Ультразвуковое исследование паращитовидных желез

Рисунок 9.1

Аденома верхней паращитовидной железы видна при продольном осмотре. Признак вдавливания. (a) Верхняя часть ПА, вид краниокаудально, обратите внимание на вдавливание. (b) Верхняя часть щитовидной железы, обратите внимание на знак вдавливания и форму длинного карандаша. (c) Небольшая верхняя аденома.

Рисунок 9.2

(a, b) ПА, локализованный в проксимальной части щитовидной связки и в пределах вилочковой железы

Рисунок 9.3

Аденома верхней паращитовидной железы, видимая при поперечном осмотре

Результаты УЗИ аденом паращитовидных желез

Экстращитовидная и задняя локализация

Однородная гипоэхогенная текстура

Эхогенная разделительная линия — этот признак отсутствует при внутрижелудочковых аденомах

Отчетливая сосудистая ножка или полярный сосуд при допплерографическом исследовании

Различные формы, соответствующие доступному пространству в анатомических плоскостях

Признак вдавливания — верхние или нижние железы, примыкающие к задней капсуле

Одна серия вскрытий выявила наличие четырех желез у 91% испытуемых, трех желез у 5% и пяти желез у 4% [6]. Нештатные железы встречаются редко и обнаруживаются менее чем у 5% людей [10]. Расположение паращитовидных желез сильно различается из-за их эмбрионального происхождения из третьего и четвертого глоточных мешочков с последующей миграцией в нижнюю часть шеи. Верхние паращитовидные железы развиваются в четвертом глоточном мешочке и мигрируют каудально вместе с ультимобранхиальными телами, которые дают начало парафолликулярным клеткам — С-клеткам щитовидной железы. Верхняя пара обычно располагается кзади от долей щитовидной железы вдоль средней и верхних двух третей долей щитовидной железы. Верхние паращитовидные железы относительно постоянны в своем расположении. Аномальные расположения верхних желез включают заднюю область глотки и трахеопищеводную борозду; однако они также с большей вероятностью расположены в верхней и задней части долей щитовидной железы из-за их уникальной взаимосвязи с С-клетками в процессе развития. Третьи жаберные мешочки дают начало нижней паре паращитовидных желез и тимусу; вместе они мигрируют в нижнюю часть шеи. Сорок четыре процента нижней пары расположены в пределах 1 см от нижнего полюса щитовидной железы, 17% находятся в непосредственной близости от нижнего края щитовидной железы, 26% находятся вблизи верхней части тимуса вдоль щитовидной связки (рис. 9.2), и 2% находятся внутри тимуса [8-10]. Необычные расположения нижних паращитовидных желез включают бифуркацию сонной артерии, каротидную оболочку, внутрищитовидные и ретрофарингеальные участки. Частота эктопии паращитовидных желез, о которой сообщается, довольно разнообразна и колеблется от 5 до 39,3%. Такая вариабельность обусловлена отсутствием критериев и согласия между исследователями относительно того, какие локализации следует рассматривать как эктопические. Серия аутопсий в Греции, включающая 942 вскрытия, показала, что у 5% трупов были дополнительные железы, у 2% — внутрищитовидные и у 6% желез было медиастинальное расположение. Большинство желез располагалось в непосредственной близости от щитовидной железы [11]. Напротив, в серии хирургических вмешательств, включавших четыре операции на железах по поводу вторичного гиперпаратиреоза, вызванного хронической почечной недостаточностью, авторы сообщили, что 39,3% желез были “эктопическими” по локализации [12]. Тем не менее, различное расположение паращитовидных желез подчеркивает важность локализации для обеспечения успеха минимально инвазивной хирургии паращитовидных желез.

Эпидемиология первичного гиперпаратиродизма

Преобладающим клиническим фенотипом PHPT в развитых странах является случайное обнаружение бессимптомных лиц с нормальной или умеренной гиперкальциемией, проходящих ежегодные медицинские осмотры. Очевидный рост заболеваемости ПХПТ в 1970-х годах был связан с разработкой и широкой доступностью многоканальных анализаторов [2]. В исследовании, проведенном в США с участием 3,5 миллионов человек, частота ПГПТ варьировала от 34 до 124 на 100 000 человеко-лет. Наблюдается возрастной рост заболеваемости, причем наибольшая распространенность наблюдается у чернокожих, за которыми следуют белые. У латиноамериканских и азиатских меньшинств заболеваемость была самой низкой. PHPT также в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин [13]. Объем операций, выполняемых по поводу PHPT, увеличился на 177% в Калифорнии за 1999-2008 годы [14].

Типичное повреждение внутренних органов, встречающееся у пациентов с ПГПТ, связано с потерей костной массы в участках кортикальной кости и камнями в почках. Трабекулярная кость (позвоночник) относительно сохранена за счет участков кортикальной кости, таких как шейка бедренной кости и ультрадистальный отдел лучевой кости [15].

Из-за повышения осведомленности пациентов и врачей в режиме онлайн и из-за «упреждающего” тестирования на ПТГ у лиц с нормокальциемией появляется тенденция в диагностике «эвкальциемического” гиперпаратиреоза. Избирательное назначение хирургического вмешательства после тщательной оценки повреждения конечных органов у таких пациентов является разумным до проведения рандомизированных исследований.

Исследования локализации

Ультразвуковое исследование паращитовидных желез не следует проводить для диагностики ПХПТ. Его использование должно быть строго локализованным. Прежде чем приступить к какому-либо локализационному исследованию, у каждого пациента должно быть проведено соответствующее биохимическое тестирование и установлены показания к хирургическому вмешательству.

Два наиболее широко используемых исследования для определения патологии паращитовидной железы (ов) — Tc99MIBI (функциональное исследование) и ультразвуковое исследование (анатомическое исследование). Соответствующие методы локализации имеют свои сильные и слабые стороны и одинаково эффективны [16]. Большинство изотопных исследований “латерализуют” очаг поражения, тогда как УЗИ дают точную информацию о локализации. Для практикующего эндокринолога использование ультразвукового исследования для обследования пациента с подозрением на аденому паращитовидной железы имеет ряд преимуществ. Наиболее важными из них являются доказанная безопасность, простота использования ультразвукового оборудования, отсутствие ионизирующего облучения, короткая продолжительность исследования и потенциальная экономия средств. Ограничения локализации паращитовидных желез с помощью ультразвукового исследования включают вариабельность оператора и опыт.

Методика выполнения ультразвукового исследования при ПГПТ

Правильное положение пациента имеет решающее значение для успешной визуализации увеличенной паращитовидной железы (желез). Пациент должен лежать ровно на жестком столе, подложив одну или две подушки под заднюю часть верхней части туловища и плечи, чтобы обеспечить полное вытягивание шеи. Для повышения комфорта пациента голову следует поддерживать сложенным полотенцем. У пациентов с заболеваниями шейного отдела позвоночника, такими как анкилозирующий спондилез, разгибание шеи может быть очень ограниченным, что делает невозможным проведение адекватного исследования.

Линейный датчик (3-5 см) прикладывается к передней части шеи вместе с соответствующим количеством соединительного геля и определяется местонахождение щитовидной железы. Структуры шеи следует тщательно изучать по нескольким осям и на разных уровнях шеи. Большинство клиницистов используют многочастотные преобразователи (5-15 МГц) для исследования щитовидной железы. Для ультразвукового исследования паращитовидных желез не требуется другого оборудования. Более низкие настройки частоты более эффективны при визуализации более глубоких участков шеи. Сначала осматриваются наиболее распространенные места локализации, такие как задний край капсулы щитовидной железы и области, расположенные каудальнее долей щитовидной железы, в поисках поражений с признаками увеличения паращитовидной железы. Из-за присущей аденомам паращитовидных желез подвижности опухоль может быть нелегко визуализирована, особенно верхние аденомы, расположенные в трахеопищеводной борозде, или внутригрудные аденомы нижней железы. Попросить пациентов кашлять, напрягаться, поворачивать голову из стороны в сторону или делать глубокие вдохи и выдохи может позволить визуализировать подвижную аденому (рис. 9.4).

Рисунок 9.4

(a, b) Подвижная аденома правой верхней щитовидной железы

Ультразвуковое исследование у МУЖЧИН с синдромами и у пациентов с хронической почечной недостаточностью

Множественная эндокринная неоплазия

Первичный гиперпаратиреоз дисм встречается при синдромах MEN 1 и MEN 2a. При этих синдромах очень распространено мультигландулярное заболевание. Во время операции требуется полное обследование железы, даже если исследования локализации выявляют одностороннюю аномалию; поэтому локализация УЗИ или Tc99MIBI не имеет большого значения. Тем не менее, проведение УЗИ у МУЖЧИН, перенесших неудачные операции, играет определенную роль.

Почечная недостаточность

У пациентов с хронической почечной недостаточностью поражены в разной степени все железы. Хирургическое вмешательство должно включать осмотр всех паращитовидных желез; поэтому локализация имеет ограниченное значение. УЗИ-оценка является ценным инструментом для выполнения абляции ETOH у пациентов с ТПН, которые не могут подвергнуться операции из-за сопутствующих заболеваний. Пациенты с почечной недостаточностью также предоставляют прекрасную возможность практиковать ультразвуковое исследование паращитовидных желез.

Ультразвуковые особенности аденом паращитовидных желез

Нормальные или не увеличенные паращитовидные железы невозможно визуализировать с помощью современного американского оборудования. У пациентов с эвкальциемией или умеренно гиперкальциемией возможно наличие миниатюрной аденомы в типичных местах локализации, которые не поддаются обнаружению УЗИ. Ультразвуковое исследование не может использоваться для диагностики PHPT; это строго инструмент локализации. Ниже приведены отличительные ультразвуковые особенности аденом паращитовидных желез.

Расположение вне щитовидной железы и признак вдавливания

Подавляющее большинство аденом паращитовидной железы расположены вне задней капсулы щитовидной железы [10–12]. Эти поражения расположены в непосредственной близости от задней капсулы щитовидной железы [17]. Визуализация поражения вдоль задней поверхности щитовидной железы в клиническом контексте гиперкальциемии делает весьма вероятным наличие паращитовидной железы. Довольно часто можно увидеть углубление, оставленное аденомой паращитовидной железы на задней капсуле щитовидной железы: “знак углубления”. Также наблюдается заметная эхогенная линия, разделяющая две железы, которая представляет собой фиброзно-жировую капсулу. Аденома паращитовидной железы локализуется в щитовидной железе примерно в 2-5% случаев [18, 19], когда по внешнему виду она неотличима от узла щитовидной железы. Частота внутригландулярного расположения была выше у пациентов с мультигландулярным заболеванием в одной серии: 3% у пациентов с одногландулярным заболеванием по сравнению с 15% у пациентов с гиперплазией [13] (рис. 9.3, 9.5 и 9.6).

Рисунок 9.5

(a, b) Аденома нижней паращитовидной железы при поперечном осмотре

Рисунок 9.6

Аденома нижней паращитовидной железы, видимая продольно. (a) Нижняя, внутрижелудочковая, краниокаудальная. (b) Нижняя ПА, краниокаудальное поражение в форме карандаша. (c) Аденома нижней паравертебральной области, расположенная сзади.

Однородная гипоэхогенная текстура

Это отличительная визуализирующая характеристика аденом паращитовидных желез. Увеличенные паращитовидные железы представляют собой однородную гипоэхогенную эхот-структуру по отношению к щитовидной железе [20].

Сосудистая ножка и кровоток

Наличие независимой артерии (полярной артерии), питающей аденому, было обнаружено в 83% аденом паращитовидных желез [21]. Также были описаны другие паттерны кровотока, такие как “сосудистая дуга” и диффузный кровоток внутри аденомы [22] (рис. 9.7).

Рисунок 9.7

(a) Цветная допплерография полярных сосудистых ножек. (b) Изображение полярных сосудов методом силовой допплерографии. (c) Дугообразный рисунок кровотока. (d) Диффузный кровоток, наблюдаемый внутри аденомы.

Изменяющиеся формы

Аденомы паращитовидных желез развиваются в фасциальных плоскостях и соответствуют анатомическому давлению окружающих структур. Следовательно, могут наблюдаться значительные различия в формах. Могут наблюдаться овальные, колбасообразные, карандашеобразные, треугольные или продолговатые формы.

Отсутствие УЗИ-визуализации поражения паращитовидных желез у пациентов с гиперкальциемией

В руках опытного оператора УЗИ паращитовидных желез обладает высоким уровнем чувствительности и специфичности. Несмотря на все усилия, примерно у 10-20% пациентов аденомы не визуализируются. Вероятная причина включает поражения, расположенные сзади, аденомы верхней части глотки, внутригрудное расположение и гиперплазию паращитовидных желез. В одном исследовании аденомы паращитовидных желез, расположенные сзади, наблюдались у 58% пациентов с отрицательными результатами УЗИ и сканирования Tc99MIBI [23].

Инциденталома паращитовидной железы

Субклинический parath yroid опухоли может быть обнаружен случайно во время УЗИ шеи (фиг. 9.8 и 9.9). Частота наблюдения этих случайных опухолей редка [24, 25]. Тонкоигольная аспирация с определением уровня ПТГ при промывании шприцем является надежным способом идентифицировать эти поражения как опухоли паращитовидных желез.

Рисунок 9.8

Аденома в оболочке сонной артерии

Рисунок 9.9

Аденома паращитовидной железы визуализируется наряду с сопутствующим заболеванием щитовидной железы

Кистозные аденомы паращитовидных желез

Кистозные аденомы паращитовидных желез встречаются очень редко. Простые кисты паращитовидных желез без гиперкальциемии иногда встречаются при оценке предполагаемых кист щитовидной железы. Частичные кистозные изменения аденомы показаны на рис. 9.10. Оценка уровня ПТГ при смывании из шприца полезна для подтверждения происхождения этих кист (рис. 9.11).

Рисунок 9.10

Внутрижелудочковые аденомы паращитовидных желез. Двойная аденома, визуализируемая в продольном направлении. Обратите внимание также на ПА, расположенную в капсуле щитовидной железы. (a) (Внутрищитовидная железа) обратите внимание на отсутствие эхогенной линии. (b) Гиперплазия—внутрищитовидная железа

Рисунок 9.11

(a) Киста паращитовидной железы и (b) аспират

Биопсия поражений паращитовидных желез

Биопсию при подозрении на поражение паращитовидных желез можно безопасно выполнить в условиях офиса, а смывы из шприца проанализировать на парагормон (ПТГ) [26, 27]. Повышение уровня ПТГ в смывах из шприца обеспечивает подтверждение с высокой степенью специфичности и отличает от сосуществующих узлов щитовидной железы, расположенных сзади, рис. 9.12 [27]. Поражения размером более 1,5 см с очевидными ультразвуковыми признаками солитарной аденомы паращитовидной железы не требуют подтверждения биопсией. Пациенты с двусторонними или множественными поражениями, пациенты, перенесшие неудачную операцию, отрицательное исследование Tc99MIBI, атипичная локализация, сопутствующий многоузловой зоб и предшествующие чрескожные вмешательства — вот некоторые из показаний для подтверждения биопсией (рис. 9.10, 9.13 и 9.14). В таблице 9.1 перечислены показания и противопоказания к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии пораженных паращитовидных желез. Инциденталома паращитовидной железы, обнаруженная при ультразвуковом исследовании шейки матки, также может быть взята для постановки диагноза. Лимфатические узлы центрального отдела часто выявляются у пациентов с болезнью Хашимото (рис. 9.15). Эти реактивные лимфатические узлы не следует путать с инциденталомами паращитовидной железы. Структура щитовидной железы может дать ключ к диагностике болезни Хашимото у недиагностированных субъектов. Реактивная лимфаденопатия часто бывает множественной и наблюдается в нескольких областях перитиреоидной области и может иметь бугорок.

Рисунок 9.12

Уровни паратиреоидного гормона (ПТГ) в образцах, промытых шприцем, полученных после тонкоигольной аспирации аденом паращитовидной железы у исследуемых субъектов и выявленных узлов щитовидной железы в качестве контроля, представлены в логарифмической шкале. Результаты в двух группах достоверно различались (P < 0,001). Перепечатано с разрешения [27]. Авторские права 2007 Американской ассоциации клинических эндокринологов

Рисунок 9.13

Двойные аденомы паращитовидной железы в поперечном панорамном виде. Результаты были подтверждены во время операции

Рисунок 9.14

Биопсия при подозрении на ПА

Рисунок 9.15

Множественная реактивная лимфаденопатия в области расположения нижней паращитовидной железы. Тиреоидит Хашимото с поражением лимфатических узлов в области расположения нижней паращитовидной железы

Таблица 9.1

Рекомендуемые показания и противопоказания для проведения ФНО паращитовидной железы

Показания	Противопоказания
Неудачная операция	Антикоагулянтная терапия (относительная)
Множественные поражения	Морбидное ожирение (относительное)
Локализация внутри щитовидной железы	Глубоко расположенное поражение (относительное)
Нетипичное расположение или внешний вид	Частичное или полное затемнение жизненно важными структурами
Абляция этанолом	Подозрение на карциному паращитовидной железы (абсолютное)

Техника биопсии аналогична методике ВНЧС при поражении щитовидной железы с некоторыми предосторожностями. Мы выступаем за использование игл весом 27 или 25 Г и за меньшее количество проходов. Лучше избегать интенсивной техники “уколов”. Использование игл большего размера с несколькими проходами может привести к фиброзу железы или капсулы, осложняя последующее хирургическое удаление [28]. Эти гистологические изменения не всегда наблюдались другими специалистами, когда для отбора проб использовались соответствующие иглы с меньшим отверстием [29]. Из-за глубокого расположения поражений паращитовидных желез для проведения биопсии могут потребоваться более длинные иглы. Опухоли паращитовидных желез могут быть подвижными, и для проникновения в капсулу может потребоваться резкий укол. При поражении паращитовидных желез образуются кровянистые выделения. Отсутствие кровянистого аспирата обычно встречается при поражениях непаращитовидных желез, чаще всего лимфатического узла центрального отдела.

Аспират из шприца можно обработать следующим образом (рис. 9.16):

1. 1.

Подготовьте одно или два предметных стекла с образцом, полученным во время ФНО паращитовидных желез, и промойте остатки образца в 2 мл физиологического раствора.

1. 2.

Жидкость немедленно центрифугируют, отделяют надосадочную жидкость от клеточного мусора и замораживают перед транспортировкой в лабораторию.

1. 3.

Нет необходимости сдавать предметные стекла для цитологического исследования до получения результатов ПТГ при промывании шприца. Если уровень ПТГ в аспирате из шприца низкий, подготовленные предметные стекла сдаются на цитологический анализ. Последний метод обеспечивает определенный уровень безопасности от случайного взятия проб из случайно расположенных КЗАДИ метастатических лимфатических узлов. Метастатические лимфатические узлы в центральных отделах часто множественные, в отличие от аденомы паращитовидной железы.

1. 4.

Гранулу клеток хранят и охлаждают, она служит дубликатом образца. Этот образец также можно использовать для цитологии, если возникнет необходимость. Этот протокол исключает необходимость во втором исследовании FNA в случае неправильного обращения с образцом.

Рисунок 9.16

Технологическая схема обработки образца после РНК паращитовидной железы

Большинство лабораторий в США готовы проводить оценку ПТГ в образцах тканей без изменений, если предварительно договорились с руководителем лаборатории. Хорошей практикой является сохранение оставшихся клеточных гранул. Его можно растворить в физиологическом растворе и использовать в качестве второго образца в случае потери основного образца. Концентрация ПТГ в аспиратах может быть очень высокой. Несмотря на такие высокие уровни, “эффект крючка” не наблюдался при оценке уровня ПТГ [27]. Самый низкий уровень, наблюдаемый в этом исследовании, составлял 40 пг / мЛ [27]. Цитология паращитовидных желез бесполезна при оценке аденом паращитовидных желез. Независимо от наличия или отсутствия клеток паращитовидной железы, уровни ПТГ в жидкости FNA были повышены во всех образцах, полученных из ткани паращитовидной железы. Кроме того, клетки щитовидной железы можно обнаружить в 30% образцов FNA при биопсии поражений, расположенных сзади, через долю щитовидной железы [30].

Сопутствующее заболевание щитовидной железы

Ультразвуковое исследование паращитовидных желез дает дополнительное преимущество в выявлении сосуществующих узлов щитовидной железы и раковых заболеваний [27, 30, 31]. Это предупреждает хирургов о случайном наличии патологии щитовидной железы, которую можно устранить во время одной и той же операции. Не все поражения щитовидной железы можно визуализировать во время операции, и ни одно с помощью визуализации Tc99MIBI.

Особые указания при атипичных аденомах и раке паращитовидных желез

Карциномы паращитовидных желез и атипичные аденомы проявляются быстро прогрессирующим течением. Длительный период постепенного развития гиперкальциемии обычно отсутствует. Ген CDC73 кодирует белок-супрессор опухоли, называемый парафибромином. Распространенным синдромом, связанным с мутацией CDC73, является синдром гиперпаратиреоза-опухоли челюсти (HPT-JT) . Эти пациенты часто находятся в позднем подростковом или юношеском возрасте. Другими симптомами этого синдрома являются оссифицирующие фибромы верхней или нижней челюсти, опухоли почек и матки. У подавляющего большинства пациентов с HPT-JT обнаружена доброкачественная опухоль паращитовидной железы (85%), которая требует тщательного биохимического мониторинга на предмет рецидива в других железах. У пациентов с подозрением на карциному паращитовидной железы операция должна быть направлена на удаление опухоли целиком с четкими интраоперационными границами с ипсилатеральной лобэктомией щитовидной железы или без нее. Генетическое тестирование рекомендуется пациентам с диагнозом атипичная аденома или рак паращитовидной железы . Заболевания, связанные с CDC73 зародышевой линии, наследуются аутосомно-доминантным образом. Около 20% лиц со спорадическими карциномами паращитовидной железы имеют мутацию CDC73. Около 15% пациентов с мутациями зародышевой линии CDC73 имеют карциномы паращитовидных желез [32]. Карциномы паращитовидных желез часто проявляются кальцификатами, фиброзными полосами, кистозными изменениями или неровными краями (рис. 9.17).

Рисунок 9.17

Карцинома паращитовидной железы. Обратите внимание на фиброзную полосу и кальциноз

Показания и процедура абляции ETOH

Хирургия является основой окончательного лечения ПХПТ. У отдельных пациентов, которые считаются пациентами высокого хирургического риска, может быть предпринята попытка чрескожной абляции этанолом. Процедура выполняется, как показано ниже.

Кожу и подкожную клетчатку анестезируют с использованием 2 мл лидокаина под контролем врача. Инфильтрация лидокаином выполняется под наблюдением с помощью ультразвукового датчика вдоль лицевых плоскостей, предшествующих поражению паращитовидных желез. После завершения инфильтрации лидокаином в очаг поражения вводят иглу весом 27 или 25 Г, в которую загружают 0,5–1 см³ спирта. Спирт вводится в область поражения, о которой идет речь. Следует соблюдать большую осторожность, чтобы избежать инъекции вне области поражения. Это может привести к некрозу тканей. Аналогичным образом, следует полностью избегать пункции задней или медиальной части капсулы. В таких ситуациях повышается риск повреждения возвратного гортанного нерва. Пациенты иногда жалуются на приступообразную или тупую боль в течение 5-10 минут. Исчезновение или “сокращение” кровотока с помощью допплерографии предсказывает успех инъекции (рис. 9.18). Если приток крови к железе не нарушен инъекцией через 5-10 мин после первой инъекции, может быть сделана вторая инъекция. Абляция этанолом может быть эффективной у пациентов мужского пола с рецидивирующим первичным гиперпаратиреозом [33].

Рисунок 9.18

Постинъекционное “обрезание” сосудистой ножки

Инциденталомы паращитовидной железы

Паратиреоидный поражения encoun зарегистрирована кстати в шеи или щитовидной изображения не являются редкостью в клинической практике. Эти опухоли имеют воображения фенотип и подобию аденома паращитовидной железы. Химический анализ сыворотки крови может выявить повышение уровня кальция или ПТГ у ранее не выявленных субъектов. Подтверждающим тестом является оценка уровня ПТГ FNA после биопсии [24].

Краткие сведения

Ультразвуковое исследование паращитовидных желез является ценным инструментом для оценки состояния паращитовидных желез у пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Это ценный инструмент для оценки состояния щитовидной железы на наличие случайных узлов и раковых образований перед операцией на паращитовидной железе и для выполнения чрескожного вмешательства, такого как инъекция алкоголя.