеличенная матка с полостью эндометрия, расширенной эхогенной сосудистой массой, содержащей скопления крошечных кист (гидропических ворсинок), иногда описываемых как “снежная буря” или ”гроздь винограда“. Видимых частей плода нет. Наличие тека-лютеиновых кист в яичниках может помочь подтвердить диагноз. Однако в современной практике тека-лютеиновые кисты визуализируются нечасто, скорее всего, потому, что пациенток визуализируют и диагностируют на более раннем сроке беременности. В начале первого триместра наблюдается широкий спектр сонографических результатов, варьирующих от утолщенного эндометрия без отдельных образований или кистозных участков до более классического вида эхогенного образования эндометрия с так называемой “виноградной гроздью”, мультикистозного вида ( рис. 28-31 Б, С1 и С2). Классически цветная или силовая допплерография выявляет повышенную сосудистость в эндометрии или новообразовании. Однако не при всех беременностях с молярным родоразрешением при допплерографическом исследовании выявляется повышенная васкулярность ( рис. 28-31B и C2 ). В начале первого триместра ХГМ может быть неотличим от нормальной или неудачной беременности на ранних сроках ( рис. 28-31С и рис. 28-32 ), и корреляция с уровнем ХГЧ в сыворотке имеет первостепенное значение, так же как и генотипирование продуктов зачатия, если они удалены. Интересно, что выявление ХМ на более раннем сроке беременности, по-видимому, не влияет на частоту постмолярных ГТН. Это подтверждает концепцию о том, что диагноз не должен ставиться в спешке, а только после тщательного сопоставления с результатами визуализации, лабораторными и клиническими данными.

Рис. 28-32

Гидропическая дегенерация плаценты. У этой пациентки наблюдалось вагинальное кровотечение в конце первого триместра. Плацента увеличена, эхогенна и сосудиста, с многочисленными анэхогенными и гипоэхогенно-кистозными участками, что вызывает опасения по поводу молярной беременности. Однако, после гистологического и генетического анализа результаты соответствовали гидропической дегенерации плаценты без признаков молярной беременности.

(Любезно предоставлено кафедрой акушерства и гинекологии Медицинской школы Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут.)

PHM имеет сходный с CHM ультразвуковой вид, за исключением того, что также будут идентифицированы либо нормальные, либо аномально выглядящие части плода ( рис. 28-33 ). Однако существует широкий спектр заболеваний, и сообщалось, что ХГМ возникает в сочетании с нормальным живым плодом-близнецом ( рис. 28-31D и E ). Сообщалось, что наличие инвазии миометрия или сохраненной ткани эндометрия при первом контрольном обследовании после эвакуации является прогностическим фактором риска GTN или PTN ( рис. 28-34 ).

Рис. 28-33

Частичная молярная беременность. A и B, изображения в серой гамме, сделанные женщиной в первом триместре беременности для датирования срока беременности. Имеется внутриматочный гестационный мешок, содержащий эмбрион ( пунктирная сине-зеленая линия в B). Длина макушки-крестца соответствует предполагаемому сроку беременности 8 недель 5 дней. Обратите внимание на переднюю эхогенную трофобластическую ткань с многочисленными кистами (белые кронциркули ). Гистологический и генетический анализ выявил частичную водянкообразную родинку. C и D, У второй пациентки с частичным водянкообразным родимым пятном обратите внимание на относительное утолщение трофобластической ткани перед эмбрионом ( стрелки ). Аномальная ткань также содержит многочисленные мелкие кисты.

(Любезно предоставлено кафедрой акушерства и гинекологии и отделением радиологии и биомедицинской визуализации Медицинской школы Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут.)

Рис. 28-34

Персистирующая трофобластическая неоплазия (инвазивная родинка). А, Сагиттальное изображение матки в серой шкале, сделанное женщиной с вагинальным кровотечением в первом триместре. Полость эндометрия заметно расширена за счет долевого эхогенного образования (штангенциркули ) размером 6,93 см, содержащего многочисленные мелкие кисты. Хотя окружающий миометрий истончен, признаков инвазии миометрия нет. Гестационный мешок не был идентифицирован. Полученные данные в наибольшей степени соответствуют полному водянкообразному родинке. B, Цветная допплерография не выявила увеличения сосудистости в молярной ткани. Хотя повышенная сосудистость является распространенной находкой при молярной беременности, отсутствие значительного кровотока, определяемого допплерометрией, не исключает постановки диагноза. C и D, через шесть месяцев после лечения пациентка вернулась с повышенным уровнем хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови. Поперечные изображения в серой гамме показывают сложную массу миометрия (стрелки и штангенциркули в С; стрелки в D ), содержащую многочисленные кистозные образования и четко отделенную от эндометрия (e). Эндометрий (e) выглядел нормальным. E, Сагиттальное цветное допплеровское изображение показывает увеличение кровотока внутри образования и в окружающем миометрии. F, Спектральное допплеровское изображение демонстрирует классическую “трофобластическую” форму волны гестационной трофобластической неоплазии, характеризующуюся повышенной пиковой систолической и конечной диастолической скоростью с низким индексом резистивности (0,50). Результаты в наибольшей степени соответствуют рецидивирующей инвазивной гестационной трофобластической неоплазии.

Специализированная МРТ органов малого таза превосходит сонографию в выявлении инвазии миометрия и используется для оценки инвазии миометрия, а также внематочного расширения матки. Появление ХМ на МРТ описывается как гипоинтенсивная ткань с взвешенной Т1, гиперинтенсивная ткань с взвешенной Т2 массой с нарушением зоны соединения и усилением мультикистозной ткани в увеличенной матке ( рис. 28-31F и G ). Однако гиперваскуляризация стенки миометрия не является предиктором инвазивного заболевания и может быть замечена при нормальной имплантации, RPOC и AVM.

Саркомы матки

Хотя лейомиомы чаще всего являются доброкачественными поражениями, лейомиосаркомы встречаются редко. Причина лейомиосарком остается неясной. Хотя в некоторых случаях постулируется, что лейомиосаркомы развиваются вторично по отношению к дегенерации ранее существовавшей лейомиомы, считается, что большинство лейомиосарком возникают независимо, а не из-за ранее существовавшей лейомиомы. Саркомы матки, как правило, являются чрезвычайно агрессивными злокачественными новообразованиями с плохим прогнозом. Однако ранняя диагностика может улучшить показатели выживаемости, и поэтому решающее значение имеет внимание к данным визуализации. Клинически быстрый рост лейомиомы у женщин в перименопаузе или постменопаузе повышает вероятность саркоматозных изменений или дегенерации. Результаты ультразвукового исследования, указывающие на злокачественность, включают быстрое изменение размера, нечеткие или инфильтративные края, необычно сложную эхо-картину и внутреннюю васкуляризацию, особенно если распределение сосудов неравномерное. Однако эти результаты не являются ни чувствительными, ни специфичными, и между быстро растущей или дегенерирующей миомой и саркомой может не быть существенной сонографической разницы. Внутренняя архитектура может заметно измениться, и количество твердой ткани может даже увеличиться при дегенерирующих миомах, хотя такие особенности вызывают опасения по поводу злокачественности. Можно получить МРТ, чтобы подтвердить значительное увеличение твердых компонентов. Однако результаты МРТ также неспецифичны, и при отсутствии предварительных исследований очень трудно определить, представляют ли твердые компоненты дегенерирующей миомы остаточную жизнеспособную доброкачественную ткань лейомиомы по сравнению с недавно развивающейся лейомиосаркомой, и может быть показана хирургическая резекция. Другие признаки злокачественного перерождения включают местную инвазию и отдаленные метастазы, которые легче обнаружить при МРТ или КТ, чем при сонографии ( рис. 28-35 ).

Рис. 28-35

Лейомиосаркома. Женщина в постменопаузе со стабильной дегенерирующей лейомиомой в анамнезе. А, Трансабдоминальная сонограмма, демонстрирующая кистозную дегенерацию лейомиомы (штангенциркули ). Обратите внимание на низкий уровень однородного внутреннего эхо-сигнала и повышенный уровень сквозной передачи. B, Трансабдоминальная сонограмма 2 года спустя демонстрирует новый узелковый рисунок ( суппорты ). Постконтрастное магнитно-резонансное изображение, взвешенное по оси T1C, с насыщением жировой ткани, демонстрирует увеличение узелкового образования (стрелки ). Хирургическое удаление и патологоанатомическое обследование выявили саркому низкой степени злокачественности без инвазии миометрия.

Ятрогенные процессы

Артериовенозные мальформации

АВМ состоят из множества коммуникаций между артериальной и венозной системами без промежуточной капиллярной сети. Эти поражения могут быть врожденными, но чаще всего являются ятрогенными в результате внутриматочной спирации или являются вторичными по отношению к травме, злокачественному образованию или инфекции. Конкретные причины включают выкидыш, терапевтический аборт, расширение и выскабливание, кесарево сечение, карциному шейки матки или эндометрия, инфекцию матки, трофобластическую болезнь, лейомиомы, эндометриоз и хирургическое вмешательство на матке. Приобретенные АВМ состоят из множества мелких артериовенозных фистул (АВФ). У пациенток чаще всего наблюдается чрезмерное или дисфункциональное маточное кровотечение, и сонография часто является первым выполняемым визуализирующим исследованием. Цветная и дуплексная допплерография дают очень характерные результаты. На сонографии в серой шкале видны серповидно-кистозные участки или переплетение трубчатых безэховых кровеносных сосудов; при цветной или силовой допплерографии они заполняются интенсивным кровотоком. При спектральной допплерографии видны высокоскоростные сигналы с низким сопротивлением (увеличенная конечная диастолическая скорость) в питающей артерии и пульсирующий высокоскоростной поток в дренирующей вене. Эти допплеровские характеристики по внешнему виду совпадают с результатами допплерографии у пациенток с GTD и RPOC, для которых гистологически также могут быть характерны небольшие AVFS. Следовательно, при обнаружении этих результатов визуализации, GTD и RPOC всегда следует исключать путем измерения уровня ХГЧ в сыворотке крови ( рис. 28-36A и B ).

Рис. 28-36

А, Внутриматочные артериовенозные мальформации (АВМ). Эта пациентка поступила после дилатации и выскабливания (D & C) и установки внутриматочной спирали с продолжительным сильным кровотечением в течение 1 недели. Трансвагинальное изображение с помощью цветной и спектральной допплерографии демонстрирует большую фундальную ятрогенную АВМ (стрелка ) с характерной картиной артериального кровотока низкого сопротивления с повышенным систолическим и диастолическим кровотоком. Гестационное трофобластическое заболевание было исключено из-за отрицательного уровня хорионического гонадотропина человека. B, Точно такой же допплерографический снимок у другой пациентки с сохраненными продуктами зачатия (RPOC). C, Трансвагинальная сонограмма 23-летней женщины, у которой была АВМ после предыдущего D & C с постоянным вагинальным кровотечением после эмболизации маточной артерии × 2. В передней части миометрия был отмечен постоянный доминирующий сосудистый очаг, демонстрирующий высокоскоростную спектральную доплеровскую форму с низким сопротивлением. D, После непосредственного лечения очага, а также повторной эмболизации маточных артерий АВМ больше не присутствует, и вагинальное кровотечение прекратилось. Обратите внимание на материал для эхогенной эмболизации в передней стенке матки и эндометриальном канале ( стрелки ).

Псевдоаневризмы (PSA) также могут развиваться как осложнение внутриматочных вмешательств. Их можно отличить от АВМ по цветной и спектральной допплерографии. На изображении в серой шкале ПСА будет отображаться как безэховая кистозная структура. На цветной допплерографии будет наблюдаться завихрение кровотока с рисунком ”инь-ян». При спектральном доплеровском исследовании в шейке матки будет отмечена картина “туда-сюда”, когда поток направляется к ПСА во время систолы и отходит от ПСА во время диастолы.

Знание того, что выскабливание матки или хирургическая травма могут вызвать аномалии сосудов матки, такие как PSA и AFV, полезно при визуализации пациенток с таким клиническим анамнезом и аномальными вагинальными кровотечениями. Распознавание этих поражений на снимке важно, потому что лечение сильно отличается от лечения других причин дисфункционального маточного кровотечения. Эти аномалии можно безопасно лечить с помощью транскатетерной артериальной эмболизации, но они могут усугубиться при выскабливании матки. Сообщается, что приобретенные АВМ легче поддаются лечению, чем врожденные АВМ, потому что у них обычно есть только одна или две питающие артерии. Кроме того, они обычно не питаются внематочными сосудами и не имеют очага, в отличие от врожденных поражений. По нашему опыту, ятрогенные АВФ, которые развиваются после проведения инструментальных вмешательств на матке, таких как дилатация и выскабливание (D & C), редко требуют лечения и чаще всего проходят самостоятельно. Если они не рассасываются и образовался очаг, их может быть трудно лечить даже при многократных попытках с помощью ОАЭ. В таких случаях может потребоваться непосредственное лечение очага ( рис. 28-36С и D ).

Внутриматочные контрацептивы

Современные внутриматочные спирали (ВМС) для контрацепции легко визуализируются при трансабдоминальной и трансвагинальной сонографии в виде ярко эхогенных структур с плотным затенением сзади, расположенных в полости эндометрия. Трансвагинальная сонография обычно используется для оценки расположения, а также осложнений, таких как миграция в миометрий. 3D-сонография с большим успехом использовалась для улучшения видимости в технически сложных ситуациях, а также для подтверждения конкретного типа ВМС ( рис. 28-37 ) и в настоящее время считается современным методом оценки установки ВМС в большинстве учреждений. Важно, чтобы реконструированное изображение касалось собственно ВМС, а не тени от ВМС.

Рис. 28-37

Внутриматочные контрацептивы. А, Трансвагинальное сагиттальное изображение, демонстрирующее правильное центральное положение внутриматочной спирали (ВМС) на дне матки, линейное и эхогенное, с плотным затенением сзади. B, Трехмерная (3D) корональная сонограмма, демонстрирующая центральное расположение ВМС на дне матки. С, Трансвагинальная сонограмма у пациентки с ретровертированной маткой, демонстрирующая проникновение ВМС в шейку матки ( стрелка ). D, Трансвагинальная сонограмма ВМС, проникающей в задний миометрий (стрелка ). E, эндометрий. E, 3D корональная сонограмма, демонстрирующая реконструкцию по тени (черный контур, а не белый, как ожидалось) ВМС, что может привести к неправильной интерпретации истинного расположения ВМС. F, Линейные эхогенные устройства Essure (стрелки ) в правильном положении как в правом, так и в левом устьях фаллопиевых труб, видно на этой 3D-сонограмме. G, расширение устройств Essure (наконечников со стрелками ) в проксимальную часть фаллопиевых труб было подтверждено на этом T2-взвешенном аксиальном магнитно-резонансном изображении. УЗИ, матка.

Если на УЗИ не видно ВМС, а анамнез подтверждает установку, следует сделать рентгенограмму органов малого таза, чтобы исключить перфорацию и изгнание в брюшную полость. Продукты крови, а также продукты зачатия могут затруднять визуализацию ВМС. Иногда ВМС ассоциируется с внутриутробной беременностью. Хотя ВМС можно легко идентифицировать в течение первого триместра, они редко визуализируются во втором или третьем триместре беременности. Если рассматривается вопрос об удалении, становится важным соотношение ВМС с гестационным мешком, независимо от того, находится ли он выше или ниже плодного мешка.

Не часто сонография используется для оценки возможности установки устройства Essure, поскольку окклюзия маточных труб обычно подтверждается гистеросальпингографией. Однако результаты ультразвукового исследования могут свидетельствовать о правильном анатомическом расположении устьев маточных труб ( рис. 28-37F и G ).

Послеродовая и послеабортная матка

Нередко сонолога просят обследовать женщину, у которой наблюдается кровотечение или боль в первом триместре беременности или после родов или медикаментозного аборта. Наиболее часто задаваемый вопрос заключается в том, есть ли RPOC или большая гематома в полости матки. Для точной диагностики патологических состояний необходимы базовые знания о нормальной послеродовой матке.

Обычно увеличенная матка начинает уменьшаться в размерах через несколько дней после родов. Матка быстро уменьшается в размерах в течение первых 1-2 недель после родов и обычно возвращается к своему нормальному размеру к 6-8 неделям после родов. Эндометрий возвращается к своему прегравидарному состоянию через 3-6 недель после родов. В нормальной послеродовой полости эндометрия можно увидеть небольшое количество жидкости и эхогенного материала (вероятно, представляющего собой сгусток крови) ( рис. 28-38 ). Ярко эхогенные очаги, вероятно, вторичные по отношению к воздуху, также могут быть видны в полости эндометрия и могут сохраняться в течение нескольких недель после родов ( рис. 28-39 ), особенно после кесарева сечения. Толщина послеродового эндометрия изменчива и в одном исследовании колебалась от среднего значения 15,8 мм на 1-й день до среднего значения 5,5 мм на 28-й день.

Рис. 28-38

Трансабдоминальная сагиттальная сонограмма у пациентки через 3 дня после родов с большим, чем ожидалось, остаточным послеродовым кровотечением. В полости эндометрия видны жидкость и ткани (стрелки ), что соответствует кровоизлиянию. Признаков сохранения продуктов зачатия обнаружено не было.

Рис. 28-39

Трансабдоминальная сагиттальная сонограмма у пациентки через 1 неделю после кесарева сечения. В полости эндометрия на глазном дне виден линейный эхогенный очаг с грязным затемнением (стрелка ), соответствующий воздуху. Эндометрий был тонким и нормальным. Наличие воздуха в полости эндометрия может быть нормальным признаком до 2 недель после кесарева сечения, а также может быть нормально замечено после вагинальных родов.

В нескольких исследованиях толщина эндометрия оценивалась как потенциальный признак RPOC. Хотя, по-видимому, не существует предельного значения, выше которого можно быть уверенным в RPOC, если эндометрий чрезвычайно тонкий, маловероятно, что есть RPOC. Одно исследование показало, что при отсутствии массы эндометрия или когда толщина эндометрия была менее 10 мм, RPOC были крайне маловероятны. Таким образом, сонография, по-видимому, более полезна для исключения диагноза, чем для точной постановки диагноза. Очаговое эхогенное образование указывает на RPOC ( рис. 28-40A и B ). Однако этот внешний вид не является специфическим или надежным признаком, поскольку кровотечение или сгусток крови также могут быть эхогенными. В некоторых случаях допплерография оказалась полезной для диагностики RPOC. Хотя кровоток в очаге внутриполостного образования указывает на RPOC в соответствующих клинических условиях, отсутствие кровотока не исключает постановки диагноза. Ткань плаценты может сохраняться в течение нескольких месяцев после родов и быть источником постоянных кровотечений ( рис. 28-41A и B ). Если плацентарная ткань довольно обширна, обычно имеется элемент прирастания плаценты ( рис. 28-42 А и Б ).

Рис. 28-40

А, Сонограмма пациентки с постоянным кровотечением после медикаментозного аборта в первом триместре беременности. Ткани и жидкость (стрелки ), представляющие оставшиеся продукты зачатия (RPOC), видны в расширенной полости эндометрия (штангенциркули ). B, Допплерография той же пациентки демонстрирует заметно повышенную сосудистость в тканях, соответствующую RPOC.

Рис. 28-41

А, Сагиттальная сонограмма пациентки с кровотечением через 1 неделю после родов. В полости эндометрия была видна ткань ( стрелки ), которая была расширена и имела размер 15 мм. B, соответствующая цветная допплерография не показала признаков кровотока внутри ткани (стрелки ). Это представляло собой сгустки крови без остаточных продуктов зачатия.

Рис. 28-42

Трансвагинальная сагиттальная сонограмма пациентки с непрерывным вагинальным кровотечением через 2 месяца после родов. А, на дне матки было обнаружено сложное преимущественно гиперэхогенное твердое образование (стрелки ). B, Допплерография демонстрирует высокоскоростное кровообращение с низким сопротивлением. Это была сохраненная ткань плаценты.

Во всех случаях постоянного вагинального кровотечения в постгравидарном состоянии, когда в полости эндометрия видно большое количество ткани, следует рассматривать диагноз GTD, хотя он гораздо менее вероятен, чем RPOC ( рис. 28-3A и B ).). Клиническая корреляция, а также корреляция с уровнем ХГЧ в сыворотке крови часто является диагностической при исключении GTD, поскольку уровень ХГЧ намного выше при GTD, чем при RPOC.

Подводя итог, мы обнаружили в нашем учреждении значительное совпадение результатов по шкале серого и допплерографии RPOC и AVMS, а также GTD. МРТ, как правило, не помогает провести различие между этими образованиями. По статистике, RPOC на сегодняшний день является наиболее распространенным из трех. Следовательно, каждый случай должен рассматриваться индивидуально и соотноситься как с симптомами пациентки, так и с уровнем ХГЧ в сыворотке крови.

Кисты и полипы шейки матки

Нормальная зональная анатомия шейки матки хорошо видна при трансвагинальной визуализации. Эндоцервикальный канал и слизистая оболочка обычно выглядят как центральная эхогенная линейная полоса, которая продолжается эхогенным эндометрием в теле матки. Эндоцервикальный канал, как правило, тонкий и однородный на вид, без изменений толщины по всей длине, хотя иногда наблюдаются небольшие кистозные участки, вероятно, представляющие собой расширенные железы. Нижележащая фиброзная строма шейки матки выглядит как заметно гипоэхогенная полоса переменной толщины и продолжается субэндометриальным ореолом в теле матки. Гормональная стимуляция, по-видимому, не влияет на внешний вид фиброзной стромы шейки матки. Наружный мышечный слой шейки матки занимает промежуточное положение по эхогенности и является непрерывным со средним и наружным слоями миометрия (см. Рис. 28-10 ). Кисты Наботиана, ретенционные кисты, которые развиваются вторично по отношению к непроходимости желез шейки матки или крипт, являются распространенными случайными находками и обычно протекают бессимптомно. Они могут быть обнаружены на любом участке эндоцервикального канала и могут различаться по размеру и количеству. На ультразвуковых изображениях кисты наботиана чаще всего безэховые, четко очерченные и бессосудистые, с повышенной сквозной передачей, что соответствует сонографическому виду простых кист ( рис. 28-43 ), но могут наблюдаться внутренние эхо-сигналы из-за слизи, обломков и, реже, инфекции.

Рис. 28-43

Кисты Наботиана. Обратите внимание на многочисленные безэховые кисты различных размеров по длине шейки матки, некоторые из которых увеличиваются при передаче инфекции.

Эндоцервикальные полипы чаще всего встречаются у беременных женщин в пременопаузе старше 20 лет. Точная причина неизвестна, но сообщалось, что хроническое воспаление и повышенный уровень эстрогена являются предрасполагающими факторами. У пациенток могут наблюдаться вагинальные кровотечения, хотя у многих они протекают бессимптомно. На ультразвуковых изображениях будет идентифицировано эндолюминальное образование шейки матки. Наличие сосудистой сети или сосудистой ножки отличает эндоцервикальные полипы от обломков, сгустков крови или слизистой пробки ( рис. 28-44 ). Если полип эндоцервикальный большого размера, он может закупоривать эндоцервикальный канал, что приводит к гидрометроокружению, или может выпадать во влагалище. Лейомиомы шейки матки появляются на ультразвуковых изображениях в виде четко очерченных образований различной эхогенности и, как правило, относительно бессосудисты. Чаще всего они возникают из мышечного слоя и, следовательно, чаще всего являются экзофитными и отделены от эндоцервикального канала ( рис. 28-45 ). Однако сонографический вид лейомиомы шейки матки неспецифичен и может имитировать сонографический вид рака шейки матки.

Рис. 28-44

Эндоцервикальные полипы. А, Трансвагинальное изображение шейки матки в сером масштабе демонстрирует небольшое образование (кронциркули ) внутри эндоцервикального канала. Дифференциальный диагноз включает сгусток крови, слизистую пробку и обломки, а также эндоцервикальный полип. B, соответствующее цветное допплеровское изображение выявляет внутреннюю сосудистость и питающий сосуд, подтверждая, что это образование мягких тканей, скорее всего, эндоцервикальный полип, а не сгусток крови или слизистая пробка. C и D, сагиттальные и поперечные трансвагинальные изображения шейки матки в сером масштабе от другой пациентки с большим, слегка неоднородным эндоцервикальным полипом ( стрелки ), расширяющим эндоцервикальный канал.

Рис. 28-45

Лейомиомы шейки матки. A, Обратите внимание на гипоэхогенное образование ( стрелка ), возникающее в задней стенке шейки матки, но отдельно от эндоцервикального канала, которое выглядит нормально, предполагая, что это не рак шейки матки, а поражение мышечного слоя шейки матки. Обратите внимание на нормальный эндометрий (штангенциркули ). Б, Большое экзофитное образование ( звездочка ), возникающее на передней стенке шейки матки, но распространяющееся в нижний сегмент матки у второй пациентки с лейомиомой шейки матки. В задней стенке шейки матки, чуть ниже уровня внутреннего зева, обнаружена небольшая безэховая наботиановая киста ( стрелка в углублении между нижним сегментом матки и верхней частью шейки матки). e, эндометрий. C и D, сагиттальные и поперечные трансвагинальные изображения в сером масштабе от третьей пациентки с экзофитной лейомиомой шейки матки ( звездочки ), которая четко отделена от эндоцервикального канала, который расширен безэховой жидкостью ( стрелки ). Эта лейомиома шейки матки также распространяется на нижний сегмент матки. b, мочевой пузырь. Е, сагиттальные Т2-взвешенные жира насыщения магнитного резонанса изображение одного и того же пациента, как в C и D демонстрируют аналогичные результаты. Лейомиома шейки матки с низкой интенсивностью сигнала ( звездочка ) распространяется в нижний сегмент матки; эндоцервикальный канал расширен жидкостью с высокой интенсивностью сигнала ( стрелка ). б, мочевой пузырь.

Ультразвуковая визуализация не играет существенной роли в скрининге, диагностике или стадии рака шейки матки. Скрининг и диагностика эффективно выполняются с помощью мазка Папаниколау (Papanicolaou) и конусной биопсии с последующим клиническим этапированием в соответствии с системой стадирования Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) (см. Главу 36 ). Если требуется дополнительная визуализация, ее обычно выполняют с помощью МРТ для оценки степени локального заболевания и вовлечения лимфатических узлов или с помощью компьютерной томографии для оценки лимфаденопатии и отдаленных метастазов. Однако иногда сонография может быть первым методом визуализации, выполняемым пациентке с вагинальным кровотечением или болью в области таза, а также может использоваться для оценки осложнений. На ультразвуковых изображениях рак шейки матки будет выглядеть как образование переменной эхогенности. Хотя опухоли могут быть четко очерченными и с четкими границами, особенно если они небольшие и на ранней стадии, рак шейки матки часто проникает и стирает нормальную зональную анатомию шейки матки и, в частности, деформирует эндоцервикальный канал, где зарождается рак шейки матки. Отличить небольшой, четко очерченный рак шейки матки от лейомиомы шейки матки при ультразвуковом исследовании чрезвычайно сложно, хотя повышенная сосудистость и гетерогенность способствуют постановке диагноза рака шейки матки. Большие образования могут закупоривать эндоцервикальный канал, приводя к гидро- или гематометроциркуляции, а неровность внешнего края указывает на параметриальную инвазию ( рис. 28-46 ).

Рис. 28-46

Рак шейки матки. Сагиттальные изображения матки в серой шкале ( A ) и цветная допплерография ( B ) выявляют неоднородную, четко очерченную, резко очерченную сосудистую массу шейки матки, сдавливающую подвздошные сосуды кзади. Эндоцервикальный канал (стрелка в A ) смещен кпереди и частично стерт, что позволяет предположить, что образование могло произойти из эндоцервикального канала. Нет признаков параметриальной инвазии, а также распространения ни в нижний сегмент матки, ни во влагалище, хотя опухоль большая. Однако сонографический вид неспецифичен и может быть имитирован лейомиомой шейки матки.

Выводы

Сонография остается основным и наиболее ценным методом визуализации для оценки анатомии матки, а также большинства доброкачественных и злокачественных процессов миометрия. Однако результаты визуализации всегда следует соотносить с клиническим сценарием. Если результаты УЗИ остаются неоднозначными, в большинстве случаев в качестве следующего метода визуализации рекомендуется МРТ. Соотношение результатов визуализации между двумя методами и опыт врача остаются первостепенными для постановки точного диагноза.