Рисунок 5.1
Зоб щитовидной железы при врожденном гипотиреозе . Аксиальные компьютерные снимки (a–c) показывают массивно увеличенную щитовидную железу (стрелки) у 5-месячного ребенка с уровнем ТТГ более 300. Полная ультразвуковая визуализация щитовидной железы затруднена у маленьких детей из-за общей короткой длины их шеи по сравнению с размерами большинства высокочастотных преобразователей и из-за относительно высокого расположения щитовидной железы на шее по сравнению со взрослыми. Это лучше всего видно на сагиттальных КТ-снимках того же пациента, которые хорошо демонстрируют короткую шею пациента и то, что путь наименьшего сопротивления увеличению щитовидной железы проходит сзади (стрелки, d). На 3D-компьютерной реконструкции (e) обратите внимание, как щитовидная железа (стрелка) обвивает дыхательные пути (звездочка)
Аплазия щитовидной железы
Аплазия щитовидной железы проявляется СН и отсутствием какой-либо ткани щитовидной железы. Дефект обычно носит спорадический характер, но есть некоторые семейные формы, и сообщалось как об аутосомно-доминантном, так и об аутосомно-рецессивном типе наследования. УЗИ шеи не позволяет выявить какую-либо ткань щитовидной железы в ложе щитовидной железы, и сцинтиграфия I-123 не выявляет поглощения.
Гипоплазия щитовидной железы
Ультразвуковое исследование у детей с СН иногда может выявить небольшую, но в остальном нормально выглядящую щитовидную железу (рис. 5.2). Это особенно часто встречается у тех детей, у которых СН и трисомия 21 (у детей с трисомией 21 также чаще встречаются небольшие доброкачественные кисты щитовидной железы) (рис. 5.3). Существуют опубликованные диаграммы нормальных объемов щитовидной железы для разных групп населения, и их следует использовать для оценки размера щитовидной железы у детей с врожденным или иным гипотиреозом.
Рисунок 5.2
Гипоплазия щитовидной железы . При гипоплазии щитовидной железы (a) железа маленькая, и ее трудно визуализировать; правая и левая доли могут быть маленькими (стрелки; измерена левая доля), а перешеек может иметь относительно нормальную толщину, как показано у пациента с врожденным гипотиреозом и трисомией 21. Сравните это с щитовидной железой нормального ребенка (b), которая имеет четкие очертания, нормальный объем и правильные пропорции
Рисунок 5.3
Доброкачественная киста щитовидной железы при трисомии 21 . Продольные (a) и поперечные (b) ультразвуковые изображения у 26-месячного мальчика с трисомией 21 показывают типичный вид очень маленькой гипоэхогенной кисты (стрелки), наблюдаемый у пациентов с синдромом Дауна. Обратите внимание на отсутствие значительного усиления звука сзади, поскольку эти кисты такие маленькие
Гемиагенез щитовидной железы
Гемиагенез щитовидной железы — редкая врожденная аномалия, при которой не формируется одна доля щитовидной железы. Это наиболее безобидная форма дисгенеза щитовидной железы, которая гораздо чаще встречается у девочек. При гемиагенезе почти всегда отсутствует левая доля; правая доля имеет нормальный размер и внешний вид, и, хотя перешеек притуплен, он обычно присутствует (рис. 5.4). По неизвестным причинам перешеек будет отсутствовать в редких случаях правостороннего гемиагенеза (рис. 5.5). Хотя гемиагенез считается случайным результатом, многочисленные исследования показали, что у этих пациентов несколько повышена частота всех форм патологии щитовидной железы, от гипертиреоза до карциномы. Диагноз гемиагенеза щитовидной железы должен быть четко доведен до сведения хирурга у пациентов, которым предстоит операция на шее любого типа.
Рисунок 5.4
Гемиагенез левой щитовидной железы . Аксиальное КТ-изображение у 26-месячного ребенка с забрюшинным абсцессом показывает отсутствие левой доли щитовидной железы. Правая доля показана стрелкой, а правая яремная вена (J) и сонная артерия (c) также помечены. Хотя у этого ребенка отсутствует левая доля щитовидной железы, пациенты с отсутствующей левой долей щитовидной железы обычно имеют небольшой, но притупленный перешеек
Рисунок 5.5
Гемиагенез правой щитовидной железы . Поперечное изображение щитовидной железы показывает нормальную левую долю (стрелка), но отсутствует правая доля или перешеек. Гемиагенез правой щитовидной железы встречается довольно редко
Эктопическая щитовидная железа
Эктопическая, или аберрантная, ткань щитовидной железы может быть обнаружена в любом месте нормального пути распространения щитовидной железы, но чаще всего обнаруживается у основания языка, и в этом случае ее можно назвать язычной щитовидной железой (рис. 5.6). УЗИ ложа щитовидной железы может выявить гипопластию щитовидной железы или полное отсутствие ткани щитовидной железы. Дальнейшая визуализация зависит от местных предпочтений и практики; хотя сцинтиграфия I-123 очень чувствительна к наличию эктопической ткани щитовидной железы, она не позволяет точно определить, где на пути от основания языка к нижней части шеи существует какая-либо потенциальная аберрантная ткань щитовидной железы. Компьютерная томография с контрастированием особенно полезна для оценки эктопии щитовидной железы из-за ее превосходного пространственного разрешения и способности предоставлять мультипланарные изображения, которые наилучшим образом выявляют меньшие остатки эктопированной ткани щитовидной железы (рис. 5.7) или любые потенциальные остатки щитовидно-язычного протока.
Рисунок 5.6
Язычная щитовидная железа . Аксиальная расширенная компьютерная томография шеи у маленького ребенка с гипотиреозом (a), длительное ощущение полноты шеи и масса языка на рентгенограммах показывают скопление ткани щитовидной железы высокой плотности у основания языка, известное как язычная щитовидная железа. УЗИ ложа щитовидной железы не выявило ткани щитовидной железы в предполагаемом месте между тенью воздушного столба трахеи (белые стрелки, a) и сонными артериями (черные стрелки, b)
Рисунок 5.7
(a, b) Внематочная щитовидная железа . Аберрантная ткань щитовидной железы может быть обнаружена в любом месте по ходу щитовидно-язычного протока, от основания языка до ложа щитовидной железы. Хотя сцинтиграфию часто называют методом выбора для выявления эктопической ткани щитовидной железы, она обеспечивает небольшое пространственное разрешение. Преимуществом компьютерной томографии является значительно лучшее пространственное разрешение и возможность проводить мультипланарную реконструкцию, которая часто позволяет лучше продемонстрировать остальную часть аберрантной ткани, как показано у этого пациента с гипотиреозом, отсутствием ткани щитовидной железы в ложе щитовидной железы и небольшим остатком аберрантной щитовидной железы (стрелки) перед подъязычной костью.
Кисты щитовидно-язычного протока
Щитовидно-язычный проток в норме является переходной структурой, которая инволютируется в течение жизни плода; если этого не происходит, любые остатки могут медленно накапливать жидкость и в конечном итоге проявляться в виде кистозного образования на шейке. Девяносто процентов кист щитовидно-язычного протока (ТГК) выявляются в возрасте до 10 лет, и типичный анамнез — у маленьких детей с безболезненным и сжимаемым образованием по средней или парамедиальной линии. В анамнезе часто отмечается увеличение и уменьшение размеров, что происходит при раздражении в результате рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей или незначительной травмы. Иногда ТГК вторично инфицируются и проявляются в виде остро болезненного воспаленного образования. Если ТГК не осложнялся предшествующей инфекцией или кровотечением, то он выглядит как безэховая кистозная масса с увеличенным сквозным просвечиванием и четкими, четко очерченными краями. Обычно они сферические, но могут иметь трубчатую конфигурацию (рис. 5.8). Около половины обнаруживаются на уровне подъязычной кости, на четверть выше и еще на четверть ниже; их ни в коем случае нельзя обнаруживать ниже уровня щитовидной железы. При осложнении предшествующим кровоизлиянием или инфекцией TGCS могут иметь более эхогенное содержимое, небольшие перегородки и утолщенный, неправильной формы край; иногда они кажутся твердыми (хотя все равно должны вызывать усиление сквозной передачи) (рис. 5.9). Необходима полная хирургическая резекция, иначе ТГКС повторится.
Рисунок 5.8
Киста щитовидно-язычного протока . Этому подростку было сделано УЗИ для оценки давнего пальпируемого образования в щитовидной железе. Образование оказалось кистой щитовидно-язычного протока. Поперечные УЗИ-изображения показывают преимущественно безэховую кисту с рассеянным низкоуровневым эхо-сигналом (стрелки, a и b). Эта минимально сложная киста щитовидно-язычного протока располагается чуть выше уровня щитовидной железы (стрелки, b)
Рисунок 5.9
(a–d) Сложная киста щитовидно-язычного протока . УЗИ было выполнено для оценки нового болезненного образования щитовидной железы у 2-летнего мальчика. Изображения демонстрируют, что образование на самом деле представляет собой гетерогенное изоэхогенное кистозное образование (кронциркули и белые стрелки), отделенное от щитовидной железы (наконечники стрел). Это была инфицированная киста щитовидно-язычного протока; обратите внимание на ее “хвостик” (желтая стрелка), тянущийся к языку, что отражает эмбриологическое происхождение этого ТГК
Аномалии жаберного аппарата
Еще одним эмбриологическим заболеванием, которое может вызывать аномалии щитовидной железы у детей, является брахиальный аппарат. Аномалии жаберного аппарата (BaaS) включают в себя ряд выстланных эпителием остатков, которые затрагивают только левую долю щитовидной железы. Третья и четвертая БАД могут быть инфицированы и вызвать гнойный тиреоидит, абсцесс, кистозное образование или переход пазухи в грушевидную пазуху; визуализация зависит от осложнения у конкретного пациента. Гнойный тиреоидит, который может быть вызван БАД или возникать первично, начинается как очаг аномально сниженной эхогенности в щитовидной железе (рис. 5.10). При обострении инфекции и формировании абсцесса может развиться сложное очаговое скопление жидкости, обычно с гетерогенным, но гипоэхогенным внутренним содержимым; если вызвано БАД, придаточные пазухи могут распространяться вглубь шеи по направлению к грушевидной пазухе. Такие осложнения лучше всего визуализировать с помощью компьютерной томографии с контрастированием (рис. 5.11).
Рисунок 5.10
Аномалии четвертого жаберного аппарата . Гнойный тиреоидит у 6-летнего мальчика с лихорадкой и болью в шее. Эмбриологические остатки четвертого жаберного аппарата почти всегда левосторонние и могут приводить к любой из нескольких аномалий, от гнойного тиреоидита до синусового хода, инфицированных кист или абсцессов. У этого ребенка поперечное УЗИ показывает четко очерченный очаговый гетерогенно гипоэхогенный узел (штангенциркули, a), проходящий через капсулу щитовидной железы (стрелки, a). Аксиальная компьютерная томография у того же пациента также показывает очаг нагноения в верхнем полюсе левой доли (стрелка, b), а также более подробную информацию о внекапсулярном расширении (белая стрелка, b) и воспалении вышележащей поясной мускулатуры (черная стрелка, b)
Рисунок 5.11
Аномалия жаберного аппарата у 10-дневного ребенка с отеком шеи в течение 1 недели и лихорадкой в течение 1 дня. Поперечное УЗИ показывает большое сферическое поражение (белая стрелка, a) в левой доле щитовидной железы, гипоэхогенное по сравнению с нормальной тканью щитовидной железы (черная стрелка, a). Ультразвуковое исследование с высоким разрешением в увеличенном масштабе в оттенках серого показывает сложный характер поражения (стрелка, b), а цветное допплеровское ультразвуковое исследование показывает отсутствие внутреннего кровотока (стрелка, c), предполагая, что это скопление сложной жидкости, а не твердая масса. Коронарная компьютерная томография лучше характеризует взаимосвязь этого крупного поражения (белая стрелка, d) с остальной частью шеи и щитовидной железой (черная стрелка, d). При микроларингоскопии было показано, что это поражение имеет небольшой свищевой ход в грушевидную пазуху, типичный для инфицированной третьей кисты БАД
Кисты включения
Небольшие эпидермальные кисты включений являются еще одной распространенной причиной пальпируемых образований шеи или “щитовидной железы” у детей. Эти кисты патологически характеризуются либо как дермоиды, либо как эпидермоиды, оба из которых являются доброкачественными врожденными кистами, образовавшимися в результате включения эктодермических элементов. На УЗИ они выглядят как четко очерченные бессосудистые образования с внутренней эхогенностью, сходной с щитовидной железой. Ультразвуковые данные о кистах включения неспецифичны (рис. 5.12), но, поскольку они содержат кожные отростки, дермоиды могут иметь визуализирующие характеристики, идентичные жировым отложениям, и, следовательно, иметь патогномоничный вид на МРТ и КТ.
Рисунок 5.12
Киста эпидермального включения . Поперечные и продольные УЗИ-снимки показывают четко очерченный изоэхогенный узелок (кронциркули) в подкожных мягких тканях инфраподъязычной области средней линии шеи, чуть выше щитовидной железы. Снимки являются характерными, но не диагностическими для кисты эпидермального включения; необходима тканевая диагностика, и в данном случае подтвержден диагноз дермоидного
Пороки развития сосудов
Сосудистые мальформации являются частой причиной образования опухолей шеи у детей. В широком смысле, эти поражения представляют собой группу неопластических врожденных мальформаций, вызванных нарушением развития сосудистых каналов. Они классифицируются по преобладающему пораженному каналу и поэтому называются лимфатическими, венозными, венолимфатическими или артериовенозными мальформациями. Они могут варьироваться от преимущественно твердых до преимущественно кистозных образований. Хотя они часто проникают в щитовидную железу, сосудистые мальформации обычно распространяются на боковую часть шеи.
Лимфатические мальформации обычно представляют собой транспространственные многокистозные образования с многочисленными уровнями жидкости (в результате предшествующего кровотечения или инфекции) (рис. 5.13). При преобладании микроцистозных лимфатических мальформаций на УЗИ они могут казаться сплошными.
Рисунок 5.13
Лимфатическая мальформация . Поперечное (a) и продольное (b) УЗИ шеи у 3-летнего мальчика с новой опухолью около щитовидной железы выявляет очень сложное, транспространственное скопление жидкости с множеством локализаций (белые стрелки, a и b), распространяющееся из области щитовидной железы (не показано) в левую боковую часть шеи. Обратите внимание на наличие тонких перегородок (наконечники стрел, a и b), типичных для макроцистозных лимфатических мальформаций. Два осевых МРТ-изображения с чувствительностью к жидкости (c) лучше показывают внутренние характеристики этого сложного кистозного поражения (желтые стрелки), а также связанные с ним региональные структуры, включая щитовидную железу (маленькие белые стрелки, верхнее изображение). Еще раз обратите внимание на многочисленные тонкие перегородки (стрелки) и уровни жидкости (большие белые стрелки) в результате предшествующего внутреннего кровоизлияния. Два МРТ-изображения с контрастным усилением (d) показывают, что очаг поражения (желтые стрелки) не увеличивается, что подтверждает диагноз лимфатической мальформации. Тонкие перегородки (стрелки) снова хорошо видны, как и регионарные мягкие ткани, включая щитовидную железу (маленькие белые стрелки, верхнее изображение)
Венозные мальформации обычно проявляются в виде дольчатых гиперэхогенных образований мягких тканей, которые могут содержать флеболиты (которые вызывают затенение заднего слухового прохода) (рис. 5.14). КТ и МРТ очень полезны для демонстрации увеличения твердых компонентов этих поражений и намного лучше, чем ультразвук, позволяют определить всю степень заболевания; эти методы обычно помогают поставить точный диагноз без биопсии.
Рисунок 5.14
Венозная мальформация . На продольном УЗИ-снимке хорошо выражены гипоэхогенные образования на шее (суппорты) у 14-летней девочки. Этот вид неспецифичен, и эксцизионная биопсия обязательна для исключения саркомы мягких тканей; биопсия в этом случае выявила венозную мальформацию
Детская гемангиома
К сожалению, медицинская литература для взрослых изобилует сообщениями о новообразованиях, связанных с щитовидной железой (и другими частями тела), которые неточно классифицируются как “гемангиома ”. Эти образования на самом деле являются венозными мальформациями и должны рассматриваться как таковые. Настоящие детские гемангиомы — это доброкачественные новообразования, которые наблюдаются исключительно у маленьких детей. Они также имеют очень предсказуемую естественную историю: развиваются в раннем младенчестве, размножаются в течение первого года жизни и вскоре после этого эвольвентируются. Они могут быть видны вблизи щитовидной железы, но, в отличие от вышеупомянутых пороков развития, детские гемангиомы никогда не встречаются у детей старшего возраста и взрослых. Детские гемангиомы не следует путать с другими поражениями, и они лечатся консервативно.
Ткани вилочковой железы
Тимус также является производным от жаберного аппарата и, подобно щитовидной железе, спускается в шею на ранних стадиях внутриутробной жизни плода. Две доли вилочковой железы проходят позади щитовидной железы и грудино-ключично-сосцевидных мышц и срастаются на уровне дуги аорты, но иногда часть вилочковой железы простирается в верхнюю часть шеи и может быть видна на УЗИ щитовидной железы. Знание ее нормального внешнего вида помогает избежать любой диагностической дилеммы. У детей младшего возраста вилочковая железа гипоэхогенная, с эхот-структурой, аналогичной структуре печени (рис. 5.15). По мере роста детей вилочковая железа пропитывается жиром, что подчеркивает ее внутренние перегородки и придает ей вид, который иногда называют “звездным небом”. Вилочковая железа ни в коем случае не должна вызывать масс-эффекта или смещения сосудов или других структур. При визуализации в режиме реального времени вилочковая железа мягко пульсирует в такт движениям сердца.
Рисунок 5.15
Нормальная ткань вилочковой железы. У детей младшего возраста вилочковая железа может сильно вдаваться в шею и может вызывать замешательство, если неожиданно обнаруживается на УЗИ. Следует подозревать, что ткань средней линии или парамедиальной линии на самом деле является продолжением нормальной тимуса, если такая ткань имеет аберрантную эхот-структуру или необычную форму. На этих снимках, сделанных тем же 5-месячным ребенком, у которого было обнаружено пальпируемое образование надкостницы, обратите внимание, что нормальная вилочковая железа (белая стрелка) более гипоэхогенная и менее четкой формы по сравнению с нормальной щитовидной железой (черная стрелка)
Диффузные заболевания щитовидной железы
Тиреоидит Хашимото на сегодняшний день является наиболее распространенной диффузной патологией щитовидной железы, наблюдаемой у детей. Ранние изменения почти всегда затрагивают заднюю часть железы, сначала проявляясь в виде едва заметного огрублении обычно гладкой, гомогенной эхостекстуры в более глубокой части железы. По мере прогрессирования тиреоидита в задней части железы образуются очень маленькие (1-2 мм) круглые или овальные участки гипоэхогенности. В конечном итоге эти незначительные сонографические нарушения прогрессируют, вовлекая всю железу, и в течение нескольких лет (или при особо тяжелых заболеваниях даже раньше) вся щитовидная железа становится все более неоднородной (рис. 5.16). Хотя эти аномалии почти всегда присутствуют у детей с тиреоидитом Хашимото, эти сонографические особенности поначалу могут быть довольно незаметными, и поэтому важно использовать датчик высокого разрешения для достижения адекватного разрешения изображения.
Рисунок 5.16
Результаты ультразвукового исследования у пяти детей с тиреоидитом нарастающей тяжести. (a) 17-летний юноша: На эхот-текстуре щитовидной железы в задней части железы наблюдается незначительное огрубление (стрелки). (b) 13-летний мальчик: Помимо легкого огрубения, в задней части железы имеется несколько овальных гипоэхогенных очагов (стрелки). (c) 12-летний мальчик: Задняя железа постепенно становится более неоднородной (стрелки), теряя гладкую эхот-структуру, которая характеризует нормальную щитовидную железу. (d) Девочка 7 лет: В области грубой эхогенности стали видны многочисленные тонкие эхогенные перегородки (наконечники стрел). (e) 13-летняя девочка: Вся железа теперь имеет грубую неоднородную эхоструктуру с тонкими перегородками и бесчисленными небольшими гипоэхогенными очагами, видимыми повсюду
При хронической болезни Хашимото в щитовидной железе образуются грубые, утолщенные перегородки, которые на УЗИ проявляются в виде разветвляющихся эхогенных сеточек, образующих заметные округлые или овальные очаги относительно гипоэхогенной ткани щитовидной железы, небольшие поражения, известные как псевдонодулы (рис. 5.17). Именно этот паттерн грубых ретикулярных эхо-сигналов и псевдоножек становится доминирующим ультразвуковым признаком у детей с тяжелым или хроническим тиреоидитом (рис. 5.18).
Рисунок 5.17
Псевдоножки . Продольное (a) и поперечное (b) УЗИ у 14-летней девочки с хронической болезнью Хашимото показывают бесчисленные округлые и овальные гипоэхогенные очаги, известные как псевдонодулы (стрелки)
Рисунок 5.18
Хроническая болезнь Хашимото . Поперечное (a) и продольное (b) УЗИ у 12-летнего мальчика показывают типичный вид хронической болезни Хашимото: диффузный рисунок грубых ретикулярных эхо-сигналов и псевдоножки по всей железе
Тяжелый тиреоидит — особенно на ранних стадиях — может вызвать диффузное увеличение железы, иногда сопровождающееся выраженной гиперемией, видимой при силовой допплерографии (рис. 5.19). Эти изменения, как правило, отсутствуют, но могут встречаться при хронических заболеваниях. Кроме того, в отличие от ранних результатов в оттенках серого, описанных ранее, повышенный допплерографический поток, наблюдаемый при тиреоидите Хашимото, часто неоднороден и не имеет предсказуемой картины, иногда затрагивая большие участки железы (рис. 5.20).
Рисунок 5.19
Тиреомегалия . На фотографии (a) 9-летней девочки с тяжелым тиреоидитом заметно увеличение щитовидной железы. Изображения в оттенках серого (b) и цветная допплерография (c) показывают типичную картину тяжелого тиреоидита с бесчисленными псевдоножками. Железа гиперемирована и увеличена, ее объем более чем в два раза превышает верхние границы нормы для ее возраста
Рисунок 5.20
Тиреомегалия и гиперемия . Снимки УЗИ в оттенках серого и цветной допплерографии демонстрируют диффузное увеличение щитовидной железы и типичные признаки тяжелого тиреоидита. Обратите внимание на диффузную, но неоднородную картину гиперемии
Не следует ожидать, что УЗИ щитовидной железы будет специфичным в отношении других диффузных заболеваний щитовидной железы; отсутствуют признаки визуализации, которые точно предполагают альтернативные диагнозы, такие как болезнь Грейвса или узловая гиперплазия (оба из которых встречаются у детей гораздо реже, чем тиреоидит Хашимото) (рис. 5.21). Клиническая полезность ультразвукового исследования при обследовании детей с тиреоидитом Хашимото заключается в выявлении очень ранних аномалий оттенков серого, описанных ранее. У детей эти незначительные данные могут указывать на диагноз задолго до того, как обнаружатся антитела к щитовидной железе.
Рисунок 5.21
Болезнь Грейвса . УЗИ не может достоверно дифференцировать тиреоидит Хашимото и болезнь Грейвса у детей. УЗИ в оттенках серого (a) и цветная допплерография (b) у 16-летней девочки с болезнью Грейвса показывают сонографические признаки, аналогичные тем, которые наблюдаются при тиреоидите Хашимото, включая диффузное увеличение и огрубение эхостекстуры и эхогенные перегородки. (c) Общая патологическая фотография щитовидной железы от того же пациента
Другие важные ультразвуковые данные, на которые следует обратить внимание у детей с тиреоидитом, — это потенциальная ассоциированная лимфома (которая может вызывать регионарную лимфаденопатию) или наличие доминирующего узла (который может представлять собой наложенную аденому или злокачественную опухоль щитовидной железы).
Очаговые поражения щитовидной железы
Очаговые узлы и новообразования щитовидной железы у детей встречаются редко, на их долю приходится менее 2% заболеваний щитовидной железы у детей. Рак щитовидной железы в этой возрастной группе встречается еще реже, встречаясь менее чем у 2 на 100 000 детей. Нет специфических особенностей визуализации, присущих только узлам щитовидной железы у детей, и любое доминирующее поражение должно быть подвергнуто биопсии, как описано в других главах этой книги.
Подавляющее большинство узлов щитовидной железы у детей доброкачественные, наиболее распространенным диагнозом является доброкачественная фолликулярная аденома. Аденомы могут иметь различную эхогенность, варьирующуюся от преимущественно солидных (рис. 5.22) до преимущественно кистозных (рис. 5.23) образований. Другие распространенные доброкачественные поражения щитовидной железы, наблюдаемые у детей, включают коллоидные кисты и кистозно-дегенерирующие или геморрагические узлы (рис. 5.24).
Рисунок 5.22
Фолликулярная аденома . Особенности визуализации новообразований щитовидной железы не являются специфическими. Наиболее распространенным новообразованием щитовидной железы у детей является доброкачественная фолликулярная аденома, которая может варьироваться от полностью солидной до преимущественно кистозной. На снимках УЗИ в оттенках серого и цветной допплерографии видно большое, четко очерченное образование (штангенциркули) в правой доле щитовидной железы 12-летнего мальчика с фолликулярной аденомой
Рисунок 5.23
Фолликулярная аденома . Поперечные снимки в оттенках серого (a) и цветная допплерография (b) УЗИ у 17-летнего мальчика показывают пример преимущественно кистозно-фолликулярной аденомы
Рисунок 5.24
Дегенерирующий узелок . КТ с аксиальным (a) и коронарным (b) увеличением у 11-летнего мальчика с давним образованием опухоли в щитовидной железе показывает неспецифическую, частично увеличивающуюся кистозную массу (стрелки), которая при патологии оказалась дегенерирующим узлом. Обратите внимание на нормальную левую долю щитовидной железы (стрелки)
Как и у взрослых, папиллярная карцинома является наиболее распространенным новообразованием щитовидной железы в детской возрастной группе. К сожалению, оно имеет тенденцию вести себя более агрессивно, чем у взрослых, с более высокими показателями мультифокальности, поражением шейных лимфатических узлов и экстракапсулярным расширением (рис. 5.25). Другие злокачественные новообразования, которые могут быть обнаружены, включают фолликулярную карциному, медуллярную карциному, папиллярную онкоцитарную неоплазму и метастатическое заболевание, ни одно из которых не имеет каких-либо специфических особенностей визуализации.
Рисунок 5.25
Папиллярная карцинома . Поперечные (вверху слева и внизу слева) и продольные цветные допплеровские (вверху справа) и оттенки серого (внизу справа) снимки УЗИ показывают большую, неоднородную, многослойную массу (кроншнепы), почти заменяющую всю правую долю щитовидной железы у 12-летнего мальчика. Имеется очаговое экстракапсулярное расширение (стрелки) этой папиллярной карциномы
Краткие сведения
Наиболее важные понятия, которые следует помнить о детском ультразвуковом исследовании щитовидной железы, можно разделить на два пункта. Первое заключается в том, что нужно непредвзято относиться к тому, что УЗИ «образования щитовидной железы” на самом деле может выявить у ребенка. Сложное эмбриологическое развитие шеи может привести к разрозненным, но предсказуемым аномалиям, которые, по сути, не связаны с самой щитовидной железой, и врач-интерпретатор должен быть знаком с тем, как наилучшим образом диагностировать эти аномалии, особенно когда дальнейшее обследование предполагает использование других методов визуализации.
Вторая важная концепция, которую следует помнить при проведении ультразвукового исследования щитовидной железы у детей, заключается в том, что ранний тиреоидит может протекать довольно незаметно и часто предшествует клиническому выявлению антитиреоидных антител у детей. При визуализации детей с тиреоидитом следует быть очень чувствительным к малозаметным отклонениям, наблюдаемым на ранних стадиях заболевания. У детей с хроническим тиреоидитом основное внимание следует уделять выявлению любого доминирующего узла или регионарной лимфаденопатии. Сонографический подход и особенности локализации узлов щитовидной железы у детей не уникальны, и в других главах этого текста эти темы рассматриваются очень подробно.