Ультразвуковое исследование маточной трубы

Общие сведения

• Эмбриология и нормальная анатомия, 934
• Сонографические признаки аномалий маточных труб, 935
• Воспалительные заболевания органов малого таза, 939
• Необычные инфекции маточных труб, 940
• Гематосальпинкс, 946
• Перекрут трубы, 946
• Злокачественные новообразования, 946
• Оценка проходимости трубы, 949
• Краткое описание, 951

Краткое изложение ключевых моментов

• • 

Нормальные маточные трубы трудно визуализировать с помощью ультразвука, если они не окружены небольшим количеством свободной перитонеальной жидкости.

• • 

Классические сонографические признаки, которые помогают отличить расширенную маточную трубу от других кистозных образований придатков, включают талию, неполную перегородку, зубчатое колесо и признаки «бусин на нитке».

• • 

Острый пиосальпинкс диагностируется при ультразвуковом исследовании путем обнаружения расширенной структуры придатков маточных труб, заполненной сложной жидкостью, и толстой гиперемированной стенки.

• • 

Трубно-яичниковый абсцесс (ТОА) обычно представляет собой сложную придаточную массу с твердыми и кистозными компонентами, толстыми стенками, гиперемией и неразличимым яичником.

• • 

Гематосальпинкс, вторичный по отношению к эндометриозу, появляется на ультразвуковых изображениях в виде расширенной структуры придатков маточных труб, заполненной тонким низкоуровневым эхо-сигналом.

• • 

Изолированный перекрут трубы — редкое явление, часто проявляющееся расширением заполненной жидкостью трубчатой структуры с V-образной конфигурацией или клювообразным заостренным сужением у искривленного края трубы и часто обнаруживаемое в необычном месте.

• • 

Классическая клиническая картина первичной злокачественной опухоли маточных труб состоит из периодических кровянистых выделений из влагалища, коликообразных болей, облегчаемых выделениями, и образования в малом тазу.

• • 

Проходимость трубы можно оценить сонографически с помощью взбалтываемого физиологического раствора или ультразвуковых контрастных веществ.

В отличие от матки и яичников, нормальная маточная труба обычно не видна на ультразвуковых изображениях, и, следовательно, документирование маточной трубы не является стандартным требованием для УЗИ органов малого таза. Действительно, при визуализации маточная труба обычно расширена или утолщена и, следовательно, ненормальна. Еще одним осложнением оценки состояния маточных труб является относительная трудность отличить аномальную маточную трубу от сложного кистозного образования в яичниках. Целью этой главы является описание внешнего вида нормальной маточной трубы; обзор патологических процессов, которые приводят к аномалиям маточной трубы, как доброкачественным, так и злокачественным, острым или хроническим; и демонстрация различных результатов сонографии, которые могут помочь сонографу правильно отличить трубное происхождение образования придатков от яичникового.

Эмбриология и нормальная анатомия

Маточная труба служит для соединения яичника с маткой, обеспечивая прохождение оплодотворенной яйцеклетки в полость эндометрия. Эмбриологически парные парамезонефрические протоки развиваются из целомического эпителия в течение 5-6 недель беременности. Поскольку хвостовые отделы сливаются, образуя матку, краниальные аспекты становятся маточными трубами, а воронкообразный конец остается открытым для брюшины. Нормальные маточные трубы имеют длину от 10 до 12 см и диаметр от 1 до 4 мм и расположены в мезосальпинксе, складке брюшины внутри широкой связки.

Маточная труба разделена на четыре анатомических компонента ( рис. 31-1 ). Интерстициальный сегмент находится интрамурально и находится в роговице матки рядом с глазным дном. Интерстициальный сегмент проходит от серозной поверхности матки через стенку миометрия и открывается в полость эндометрия. Это самая короткая (2 см) и самая узкая (1 мм) часть маточной трубы. Истмический сегмент находится ближе всего к матке, его длина составляет примерно 3,5 см, а диаметр — 2 мм. Ампула маточной трубы — это наиболее латеральная часть маточной трубы, а также самый широкий и длинный участок длиной 6-7, 5 см. Ампула заканчивается воронкообразной воронкообразной трубкой, которая имеет отростчатый конец, нависающий над яичником. Гистологически складки маточной трубы более многочисленны и сложны в ампуле и подвздошной области, где также больше клеток мерцательного столбчатого эпителия. Пэг-клетки, расположенные между реснитчатыми клетками, вырабатывают канальцевую жидкость, которая обеспечивает питательными веществами сперматозоиды и яйцеклетки. Эта жидкость продвигается к боковому концу маточной трубы возле яичника в направлении, противоположном движению ресничек, и выделяется в брюшную полость, что объясняет частое обнаружение небольшого количества простой свободной жидкости в малом тазу женщины на всех стадиях менструального цикла. Функция маточной трубы заключается в захвате яйцеклетки, высвобождающейся из разорванного фолликула яичника, и обеспечивает благоприятную среду для оплодотворения и последующего переноса оплодотворенной яйцеклетки в матку по мере ее роста и дифференцировки в бластоцит. Яйцеклетка продвигается по трубе к матке благодаря мерцательному эпителию и складкам слизистой оболочки, а также мышечным сокращениям стенки трубы.

РИС. 31-1

Принципиальная схема, демонстрирующая анатомию нормальной маточной трубы.

Нормальные маточные трубы иногда можно визуализировать с помощью трансвагинальной сонографии, особенно когда в придатках имеется некоторое количество жидкости и на зонд оказывается минимальное давление. Нормальная маточная труба выглядит твердой, отделенной от яичника и изоэхогенной по отношению к матке ( рис. 31-2 ). Наличие паратубальной кисты, также известной как эхинококк Морганьи, может помочь локализовать маточную трубу. Эти паратубальные кисты обычно представляют собой мюллеровы остатки парамезонефрического протока. Чаще всего это небольшие, одноочаговые, простые кисты, расположенные на фимбрированном конце маточной трубы между трубой и яичником (Видео 31-1 ). Эхогенная жировая прослойка между кистой и яичником, а также отсутствие окружающего края паренхимы яичника позволяют отличить паратубальную кисту от экзофитной кисты яичника ( рис. 31-3 ). Простые паратубальные кисты считаются доброкачественной находкой, и подавляющее большинство паратубальных кист не имеют клинического значения. Однако большая паратубальная киста может разорваться или послужить отправной точкой для изолированного перекрута трубы. В редких случаях папиллярные проекции в большой (> 5 см) паратубальной кисте указывают на злокачественное образование, обычно пограничную опухоль. Другие врожденные аномалии маточной трубы включают гипоплазию, аплазию, внематочную локализацию и грыжу (с яичником) и встречаются гораздо реже.

РИС. 31-2

Нормальные маточные трубы. A, Небольшое количество безэховой жидкости окружает маточную трубу ( стрелки ). Обратите внимание на безэховую паратубальную кисту ( суппорты ), прилегающую к фимбрированному концу (F). Б, Частичный вид дна матки с корональной стороны, демонстрирующий незначительное количество жидкости ( стрелка ) в интерстициальной части правой маточной трубы; стрелками обозначен эндометрий. C, Нормальная маточная труба (стрелки ), идущая от роговой оболочки матки (U) над безэховыми сосудами матки к правому придатку. Обратите внимание, что более медиальная часть перешейка (тонкие стрелки ) трубы является самым тонким сегментом, тогда как фимбрированный конец ( толстая стрелка ), который обычно находится над яичником или “покрывает” его, является самым толстым сегментом. D, Цветное допплеровское изображение той же пациентки на рисунке С, демонстрирующее маточную трубу (стрелки ) над сосудами матки ( синий / красный ).

РИС. 31-3

Паратубальные кисты. A и B, Две разные пациентки с паратубальными кистами ( звездочки ). Обратите внимание на эхогенную жировую плоскость ( стрелки ), четко отделяющую паратубальные кисты от соседнего яичника (О).

Сонографические признаки аномалий маточных труб

Были описаны различные сонографические характеристики и признаки, которые помогают отличить расширенную маточную трубу от образования яичников или других трубчатых структур в малом тазу, таких как петли кишечника, гидроуретер и варикозное расширение вен. Перистальтика, связь с другими петлями кишечника, а также классический поперечно-полосатый эхопаттерн или “кишечная сигнатура” стенки кишечника помогут отличить заполненную жидкостью петлю кишечника от расширенной маточной трубы. При трансабдоминальной или трансвагинальной сонографии часто можно проследить расширение мочеточника до мочеточниково-везикулярного перехода (УВЖ), и всегда следует использовать цветную допплерографию для оценки любой видимой заполненной жидкостью или кистозной структуры, чтобы исключить сосудистую патологию, такую как атероовенозные мальформации или варикозно расширенные вены малого таза ( рис. 31-4 ). Просьба к пациенту выполнить маневр Вальсальвы может увеличить кровоток в варикозно расширенных сосудах малого таза, что облегчает подтверждение с помощью цветной допплерографии. Идентификация яичника, который четко отделен от придатков, является единственной наиболее полезной находкой для отличия аномальной или расширенной маточной трубы от сложного кистозного поражения яичников. По мере расширения маточной трубы она часто приобретает S, U, V, C или серповидную форму ( рис. 31-5A и B ). Ампулярный сегмент часто шире перешейка, и часто наблюдается резкий переход в диаметре между двумя сегментами ( рис. 31-5С ). Может наблюдаться поясничный признак, состоящий из диаметрально противоположных углублений в стенке ( рис. 31-5D ), обычно в месте соединения ампулярной части трубы с гораздо более широкими фимбриями. Если расширенная труба загибается сама на себя, соприкосновение двух внутренних стенок создаст признак неполной перегородки ( рис. 31-5A, E, F и G ), состоящий из линейного эхогенного выпячивания, возникающего из одной стенки, но не достигающего противоположной. Как видеозаписи, так и двумерные и трехмерные форматные изображения могут помочь отобразить змеевидную природу расширенной трубы (Видео 31-2 ). Когда видны утолщенные складки или эндосальпингеальные складки, выступающие в просвет расширенной трубы, можно наблюдать многочисленные эхогенные образования размером 2-3 мм, выступающие в просвет расширенной трубы, образующие знак зубчатого колеса ( рис. 31-5H и I ) или знак бусин на нитке ( рис. 31-5J ) в качестве маркеров трубы. Эти признаки чаще выявляются, когда труба расширена лишь незначительно. Стенка трубы толще со знаком зубчатого колеса и тоньше со знаком бусин на нитке, причем последнее чаще наблюдается при хроническом воспалении. По мере того, как трубка становится все более расширенной, утолщенные складки стираются, а гидросальпинкс приобретает более неспецифический кистозный вид с тонкой правильной стенкой. Сообщалось, что сочетание трубчатой формы, признака талии и визуализации яичника отдельно от придатков является наиболее специфичным набором результатов ультразвукового исследования для дифференциации расширенной маточной трубы от сложной кистозной массы яичникового происхождения. Следует понимать, что визуализация гидросальпинкса указывает на закупорку трубы, чаще всего вторичную по причине спаек.

РИС. 31-4

Варикозное расширение вен малого таза, имитирующее гидросальпинкс. А, изображение в сером цвете, демонстрирующее безэховую змеевидную трубчатую структуру ( звездочка ), прилегающую к левому роговому каналу матки (U), которую легко можно принять за гидросальпинкс. Однако цветная допплерография ( B ) показывает, что структура приобретает цвет, соответствующий варикозному расширению вен малого таза. Роговица матки (U).

(От Baltarowich О., Scoutt Л.М.: Как избежать подводных камней при трансвагинальной сонографии женского таза. Ультразвуковая клиника 5: 177-193, 2010, использовано с разрешения.)

РИС. 31-5

Измененный вид гидросальпинкса на ультразвуковом изображении. A, Структура левого придатка расширенного безэхового канальца U-образной формы соответствует гидросальпинксу. Обратите внимание, что ампулярный конец ( звездочка ) спереди шире, чем истмическая часть трубы, которая на этом изображении расположена более кзади. Линейная эхогенная структура ( стрелка ) между ампулярным и истмическим сегментами представляет собой две соприкасающиеся внутренние стенки трубы, когда она складывается сама на себя, и была описана как “признак неполной перегородки”. В отличие от истинной перегородки, неполная перегородка сложенной трубы не будет распространяться от стенки к стенке, и просвет трубы останется открытым вокруг свободного края. Этот признак помогает отличить складчатый гидросальпинкс от сложного кистозного образования придатков. B, Серповидный или S-образный гидросальпинкс. Более боковой конец ампулы ( звездочка ) шире перешейка. C, Часто наблюдается резкий переход в диаметре (стрелка ) между более широкой ампулярной частью трубы и перешейком (штангенциркули ), как у этой пациентки с расширенной левой маточной трубой, содержащей внутренние эхо-сигналы, соответствующие пиосальпинксу. D, Поясничный знак: Обратите внимание на углубления ( стрелки ) на противоположных сторонах расширенной маточной трубы, как полагают, из-за утолщения эндосальпингеальных складок. E, Признак неполной перегородки: Обратите внимание на тонкую линейную эхогенную структуру (стрелка ), которая, по-видимому, выступает в расширенную маточную трубу. Это представляет собой наложение двух сегментов внутренней стенки маточной трубы, поскольку она складывается сама по себе и, следовательно, не распространяется по всему диаметру расширенной маточной трубы. Этот внешний вид позволяет отличить складчатую маточную трубу от сложного кистозного образования придатков с истинной перегородкой, которая простирается от стенки к стенке. F, признак неполной перегородки ( стрелка ) у второй пациентки с серповидно расширенной маточной трубой, содержащей низкоуровневые внутренние эхо-сигналы, соответствующие пиосальпинксу. Более расширенный ампулярный сегмент расположен кпереди. G, признак неполной перегородки (стрелка ) у другой пациентки с пиосальпинксом. Обратите внимание на кисту левого яичника (штангенциркули ) с мелким ретикулярным рисунком внутренних эхо-сигналов, вероятно, представляющую собой кровоизлияние или, возможно, инфекцию. H, знак зубчатого колеса: Обратите внимание на слегка расширенную толстостенную извилистую маточную трубу, визуализированную на этом изображении по обеим длинным осям ( длинная стрелка ) и в поперечном сечении (короткие стрелки ). Обратите внимание на несколько небольших узелков на фреске на поперечном сечении, представляющих собой утолщенные эндосальпингеальные складки. Этот вид был назван признаком зубчатого колеса. I, признак зубчатого колеса: Обратите внимание на многочисленные эхогенные, утолщенные эндосальпингеальные складки, равномерно расположенные по периферии расширенной маточной трубы у этой пациентки с хроническим сальпингитом. В поперечном сечении ( стрелка ) эти утолщенные складки могут казаться узловатыми, имитирующими кистозную злокачественную опухоль яичников, за исключением того, что эти складки расположены на правильном расстоянии друг от друга и симметричны. J, Признак “бусины на нитке»: Обратите внимание на слегка расширенную тонкостенную маточную трубу в поперечном сечении с множественными эхогенными узелками на фреске (стрелки ) из-за утолщения эндосальпингеальных складок, что приводит к появлению «бусин на нитке”.

(J любезно предоставлено доктором Маргаритой Ревзин, Медицинская школа Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут.)

Воспалительные заболевания органов малого таза

Воспалительные заболевания тазовых органов (ПИД) обычно вызываются микроорганизмами, передающимися половым путем, которые поднимаются из влагалища и шейки матки в верхние отделы женских половых путей. Ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется около 770 000 острых случаев. Количество подострых и хронических случаев неизвестно. К факторам риска PID относятся молодой возраст, множественные сексуальные партнеры, отсутствие барьерной контрацепции, низкий социально-экономический класс и курение. Возбудителями обычно являются Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae , которые вызывают повреждение эпителия маточных труб, что приводит к суперинфекции полимикробными условно-патогенными организмами. Инфекция первоначально поднимается из шейки матки, поражая эндометрий, вызывая эндометрит, и прогрессирует, поражая маточные трубы, что приводит к воспалению маточных труб. Могут образовываться спайки в трубах, вызывающие непроходимость, ведущую к гидросальпинксу, гематосальпинксу или пиосальпинксу. В конечном итоге инфекция распространится на яичник и брюшину, вызывая серозит матки, перитонит, воспаление тазовой клетчатки, тубоовариальный комплекс (ТОС) и, наконец, тубоовариальный абсцесс (ТОА). Симптомы включают боль в области таза, болезненность при движении шейки матки, гнойные выделения из влагалища (которые могут иметь неприятный запах), лихорадку, лейкоцитоз и повышенную скорость оседания эритроцитов или уровень С-реактивного белка. Степень тазовой боли сильно варьируется. Воспаление вокруг печени может привести к боли в правом подреберье (RUQ), называемой синдромом Фитца-Хью-Кертиса. Осложнения после ПИД включают абсцесс малого таза, бесплодие (20%), внематочную беременность (9%) и хроническую тазовую боль (18%).

Поскольку симптомов недостаточно для постановки диагноза до 50% случаев и они часто накладываются на другие заболевания органов малого таза, такие как аппендицит, разрыв или геморрагическая киста яичника и дивертикулит, часто проводится визуализация. Кроме того, может потребоваться визуализация, если пациентка не реагирует должным образом на антибактериальную терапию, особенно при подозрении на абсцесс. Сонография должна быть первым полученным визуализирующим исследованием, хотя иногда может потребоваться компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) для оценки полной протяженности абсцесса, особенно когда считается вероятным разрыв. Несмотря на частое использование ультразвука для обследования пациентов с ПИД, крупных исследований, оценивающих чувствительность и специфичность сонографии для диагностики ПИД, не проводится. Однако сонография, вероятно, обладает относительно низкой чувствительностью для выявления легких аномалий и неспецифична для многих других. Когда вовлекаются маточные трубы, специфичность сонографии улучшается. Трансвагинальная сонография считается наиболее полезной для выявления аномалий маточных труб и яичников, при этом трансабдоминальная визуализация чаще всего используется для оценки аномалий большого таза и полной степени асцита.

Цервицит обычно скрыт при ультразвуковом исследовании и диагностируется путем прямой визуализации и посева. Эндометрит на ультразвуковом изображении проявляется как нечеткое утолщение эндометрия, которое часто является чрезвычайно сосудистым. Полость эндометрия может быть расширена жидкостью, кровоизлияниями и даже воздухом, что характеризуется на сонографии наличием эхогенных очагов с грязным затемнением сзади. Однако сонографический вид, а также клиническая картина эндометрита совпадают с нормальными послеродовыми изменениями и сохраненными продуктами зачатия. Кроме того, эндометрит может развиться после родов или у пациенток с задержкой продуктов зачатия.

Поражение маточной трубы или яичника является отличительным признаком ПИД и приводит к различным сонографическим результатам. Сальпингит проявляется в виде легкого утолщения и гиперемии маточной трубы ( рис. 31-6 ) и воспаления перитубальной области. При ультразвуковом исследовании эти изменения приводят к выступающей или толстой трубе, которую, таким образом, легче визуализировать, а при цветной допплерографии обычно наблюдается гиперемия. Повышенная эхогенность и сосудистость в окружающей тазовой жировой ткани часто является результатом воспаления или инфекции ( рис. 31-7 ). Может присутствовать небольшое количество прилегающей сложной свободной жидкости, а яичники могут казаться увеличенными и отечными, что имитирует поликистоз яичников.

РИС. 31-6

Сальпингит. Обратите внимание на утолщение (0,96 см) левой маточной трубы (штангенциркули ) на изображении в сером масштабе ( А ) у пациентки с тазовой болью, лихорадкой и выделениями из влагалища. Цветное допплеровское изображение ( B ) демонстрирует повышенную васкуляризацию в стенке трубы и в окружающей воспаленной перитубальной клетчатке. В просвете трубы нет видимой жидкости.

РИС. 31-7

Острый сальпингит: раздельное изображение маточной трубы в поперечном сечении в серой шкале (слева ) и цветной допплерографии (справа ). Стенка маточной трубы толстая и гиперемированная с небольшим количеством сложной жидкости в просвете (L). Окружающая жировая ткань эхогенная и сосудистая, что соответствует воспалению.

Пиосальпинкс возникает, когда спайки закупоривают фимбрированный конец трубы, позволяя гною скапливаться в просвете ( рис. 31-8 ). Уровни остатков жидкости являются обычными, хотя внутрипросветный газ встречается редко. Стенка трубы становится толстой и сосудистой. Утолщение эндосальпингеальных складок может привести к тому, что стенка трубы будет выглядеть узловатой с многочисленными узелками размером 2-3 мм, выступающими в просвет, что является ранее описанным признаком зубчатого колеса (см. Рис. 31-5J ). По мере прогрессирования инфекции яичник может прилипать к воспаленной трубе и окружаться ею, и в конечном итоге гной будет вытекать из трубы и захватывать яичник. Изначально яичник защищен от инфекции толстой фиброзной капсулой. Если яичник (с трубой или без нее) четко различим от окружающих воспаленных и инфицированных тканей, образование называется TOC ( рис. 31-9 ). В конечном итоге фиброзная капсула разрушается, а сама паренхима яичника инфицируется и некротизируется, что приводит к образованию ТОА и потере нормальной сонографической архитектуры яичников. Получающаяся сложная масса обычно многоочаговая, с твердыми и кистозными компонентами, повышенной сосудистостью, утолщенными перегородками и иногда узловатостью стенок ( рис. 31-10 и 31-11 ). Острый ТОА обычно довольно болезненный при осмотре. Яичник не будет идентифицирован в массе, хотя расширенная маточная труба может быть, по крайней мере, частично видна ( рис. 31-12 ). Различие между TOC и TOA клинически важно, потому что TOC лучше реагирует на антибактериальную терапию. Клинические данные не всегда могут коррелировать со степенью сонографических нарушений. У женщин только с воспалением брюшины, но без сонографических признаков пиосальпинкса или ТОА могут быть чрезвычайно выраженные симптомы из-за воспаления поверхности брюшины, в то время как у пациенток с рецидивирующим ПИД и ранее поврежденными трубами сонограмма может быть очень ненормальной, но симптомы незначительными. Результаты УЗИ при ТОА несколько неспецифичны, и эндометриомы, злокачественные новообразования яичников, периаппендикулярный и дивертикулярный абсцессы могут иметь очень похожий вид ( рис. 31-13 ). Иногда острый аппендицит может имитировать клиническую картину ПИД и может быть диагностирован при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Односторонность правосторонней расширенной структуры маточных труб, четкое отделение от нормального яичника, наличие аппендиколита и отсутствие признаков неполной перегородки, перетяжки или зубчатого колеса могут помочь дифференцировать острый аппендицит от пиосальпинкса ( рис. 31-14 ).

РИС. 31-8

Пиосальпинкс. A, Левая маточная труба у пациентки с пиосальпинксом заметно расширена и заполнена эхогенным материалом, характерным для гноя, кровоизлияния или обломков. Обратите внимание на уровень жидкости и толстую эхогенную стенку. Трубка загнута назад, демонстрируя признак неполной перегородки, а также имеет очаговый симметричный вдавленный участок, “знак талии” (стрелки ). B, Цветное допплеровское изображение левого придатка у второй пациентки с пиосальпинксом, демонстрирующее расширенную змеевидную трубчатую структуру, содержащую низкий уровень внутрипросветного эха и повышенную васкулярность стенок. Ультразвуковые изображения в серой шкале ( C ) и цветная допплерография ( D ), полученные от третьей пациентки с пиосальпинксом, демонстрируют расширенную маточную трубу, прилегающую к увеличенному, отечному правому яичнику (О). Стенка трубы толстая и гиперемированная, а в просвете присутствуют внутренние эхо-сигналы. Результаты наиболее согласуются с результатами при пиосальпинксе, хотя гематосальпинкс также может приводить к наслоению или конгломерату внутрипросветных эхо-сигналов в расширенной маточной трубе.

(C и D любезно предоставлены доктором Маргаритой Ревзин, Медицинская школа Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут.)

РИС. 31-9

Тубоовариальный комплекс. Поперечные ( A ) и сагиттальные ( B ) снимки, демонстрирующие сложную массу придатков у пациентки с тазовой болью и лихорадкой. Обратите внимание, что яичник (штангенциркули ) узнаваем и окружен сложным воспалительным материалом, что наводит на мысль о тубоовариальном комплексе (ТОС), а не о тубоовариальном абсцессе (ТОА). Изображения в сагиттальной ( C и D ) и поперечной (E ) гамме серого у другой пациентки с тазовой болью и лейкоцитозом. Яичник (О) распознается по небольшим фолликулам, но окружен расширенной, заполненной гноем маточной трубой (пиосальпинкс) (стрелки ) и сложной жидкостью, соответствующей ТОС. Обратите внимание на повышенную эхогенность прилегающей тазовой жировой ткани, что указывает на воспаление или инфекцию.

(C, D и E любезно предоставлены доктором Маргаритой Ревзин, Медицинская школа Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут.)

РИС. 31-10

Тубоовариальный абсцесс (ТОА). А, Поперечный вид матки в серой шкале (U) с двусторонними УЗЛАМИ (стрелки ), демонстрирующими твердые и сложные кистозные образования с нечетко очерченными границами. Ни с одной стороны не удалось идентифицировать нормально выглядящий яичник. Б, еще одна пациентка с ТОА. Обратите внимание на сложную многослойную массу придатков с окружающей их свободной жидкостью. Яичник и маточная труба неразличимы. C, у третьей пациентки с ТОА на цветном допплеровском изображении отмечается повышенная васкулярность с появлением более твердых и заметно болезненных придатков.

РИС. 31-11

Тубоовариальный абсцесс. Трансвагинальные сонографические изображения кистозных образований левого придатка в серой шкале (A ) и цветной допплерографии (B ) с внутренним эхом и выраженной периферической сосудистостью.

РИС. 31-12

Тубоовариальный абсцесс. У женщины 27 лет появились двусторонние боли в области таза и гнойные выделения из влагалища. А, изображение правого придатка в серой гамме, демонстрирующее сложную, нежную массу придатка, которая была заметно сосудистой при цветной допплерографии ( B ). C, Обратите внимание на слегка расширенный толстостенный соседний пиосальпинкс (стрелка ) и повышенную эхогенность прилегающей тазовой клетчатки.

(Изображения любезно предоставлены доктором Маргаритой Ревзин, Медицинская школа Йельского университета, Нью-Хейвен, Компьютерная томография)

РИС. 31-13

Дивертикулярный абсцесс. Сложное гиперваскулярное образование в левом придатке, прилегающее к толстостенной петле кишечника, у 62-летней женщины, которая обратилась с левосторонней тазовой болью и лихорадкой. Во время операции было обнаружено, что это образование является дивертикулярным абсцессом. Дивертикулярный абсцесс чаще возникает у пожилых женщин, бывает односторонним и левосторонним, содержит воздух и связан с аномальными петлями кишечника.

(От Baltarowich О., Scoutt Л.М., Hamper UM: Негинекологические результаты ультразвукового исследования органов малого таза: сосредоточьтесь на заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Ультразвуковое исследование Q 28: 65-85, 2012, используется с разрешения.)

РИС. 31-14

Острый аппендицит. Женщина 37 лет обратилась с жалобами на тазовую боль и озноб в течение 2 дней. Трансвагинальные сонографические снимки правого придатка ( A и B ) выявили нежную, заполненную жидкостью трубчатую структуру ( суппорты ) диаметром 1,5 см сбоку от правого яичника. Также показана резко очерченная эхогенная округлая структура ( стрелка ) с плотным акустическим затенением, что соответствует аппендиколиту. Также обратите внимание на повышенную эхогенность прилегающей тазовой клетчатки, неспецифическую находку, указывающую на воспаление или инфекцию. Звездочка — киста правого яичника; U — матка.

Мало что известно о сонографическом ответе на медикаментозную терапию ПИД, особенно о том, сколько времени может потребоваться для устранения острых нарушений. По опыту автора, сложная жидкость, воспаление и минимально расширенные трубы могут рассосаться за несколько дней, в то время как при большом пиосальпинксе или ТОА могут потребоваться недели или месяцы для рассасывания. В некоторых отчетах указывается, что у пациентов с нормальной сонограммой на начальном этапе со временем может развиться гидросальпинкс в результате развития спаек. Стойкие воспалительные образования, скорее всего, указывают на не полностью вылеченную инфекцию, особенно если она сосудистая. Хотя гидросальпинкс чаще всего развивается вторично по отношению к ПИД, перевязка маточных труб, индукция овуляции, опухоли и эндометриоз — все это может привести к образованию гидросальпинкса. Иногда гидросальпинкс возникает после гистерэктомии, если маточные трубы не были удалены.

Необычные инфекции маточных труб

Различные инфекции маточных труб возникают иными путями, чем восходящие заболевания, передающиеся половым путем. Туберкулез достигает маточных труб и инфицирует их чаще всего гематогенным или лимфатическим путями, а иногда и прямым распространением по прилегающей брюшине. Клинические проявления включают острую и хроническую боль, необъяснимое бесплодие и вагинальное кровотечение. Чаще всего трубы становятся утолщенными и гиперемированными, а не заметно расширенными, и могут прогрессировать до ТОА или абсцесса малого таза ( рис. 31-15 ).

РИС. 31-15

Тридцатилетняя женщина из Юго-Восточной Азии обратилась с жалобой на 9 месяцев необъяснимой потери веса и боли в области таза. Цветное допплеровское изображение правого придатка (A) и серое изображение левого придатка (B) демонстрируют двусторонние гиперемированные образования в придатках. Обратите внимание на окружающую сложную свободную жидкость, лучше всего видимую на B (*) и инфильтрацию прилегающего тазового жира (стрелка на B ). Ни маточную трубу, ни яичник невозможно было точно идентифицировать. В то время как результаты неспецифичны и соответствуют двусторонним тубоовариальным абсцессам, клиническая картина нетипична для воспалительных заболеваний органов малого таза, поскольку у пациентки была лихорадка и не было выделений из влагалища. Компьютерная томография (не показана) показала утолщение сальника, а биопсия дала положительный результат на туберкулез. CXR (не показана) также продемонстрировала результаты, подозрительные на туберкулез. Образования в придатках медленно рассасывались на фоне противотуберкулезной терапии.

(Изображения предоставлены доктором Манджири Диге, Медицинский центр Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон.)

Трубный актиномикоз чаще всего вызывается инфицированием женских половых путей Actinomyces israelii , условно-патогенной грамположительной бактерией, которая обычно заносится инородными телами (такими как внутриматочные спирали [ВМС]), хирургическим вмешательством, перфорацией кишечника и травмой. Подсчитано, что в 25% ВМС колонизируются актиномицетами и что у 2-4% может развиться инфекция, требующая лечения. Наличие ВМС и абсцесса малого таза должно указывать на этот диагноз. Актиномикоз — агрессивная инфильтративная инфекция, вероятно, вызванная протеолитическими ферментами, вырабатываемыми бактериями. Отличительным признаком этой инфекции является обширная воспалительная инфильтрация с распространением по плоскостям тканей, часто с образованием фистулы и абсцесса ( рис. 31-16 ). Таким образом, компьютерная томография является методом выбора для определения степени заболевания. Лечение включает удаление ВМС, введение пенициллина и дренирование абсцесса. Если инфекция тяжелая, может потребоваться гистерэктомия или сальпингоофорэктомия.

РИС. 31-16

Актиномикоз. Трансвагинальные сонографические снимки правого придатка ( A и B ) у женщины 82 лет, испытывающей дискомфорт в животе. Обратите внимание на большое образование (стрелки ), прилегающее к матке (U), содержащее многочисленные ярко эхогенные очаги, предполагающие микропузырьки газа. Аксиальная компьютерная томография с контрастированием ( C ) подтверждает наличие большого газосодержащего абсцесса ( стрелка ) в правом придатке, прилегающем к матке (U). Во время операции был обнаружен свищ в кишечнике, и в культурах выросли актиномицеты .

(Изображения любезно предоставлены доктором Маргаритой Ревзин, Медицинская школа Йельского университета, Нью-Хейвен, Компьютерная томография)

Ксантогранулематозное воспаление, которое возникает во многих органах, в первую очередь в почках и желчном пузыре, редко регистрировалось в женских половых путях. Это может повлиять на эндометрий, яичник или маточную трубу. Вероятная причина — подострая инфекция с непроходимостью маточной трубы. Характерным гистологическим признаком всех ксантогранулематозных инфекций является наличие насыщенных липидами макрофагов и многоядерных гигантских клеток, которые замещают разрушенную паренхиму пораженного органа. На сонографии и компьютерной томографии ксантогранулематозный ТОА обнаружен в виде смешанного твердого и кистозного образования придатков, обычно одностороннего, с довольно неспецифическим внешним видом ( рис. 31-17 ). Дифференциальный диагноз включает эндометриоз, воспалительные образования, связанные с PID, и злокачественные новообразования.

РИС. 31-17

Ксантогранулематозный сальпингит: Обратите внимание на большое сложное образование с трубчато-кистозным компонентом сзади и солидным компонентом с затеняющими эхогенными очагами, прилегающими к нормальному яичнику (О).

Наконец, желудочно-кишечный процесс, распространившийся за пределы кишечника, такой как перфоративный аппендицит или дивертикулит, может вторично поразить маточные трубы.

Гематосальпинкс

У небеременной пациентки гематосальпинкс чаще всего возникает из-за эндометриоза, но также может возникать вторично по отношению к ПИД, перекруту придатков, злокачественным новообразованиям, травмам и аномалиям развития матки при ретроградной менструации. Сонографический вид гематосальпинкса похож на пиосальпинкс с различной степенью утолщения стенки и внутренним эхо-сигналом. Эхогенность будет варьироваться в зависимости от продолжительности времени, прошедшего с момента кровоизлияния. Могут наблюдаться послойные внутрипросветные эхо-сигналы. Эндометриальные имплантаты на поверхности трубы могут вызвать гидросальпинкс из-за рубцов и фиброза, тогда как люминальные имплантаты с большей вероятностью приведут к гематосальпинк. Гематосальпинкс, вторичный по отношению к эндометриозу, часто демонстрирует тонкие, однородные внутренние эхо-сигналы низкого уровня, типичные для эндометриомы ( Рис. 31-18 ,Видео 31-3 ). В отличие от острого пиосальпинкса, стенки трубы будут четко очерчены без гиперемии или окружающего воспаления. Наличие крови в маточной трубе может быть легко подтверждено с помощью МРТ, если результаты сонографии неспецифичны.

РИС. 31-18

Гематосальпинкс. Расширенная тонкостенная маточная труба содержит тонкие, однородные низкоуровневые эхо-сигналы, соответствующие крови. Увеличение КЗАДИ подтверждает кистозный характер поражения. Признак неполной перегородки ( стрелка ) указывает на то, где трубка сложилась сама по себе.

Перекрут трубки

Перекрут маточной трубы без сопутствующего перекрута яичников является редким событием и чаще всего регистрируется у девочек-подростков. Пациентки жалуются на неспецифическую острую боль в области таза. Диагноз может быть поставлен при обнаружении болезненно расширенной маточной трубы с нормальным ипсилатеральным яичником. По опыту этого автора, труба часто имеет напряженный вид и находится в необычном месте высоко в области придатков или по средней линии (Видео 31-4 ). Могут наблюдаться заостренные концы искривленной расширенной трубы, которые часто имеют V-или U-образную конфигурацию ( рис. 31-19 ). Как и при перекруте яичников, обнаружение цветного оттока в стенке трубы не исключает диагноза перекрута трубы. Признак водоворота может быть продемонстрирован при скручивании проксимального отдела трубы и сосудов трубы. Перекрут маточной трубы обычно лечат с помощью сальпингэктомии, хотя некоторые предлагают более консервативный подход с деторсией и дренированием для сохранения фертильности у девочек и молодых женщин.

РИС. 31-19

Изолированный перекрут маточной трубы. У 15-летней девочки острое начало, сильная боль в правом нижнем квадранте до средней линии таза. A и B, обратите внимание на расширенную трубчатую структуру, заполненную жидкостью, в перевернутой U-образной конфигурации с заостренным или “клювовидным” видом на медиальном конце (черная стрелка ), в результате скручивания или скручивания. Перекрученная маточная труба находилась в аномальном месте, над маткой, ближе к средней линии. Имеется небольшой объем прилегающей свободной жидкости ( белые стрелки ). C, правый яичник выглядит нормальным по размеру и морфологическому виду с нормальным кровотоком при цветовом и спектральном допплерографическом исследовании.

Злокачественные новообразования

Ранее считалось, что первичная карцинома маточных труб (ПФТК) является самой редкой гинекологической злокачественной опухолью с частотой менее 2%. Факторы риска включают мутации BRCA , а также отсутствие беременности. PFTC чаще всего встречается у женщин в постменопаузе. Ранее для постановки диагноза требовались следующие характеристики: (а) основная опухоль, возникающая из эндосальпинкса, (б) папиллярный рисунок при гистологическом исследовании, (в) видимый переход между доброкачественным и злокачественным эпителием внутри трубы и (г) нормальные или минимально пораженные яичники и эндометрий (т. е. Опухоль трубы должна была быть больше любой опухоли в яичнике или эндометрии). Однако недавно предложенная теория, которая в настоящее время принята многими патологами, предполагает, что большинство серозных карцином яичников на самом деле возникают из злокачественных эпителиальных клеток труб, которые имплантируются в яичник. Эта концепция подтверждается данными женщин с мутациями BRCA1 или BRCA2 , которые перенесли профилактическую сальпингоофорэктомию и у которых была обнаружена карцинома in situ или инвазивная карцинома маточной трубы без злокачественного новообразования яичников. Кроме того, яичник не содержит эпителиальных клеток собственного происхождения, как фаллопиева труба. Таким образом, истинная частота PFTC, возможно, была значительно занижена. См. Главу 30 “Ультразвуковое исследование яичников” для получения дополнительной информации.

Триада Лацко, а именно периодические кровянистые выделения из влагалища, коликообразные боли, облегчаемые выделениями, и образование массы в области таза, была описана как классическая клиническая картина PFTC, но встречается лишь у меньшинства пациенток, менее 10%. Эти симптомы возникают, когда опухоль выделяет серозную жидкость в закупоренную маточную трубу, что приводит к болезненному растяжению трубы, которая периодически сжимается, выпуская жидкость в полость эндометрия или брюшину. Однако у многих пациенток оно протекает бессимптомно, и опухоль обнаруживается случайно. Примерно у 50% пациенток наблюдаются вагинальные кровотечения в постменопаузе. Результаты визуализации совпадают с результатами первичной карциномы яичников и зависят от того, является ли трубка преимущественно расширенной и заполненной жидкостью или преимущественно толстостенной и твердой на вид ( рис. 31-20 ). Характерным наблюдением является изменение сонографического изображения при серийных исследованиях по мере изменения степени расширения трубы. Допплерография может быть полезна для дифференциации опухоли от обломков и выявления кровотока с низким сопротивлением. Для постановки диагноза следует использовать КТ и МРТ.

РИС. 31-20

Рак маточной трубы. А, Безэховый асцит частично окружает гипоэхогенную левую маточную трубу (Т), которая имеет аномально толстый, слегка неоднородный вид твердой массы, похожей на дистальный конец ( стрелка ). B, соответствующая компьютерная томография с осевым контрастированием демонстрирует двусторонние аномалии маточных труб ( стрелки ), которые утолщены, имеют узловатую форму и увеличиваются в размерах. Имеется большое количество окружающего асцита. Обратите внимание на укрепляющий перитонеальный имплантат ( наконечник стрелы ). C, Цветное допплеровское изображение, демонстрирующее сплошную сосудистую структуру левого придаточного канальца у другой пациентки с первичным раком маточной трубы. D, У 43-летней женщины с раком маточной трубы наблюдалось вагинальное кровотечение. Трансвагинальное сонографическое изображение демонстрирует правый гидросальпинкс, содержащий два твердых узелка (стрелки ), что наводит на мысль скорее о злокачественном новообразовании, чем о хроническом воспалении, поскольку стенка маточной трубы в остальном тонкая и гладкая.

(C любезно предоставлено доктором Дугласом Брауном, отделение радиологии клиники Майо, Рочестер, Миннесота; D любезно предоставлено доктором Анной Лев-Тоафф, Больница Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания.)

Оценка проходимости трубы

Хотя гистеросальпингография (HSG) была традиционным методом визуализации для оценки проходимости трубы, новые методы, включающие взбалтывание физиологического раствора и ультразвуковые контрастные вещества, вводимые во время соногистерографии (SIS), показали себя многообещающими в качестве альтернативного метода визуализации. Хотя инъекция физиологического раствора, перемешанного с пузырьками воздуха, при выполнении SIS может подтвердить проходимость трубы, пузырьки довольно недолговечны. Ультразвуковые контрастные “микропузырьки” сохраняются дольше и могут быть визуализированы с помощью видеозаписей в реальном времени и реконструированных двумерных и трехмерных изображений для подтверждения проходимости трубы. Корреляции с HSG, о которых сообщалось в нескольких небольших сериях, превосходны. Добавление целенаправленного цветного доплеровского исследования каждой трубки во время направленной инъекции контрастного вещества может повысить точность SIS для определения проходимости трубки. Также общепринято, что скопление свободной жидкости в брюшной полости во время рутинного SIS подразумевает проходимость по крайней мере одной маточной трубы. Сонография также может быть полезна при обследовании пациенток с устройствами для механической окклюзии маточных труб, такими как Essure, используемыми для контрацепции. При нормальном расположении часть материала, расположенная во внутримышечном или интерстициальном сегменте маточной трубы, легко визуализируется сонографически ( рис. 31-21 ). Неправильное расположение устройства Essure также может быть распознано при УЗИ ( рис. 31-22 ). См. Главу 37 “Роль ультразвука в гинекологических вмешательствах” для получения более подробной информации.

РИС. 31-21

Нормальный вид устройства Essure при ультразвуковом исследовании. A, Трансабдоминальное изображение матки демонстрирует микроинсертированные противозачаточные устройства Essure. На этом коронарном снимке через дно матки видны двусторонние, слегка изогнутые линейные эхогенные очаги (стрелки ), указывающие на нормальное размещение устройства в интерстициальном сегменте маточной трубы с каждой стороны. На трансвагинальных сонографических изображениях видно, что правое (B ) и левое (C ) устройства Essure проходят от интерстициальной части маточной трубы до истмического сегмента.

(Любезно предоставлено кафедрой акушерства и гинекологии Медицинской школы Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут.)

РИС. 31-22

Устройство Essure в аномальном месте. А, Поперечное трансвагинальное сонографическое изображение дна матки, демонстрирующее правое устройство Essure (стрелка ) в соответствующем месте в интерстициальной части правой маточной трубы. Левое устройство не визуализировано на этом изображении. B, Срединное сагиттальное трансвагинальное сонографическое изображение матки, демонстрирующее левое устройство Essure, расположенное в центре полости эндометрия. C, Рентгенограмма подтверждает аномальное расположение левого устройства Essure (пунктирная стрелка ). Сплошная стрелка , правое устройство Essure.

(Любезно предоставлено кафедрой акушерства и гинекологии Медицинской школы Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут.)

Краткие сведения

С помощью ультразвука можно выявить как нормальные, так и аномальные маточные трубы. Расширенная маточная труба, будь то гидросальпинкс, пиосальпинкс или гематосальпинкс, демонстрирует множество классических сонографических признаков, которые можно использовать для дифференциации кистозного образования трубного происхождения от яичниковых и других тазовых причин. Эти признаки включают признак талии, признак неполной перегородки, признак зубчатого колеса и признак бусин на нитке, а также могут использоваться при других методах визуализации органов малого таза. Однако преимущество сонографии заключается в том, что она позволяет более точно определить боль пациента. Кроме того, динамическое сканирование с использованием компрессии может помочь отличить маточную трубу от яичника. Визуализация незначительных патологий маточных труб, таких как легкий сальпингит и рак маточных труб, может быть выполнена с помощью высокочастотных трансвагинальных ультразвуковых датчиков, а оценка проходимости маточных труб с помощью SIS может стать более распространенной с более широким использованием ультразвуковых контрастных веществ.