Ультразвуковое исследование органов малого таза в оценке дисфункции мочеиспускания у женщин

Рис. 5.1

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза (B мочевого пузыря, V влагалища, U матки, R прямой кишки)

Однако при оценке дисфункции мочеиспускания, недержания мочи и выпадения тазовых органов трансперинеальный доступ (рис. 5.2) позволяет использовать простой, неинвазивный метод визуализации трех отделов тазового дна. Кроме того, анатомические изменения и дискомфорт пациентки незначительны, поскольку датчик размещен снаружи. Трансперинеальная визуализация часто проводится, когда пациентка находится в положении лежа (рис. 5.3), но может использоваться положение стоя (рис. 5.4), которое полезно для оценки недержания мочи и выпадения тазовых органов.

Рис. 5.2

Трансперинеальное ультразвуковое исследование органов малого таза (B мочевой пузырь, V влагалище, U матка, R прямая кишка, PS лобковый симфиз)

Рис. 5.3

Размещение датчика для трансперинеального (транслабиального) ультразвукового исследования

Рис. 5.4

Размещение датчика для трансперинеального (транслабиального) ультразвукового исследования в положении пациентки стоя

Слинги и синтетические сетки хорошо видны как эхогенные структуры на ультразвуковом исследовании, а трансперинеальная визуализация позволяет провести хорошую оценку, особенно у пациенток с неудачным наложением слинга или осложнениями после слинга.

Для большинства пациентов с дисфункцией мочеиспускания, недержанием мочи и пролапсом тазовых органов достаточно 2D-визуализации, но 3D-визуализация играет все более важную роль в оценке пролапса и меш (см. Главы). 6 и 9).

Использование ультразвука в качестве метода визуализации для видеоуродинамики

Уродинамика является широко проводимым исследованием при обследовании пациенток с дисфункцией мочеиспускания и, возможно, остается ‘золотым стандартом’. Традиционно в видеоуродинамике использовалось рентгеноскопическое изображение. Однако не все врачи имеют доступ к радиологическому оборудованию, и существует риск радиационного облучения пациентки и профессионального облучения врача, а также требование носить тяжелую защитную одежду. Кроме того, в зависимости от оборудования пациентке, возможно, придется вставать с рентгеноскопического стола. Это создает трудности для пожилых людей или пациентов с неврологическими заболеваниями. Ультразвуковое исследование (надлобковым и трансперинеальным путями) обеспечивает альтернативный метод визуализации нижних мочевыводящих путей во время уродинамики (рис. 5.5). Трансперинеальная визуализация, в частности, позволяет хорошо визуализировать тазовое дно и, возможно, предоставляет больше информации, чем контрастная рентгеноскопия, при оценке недержания мочи и выпадения тазовых органов. Это особенно актуально при наличии сетки или слинга, поскольку они легко видны на УЗИ. Протокол использования ультразвука в качестве метода визуализации уродинамики прилагается (Советы 5.1).

Рис. 5.5

Настройка помещения для видеоуродинамики с использованием ультразвуковой визуализации (также см. Главу 3)

Методика трансперинеальной 2D-визуализации (Советы 5.2)

Показания

Оценка недержания мочи, выпадения тазовых органов и осложнений с использованием слингов / сеток.

Оборудование

Трансперинеальное (транслабиальное) 2D ультразвуковое исследование может быть выполнено с использованием стандартного ультразвукового оборудования в оттенках серого и датчика с изогнутой матрицей (например, 2-5 МГц), используемого для трансабдоминальной визуализации.

Размещение датчика

Датчик помещается на промежность в сагиттальной плоскости (рис. 5.3), и изображение может быть ориентировано в соответствии с предпочтениями врача (видео 5.1 и 5.2). Ключевыми анатомическими ориентирами являются лобковый симфиз, уретра, мочевой пузырь, влагалище и прямая кишка (рис. 5.2 и 5.6).

Рис. 5.6

(a, b) Сагиттальные трансперинеальные ультразвуковые изображения, демонстрирующие три отдела малого таза. Мочевой пузырь (b), мочеиспускательный канал (u), влагалище (v), прямая кишка (r), лобковый симфиз (ps), нижний / каудальный отдел (inf), верхний / краниальный отдел (sup), UT матка

Положение при сканировании

Пациентку можно сканировать в положении лежа или стоя. Важно избегать чрезмерного давления датчика на промежность, которое может вызвать дискомфорт и / или исказить анатомию.

Движения датчика

Маневр ‘покачивания’ позволяет регулировать поле зрения, охватывая интересующий участок (передний, средний или задний). Важно настроить настройку глубины обзора в соответствии с интересующей областью.

Динамическая визуализация

Способность ультразвукового исследования получать информацию о динамической визуализации является важным преимуществом этого метода визуализации при оценке состояния тазового дна. Это должно быть адаптировано к клинической проблеме, отсюда важность участия врача при проведении сканирования.

Динамическое обследование во время трансперинеального ультразвукового исследования включает оценку шейки мочевого пузыря и подвижности уретры, выпадения тазовых органов во время Вальсальвы и кашля, а также сокращений тазового дна (Видео 5.3). Некоторые из них лучше всего выполнять, когда пациентка находится в положении стоя (рис. 5.4). Динамическая визуализация может быть включена как часть видеоуродинамики (см. Случай 1).

Ультразвуковое исследование тазового дна также может использоваться в качестве дополнения к физиотерапии тазового дна. Это может быть выполнено с помощью трансабдоминального или трансперинеального доступа и обычно выполняется при наличии некоторого количества мочи в мочевом пузыре (например, около 1-200 мл), но не переполненном. Динамическая 2D-визуализация позволяет обнаружить сокращение / «подтяжку» тазового дна (см. Видео 5.4).

Клинические случаи

Следующие случаи иллюстрируют полезность 2D-ультразвукового исследования органов малого таза в оценке дисфункции мочеиспускания.

Случай 1: Стрессовое недержание мочи

У 50-летней женщины появились симптомы стрессового недержания мочи, потребовавшие использования двух прокладок в день, особенно при физической нагрузке (Видео 5.5 и рис. 5.7). Стрессовое недержание мочи было продемонстрировано во время уродинамики.

Рис. 5.7

Гипермобильность уретры – Трансперинеальное ультразвуковое изображение мочевого пузыря (B) и уретры (U) в состоянии покоя (левое изображение) и при напряжении (правое изображение), демонстрирующее вращательное опускание уретры с раскрытием шейки мочевого пузыря / проксимального отдела уретры (стрелка), приводящее к стрессовому недержанию мочи. BN шейка мочевого пузыря, INF нижняя / каудальная, SUP верхняя / краниальная

Комментарии

Эти изображения трансперинеального ультразвукового исследования (и видео, снятое во время уродинамического исследования) показывают вращательное опускание с вытягиванием и раскрытием шейки мочевого пузыря во время Вальсальвы и кашля, что соответствует гипермобильности уретры. Обычно для лечения этого состояния используется срединно-уретральная повязка [1].

При ультразвуковой оценке недержания мочи часто бывает полезно выполнить сканирование, когда пациентка находится в положении стоя и в мочевом пузыре не менее 200 мл, чтобы воспроизвести точную ситуацию и анатомическую конфигурацию, когда пациентка обычно испытывает стрессовое недержание мочи (рис. 5.4).

Случай 2: Тяжелое недержание мочи

У 80-летней женщины наблюдалось сильное недержание мочи во время любой деятельности. При клиническом обследовании выпадения тазовых органов выявлено не было. Ей требуется использование подтягивающих брюк.

Комментарии

Изображения (рис. 5.8) демонстрируют открытую шейку мочевого пузыря с небольшим опусканием при кашле или Вальсальве. Это открытие согласуется с врожденной недостаточностью сфинктера уретры. У таких пациенток синтетические слинги для средней части уретры дают худшие результаты, и им может быть рекомендована пубовагинально-фасциальная повязка или инъекция наполнителя для уретры.

Рис. 5.8

Врожденная недостаточность сфинктера мочеиспускательного канала (ISD) — Трансперинеальное ультразвуковое исследование у пациентки с тяжелым недержанием мочи из-за врожденной недостаточности сфинктера мочеиспускательного канала, показывающее открытую шейку мочевого пузыря / проксимальный отдел мочеиспускательного канала в покое (стрелка) и по Вальсальве (изображение справа). Обратите внимание, что опущение / подвижность мочеиспускательного канала невелика

Случай 3: Сохраняющееся недержание мочи после процедуры перевязки

Женщина 70 лет с персистирующим стрессовым недержанием мочи после процедуры трансобтураторной перевязки. Ей было проведено уродинамическое исследование с использованием трансперинеального ультразвукового изображения (рис. 5.9 и видео 5.6).

Рис. 5.9

Неудачная установка срединно-уретрального слинга. Трансперинеальное ультразвуковое исследование у пациентки с сохраняющимся недержанием мочи после операции по установке срединно-уретрального слинга. Обратите внимание на открытую шейку мочевого пузыря / проксимальный отдел уретры (стрелка) из-за недостаточности внутреннего сфинктера уретры (s sling).

Комментарии

Синтетический срединно-уретральный слинг является наиболее распространенной хирургической процедурой во всем мире для лечения стрессового недержания мочи у женщин. Однако у части пациенток результаты после перевязки будут субоптимальными [1]. Возможные причины отказа слинга включают технические причины (неправильное расположение слинга), гиперактивность детрузора (либо ранее существовавшая, de-novo, либо вторичная по отношению к обструкции) или наличие значительной недостаточности сфинктера уретры (см. Случай 2).

Оценка неудачного слинга включает клиническое обследование и оценку уродинамики. Динамическое ультразвуковое исследование тазового дна играет важную роль в оценке положения слинга и движения шейки уретры / мочевого пузыря. Изображения (рис. 5.9 и видео 5.6) иллюстрируют открытую шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры, что соответствует наличию дефицита сфинктера уретры, который не устраняется с помощью срединно-уретральной повязки. Этой пациентке была проведена инъекция наполнителя в проксимальный отдел уретры с успешным коаптацией уретры и улучшением ее недержания мочи (рис. 5.10 и видео 5.7).

Рис. 5.10

После введения наполнителя. Трансперинеальное ультразвуковое исследование у той же пациентки (рис. 5.9) после инъекции наполнителя (Булькамид®, гипоэхогенная зона — стрелка), демонстрирующее коаптацию проксимального отдела уретры выше уровня перевязи (s)

Случай 4: Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей

У 43-летней женщины возникли рецидивы инфекции мочевыводящих путей после наложения срединно-уретральной повязки 2 года назад для лечения стрессового недержания мочи (рис. 5.11а, б).

Рис. 5.11

(a, b) Трансабдоминальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря (сагиттальное и поперечное изображения), демонстрирующее эрозию синтетического субуретрального слинга (стрелка)

Комментарии

У пациенток с инфекциями мочевыводящих путей после наложения слинга или сетки важно исключить эрозию сетки в мочевом пузыре или уретре, а также непроходимость слинга при неполном опорожнении мочевого пузыря. У этой пациентки трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза показало эрозию перевязи в мочевом пузыре (рис. 5.11). Это было подтверждено при цистоскопии, и сегмент слинга был удален эндоскопически [2].

Случай 5: Дисфункция мочеиспускания после процедуры перевязки

У 37-летней женщины появились симптомы частого мочеиспускания, неотложных состояний, плохого кровотока и неполного опорожнения мочевого пузыря после процедуры ретропубиковой перевязки средней части уретры по поводу стрессового недержания мочи. Для оценки положения слинга было выполнено трансперинеальное ультразвуковое исследование (рис. 5.12 и видео 5.8).

Рис. 5.12

Трансперинеальные ультразвуковые изображения у пациентки с дисфункцией мочеиспускания после перевязки срединно-уретрального канала, демонстрирующие изгиб уретры с помощью перевязи (изображение справа- стрелка) во время Вальсальвы (b мочевой пузырь, u мочеиспускательный канал)

Комментарии

Изображения демонстрируют изгиб уретры слингом во время растяжения / Вальсальва. Это обычная находка при использовании слингов с обструкцией. Пациентке впоследствии был проведен уретролиз с удалением субуретрального сегмента слинга, что привело к разрешению ее дисфункции мочеиспускания [3] (Видео 5.9 подтверждает отсутствие эхогенного материала слинга за уретрой после удаления субуретрального сегмента слинга).

Случай 6: Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

У 45-летней женщины с сирингомиелией грудного отдела были выявлены учащенное мочеиспускание, недержание мочи и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Эти изображения (рис. 5.13a, b) были получены во время уродинамического исследования, которое продемонстрировало наличие сниженной податливости детрузора при давлении в точке утечки из детрузора 47 см Н2О.

Рис. 5.13

(a, b) Нейрогенный мочевой пузырь. Трансабдоминальные ультразвуковые изображения, демонстрирующие трабекулированный мочевой пузырь (a) с расширенным мочеточником (стрелка) и гидронефроз (b) с почечным камнем (стрелка)

Комментарии

Ультразвук является хорошим методом визуализации для видеоуродинамических исследований. Помимо оценки состояния мочевого пузыря и уретры, легко оценить расширение верхних мочевыводящих путей. При оценке нейрогенного мочевого пузыря ультразвуковое исследование имеет преимущество перед рентгеноскопией, поскольку нет необходимости переводить пациентку с нарушением подвижности на стол для рентгеноскопии. Однако, как правило, нецелесообразно делать снимок во время фазы мочеиспускания. В данном случае надсакрального нейрогенного мочевого пузыря визуализация продемонстрировала типичные осложнения высокого давления в мочевом пузыре с трабекулированным мочевым пузырем, пузырно-мочеточниковым рефлюксом и камнями в почках.

Советы 5.1 Протокол визуализации ультразвуковой уродинамики у пациентки

(a)

Трансабдоминальная визуализация мочевого пузыря в начале фазы наполнения для подтверждения положения катетера, если необходимо

(b)

Визуализация мочевого пузыря при объеме наполнения 150 мл

(c)

Визуализация верхних отделов мочевыводящих путей (гидронефроз / конкременты), особенно у пациенток с нейрогенным мочевым пузырем

(d)

Повторная визуализация мочевого пузыря + / − визуализация верхних отделов мочевыводящих путей с максимальной или близкой вместимостью (для выявления рефлюкса)

(e)

Динамическая трансляционная визуализация (шейка мочевого пузыря / уретра / POP), выполняемая пациенткой стоя после удаления наполняющего катетера, в покое и под действием Вальсальвы / кашля

(f)

Опущение шейки мочевого пузыря / подвижность, измеряемая относительно нижней части лобкового симфиза в средней сагиттальной плоскости

(g)

Оценка сокращения тазового дна

(h)

Измерение остаточных явлений после мочеиспускания в конце уродинамического исследования

Советы 5.2 Рекомендации по трансперинеальной визуализации

(a)

Используйте соответствующее количество геля, чтобы обеспечить хорошее соединение датчика

(b)

Начинать сканирование в сагиттальной плоскости (рис. 5.6)

(c)

Определение мочевого пузыря, уретры, влагалища и прямой кишки

(d)

Отрегулируйте глубину резкости и фокус

(e)

Перемещение датчика путем покачивания для захвата желаемого поля зрения (т. е. передних / средних / задних отделов)

(f)

Попросите пациентку покашлять, принять вальсальву и сжать тазовое дно для динамической оценки