Ультразвуковое исследование щитовидной и паращитовидной желез: комплексное и проблемно-ориентированное использование в пункте оказания медицинской помощи в клинической практике

Рис. 1.1

Исторический снимок начала ультразвукового исследования щитовидной железы примерно в 1967 году . Фудзимото Ю., Ока А., Омото Р., Хиросе М. Ультразвуковое сканирование щитовидной железы как новый диагностический подход. Ультразвуковое исследование. 1967;5(3):177-80. С разрешения

Рис. 1.2

Улучшения качества ультразвуковых изображений очевидны при сравнении изображения узла правой щитовидной железы 2005 года (a) с изображением, полученным в 2015 году (b). Портативное ультразвуковое исследование способно выявлять основные патологии щитовидной железы, хотя доступные в настоящее время модели все еще нуждаются в высокочастотных преобразователях для получения точных деталей изображения (c). Изображение автора.

Сегодня ультразвуковые аппараты есть практически в каждом отделении неотложной помощи и используются для быстрого обследования пациентов с травмами и оценки множества заболеваний у постели больного. Ультразвуковое исследование также было внедрено в медицинские учреждения, находящиеся вдали от центров направления к специалистам высшей квалификации. Ультразвуковые зонды, дистанционно управляемые техническими специалистами с помощью робототехники, могут использоваться для получения диагностических изображений в сельских медицинских клиниках или отдаленных местах, таких как Южный полюс [5]. Даже на Международной космической станции в Центре исследований человека есть ультразвуковой аппарат Advanced Diagnostic Ultrasound in Microgravity (ADUM) . Ультразвуковое исследование ADUM — это коммерческое ультразвуковое исследование, которое было модифицировано, чтобы члены экипажа астронавтов могли проводить свои собственные ультразвуковые исследования под руководством наземного медицинского персонала [6, 7] (рис. 1.3). Полезность и сфера применения ультразвука расширяются, и поставщики медицинских услуг во всех областях медицины, работающие в самых разных условиях, внедряют его использование в свою практику.

Рис. 1.3

(a, b) Ультразвуковое исследование в центре исследований человека на Международной космической станции 2 [6, 7]

1.1.2 Что такое ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи ?

УЗИ на месте оказания медицинской помощи, также называемое УЗИ у постели больного, проводимое врачом или сфокусированное ультразвуковое исследование, можно определить как использование сонографии для ответа на конкретный клинический вопрос во время осмотра пациента [8]. В обзорной статье 2011 года в медицинском журнале Новой Англии Мур определил ультразвуковое исследование в пункте оказания медицинской помощи как использование “динамических изображений в реальном времени (а не изображений, записанных сонографом и интерпретированных позже), которые позволяют напрямую соотносить результаты с имеющимися у пациента признаками и симптомами” [9]. Изменение парадигмы, вызванное УЗИ на месте оказания медицинской помощи, заключается в том, что врач разрабатывает клинический вопрос, а затем выполняет и интерпретирует визуализирующий тест в режиме реального времени, в отличие от традиционной практики отправки пациента на УЗИ и ожидания результатов.

УЗИ на месте оказания медицинской помощи впервые было использовано для оценки травматизма в Европе в 1970-х годах и стало обычным явлением в травматологической помощи США к середине 1980-х годов. Первым стандартизированным применением ультразвука на месте оказания медицинской помощи была целенаправленная оценка с помощью сонографии при травмах (FAST) . ЭКСПРЕСС-обследование, принятое в 1990-х годах, включает базовую серию из четырех просмотров для оценки наличия свободной жидкости в брюшной полости и заменило диагностический перитонеальный лаваж для оценки тупой травмы живота. Теперь FAST расширен и включает оценку пневмоторакса и жидкости или крови в грудной клетке после травмы [10].

Сегодня ультразвуковое исследование, проводимое врачом в стационаре, является стандартом оказания медицинской помощи в хирургии, акушерстве и гинекологии, неотложной медицинской помощи, офтальмологии, а также внутренних болезнях и большинстве их специализированных направлений (кардиология, гастроэнтерология, эндокринология и интенсивная терапия). Термин комплексное ультразвуковое исследование в самом традиционном смысле относится к ультразвуковому исследованию, проводимому в отделении радиологии, где основной целью является донесение информации до врачей, которые сами не могут видеть или интерпретировать изображения и требуют подробного описания для принятия клинических решений. Комплексное ультразвуковое исследование также может относиться к проведению диагностического, интервенционного и терапевтического ультразвукового исследования для оказания помощи пациентам, независимо от того, проводится ли это в радиологическом отделении или клиническом кабинете. Описания стационара и комплексного ультразвукового исследования содержат взаимодополняющие и пересекающиеся концепции.

1.2 Ультразвуковое исследование щитовидной и паращитовидных желез в стационаре

В конце 1960-х годов исследователи начали экспериментировать с сонографией для оценки массы щитовидной железы и выявления солидных и кистозных поражений. В 1970 году Журнал клинической эндокринологии и метаболизма опубликовал свою первую статью, описывающую ультразвуковое исследование щитовидной железы . Пациентов сканировали с использованием двумерного B-режима и, при обнаружении поражения, одномерного A-режима, чтобы отличить кистозные поражения от солидных. Изображения, которые были перенесены на пленку, были базовыми и низкого качества по сравнению с современными стандартами (рис. 1.4) [11]. Несмотря на эти недостатки, раннее ультразвуковое исследование щитовидной железы было признано полезным для выявления и измерения поражений, а также для различения солидных и кистозных поражений щитовидной железы. Более того, даже на заре ультразвукового исследования щитовидной железы исследователи выдвинули гипотезу, что ультразвук может потенциально различать доброкачественные и злокачественные поражения щитовидной железы [11].

Рис. 1.4

Раннее ультразвуковое изображение нормальной щитовидной железы. (a) Ультразвуковая томограмма (B-сканирование) с низкой чувствительностью. (b) Схематическое изображение: RL — правая доля щитовидной железы; LL — левая доля щитовидной железы; T — передняя стенка трахеи; VB — тело позвонка; V — сосудистая оболочка; S — кожный покров и артефакт датчика; и M — грудино-сосцевидная мышца. Из J Clin Endocrinol Metab. 1971; (32): 709. С разрешения.

1.3 Зачем проводить УЗИ шеи в стационаре

УЗИ шеи в стационаре может использоваться для оценки предполагаемых анатомических или функциональных заболеваний щитовидной железы и паращитовидных желез (таблица 1.1). Наряду с анамнезом и физическим осмотром врач может использовать УЗИ шеи на месте оказания медицинской помощи для оценки состояния щитовидной железы, постановки дифференциального диагноза и составления плана лечения. Независимо от того, предъявляет ли пациент жалобы на образование на шее или врач пальпирует очаг поражения при осмотре шеи, ультразвуковое исследование у постели больного может быть использовано для выявления наличия внутрижелудочковых поражений, экстратиреоидных поражений или диффузного увеличения щитовидной железы. В случаях, когда у пациента проявляются признаки гипертиреоза, УЗИ у постели больного может обнаружить одиночный узелок, что наводит на подозрение на гиперфункционирующий “горячий” узелок, или распознать диффузно увеличенную и сосудистую железу, характерную для болезни Грейвса.

Таблица 1.1

Показания и информация, полученная на месте оказания медицинской помощи

• Уточнение результатов клинического обследования

• Точная диагностика заболеваний щитовидной железы и паращитовидных желез

• Дифференциация кистозных и солидных образований

• Измерение поражений

• Ультразвуковая характеристика узловых образований щитовидной железы и распознавание их паттернов

• Оценка риска злокачественных новообразований узлов щитовидной железы

• Скрининг лимфатических узлов с первичным выявлением узлов щитовидной железы

• Картирование лимфатических узлов при раке щитовидной железы

• Локализация аномалий паращитовидных желез

• Визуальное руководство по вмешательствам (биопсия, дренирование кисты, алкогольная абляция)

• Повышение точности биопсии

• Мониторинг реакции на терапию

• Выявление рецидивирующего / персистирующего рака

• Оценка цервикальной лимфаденопатии или метастазов

• Оптимизация расположения хирургического разреза

• Оптимизация планирования операции на основе подробных результатов (признаки локальной инвазии, расширение субстернального зоба, отклонение трахеи)

• Ультразвуковое исследование гортани для определения подвижности голосовых связок

• Выявление сопутствующей патологии

• Интраоперационная оценка

• Образование

• Доведение результатов до сведения многопрофильных медицинских учреждений

1.3.1 Узловые образования

Узлы щитовидной железы широко распространены среди населения в целом, и их частота увеличивается с возрастом [12]. Поверхностное расположение щитовидной железы позволяет проводить пальпацию и распознавать более крупные поражения, а частое использование визуализации в медицине приводит к обнаружению случайных небольших поражений. Независимо от метода обнаружения узла щитовидной железы, УЗИ у постели больного может быть использовано для оценки и характеристики поражения. Ультразвуковое исследование используется для оценки риска злокачественного новообразования узелка на основе УЗИ-характеристик и для руководства дальнейшим принятием решений и ведением путем облегчения и направления тонкоигольной аспирации (FNA) [13]. Ультразвуковое исследование также облегчает оценку шейных лимфатических узлов в контексте щитовидной железы или других образований шеи и определяет необходимость проведения ВНЧС.

1.3.2 Паращитовидные железы

Гиперпаратиреоз может быть вызван единственной аденомой, мультигландулярным заболеванием или, в редких случаях, кистами или карциномой паращитовидных желез [14, 15]. Частота первичного гиперпаратиреоза значительно выше у женщин, чем у мужчин, и распространенность увеличивается с возрастом [14]. Паращитовидные железы можно визуализировать с помощью различных методов; КТ, МРТ, ультразвука и сцинтиграфии. Различные методы визуализации паращитовидных желез предоставляют дополнительную информацию для диагностики заболевания паращитовидных желез, а также для подготовки и планирования операции [16]. Преимущества ультразвукового исследования заключаются в том, что оно легко выявляет анатомические особенности поверхностных, увеличенных паращитовидных желез, а также сопутствующие патологии щитовидной железы. Хотя это может быть полезным инструментом, практикующий врач должен знать о его ограничениях и подводных камнях и быть готовым использовать дополнительные диагностические тесты для обеспечения правильного диагноза и лечения. Характеристики ультразвуковой визуализации аномалий паращитовидных желез подробно рассматриваются в главе 24 этой книги.

1.4 Расширение традиционного применения ультразвукового исследования щитовидной и паращитовидной желез: опасности и подводные камни

Изначально ультразвуковое исследование было областью радиологов, теперь оно используется практикующими врачами практически всех специальностей. В 1970-х годах врачи-травматологи стали первыми, кто применил ультразвуковое исследование, не проводимое рентгенологом, и с тех пор его применение расширилось. Ультразвуковое исследование в настоящее время используется широким кругом медицинских работников, от студентов-медиков до ассистентов врачей, практикующих медсестер, ординаторов, стипендиатов и практикующих врачей.

Выполнение и интерпретация ультразвукового исследования — это приобретенный навык. Поскольку этот метод визуализации стал применяться у постели больного, разгорелись дебаты о том, кто должен выполнять и интерпретировать ультразвуковое исследование в стационаре, как эти тесты должны документироваться и оплачиваться, а также как можно гарантировать точность и качество теста [17, 18].

При ультразвуковом исследовании на месте оказания медицинской помощи оператор одновременно получает и интерпретирует изображения; таким образом, для его выполнения необходимы соответствующая подготовка оператора и опыт. В проспективном исследовании 2010 года, проведенном Kim et al., эффективность ультразвуковой диагностики ординаторов-радиологов сравнивалась с показателями факультета радиологии. Диагностические показатели были статистически значимо выше среди профессорско-преподавательского состава по сравнению с младшими и старшими ординаторами (p = 0,007 и p = 0,003 соответственно) [19]. В другом проспективном исследовании, демонстрирующем важность опыта сонографистов, 52 пациентам с раком щитовидной железы высокого риска после тиреоидэктомии было проведено ультразвуковое исследование двумя разными врачами с разным уровнем опыта. Ультразвуковое исследование шеи, выполненное менее опытным врачом, выявило шесть доказанных случаев рецидива заболевания. В той же группе пациентов эксперт-сонографист обнаружил 16 доказанных случаев рецидива, демонстрируя, что выявление рецидива заболевания зависит от оператора [20]. В других исследованиях сравнивалась интерпретация ультразвукового исследования врачами разных специальностей. Ретроспективный анализ ультразвуковых исследований, выполненных хирургом и рентгенологом в Университете Висконсина, показал, что при проведении хирургами предоперационного ультразвукового исследования состояние лимфатических узлов регистрировалось чаще (69 % против 20 %, р < 0,01) по сравнению с рентгенологами. При послеоперационном наблюдении у пациентов, обследованных хирургами, наблюдалось меньшее поглощение RAI в области шеи во время абляции и была более низкая частота рецидивов (12 % против 0 %, р = 0,01), что позволяет предположить, что выполненная хирургом сонография позволяет улучшить предоперационное планирование и при показаниях выполнить более обширную хирургическую резекцию [21]. Это исследование, в котором рассматривалась визуализация в пункте оказания медицинской помощи в зависимости от конкретного поставщика в сравнении с комплексным ультразвуковым исследованием, отражает важность проблемно-ориентированного использования ультразвука. Поскольку план операции зависит от предоперационного рентгенологического обследования, хирург сосредоточен на получении анатомической информации, которая поможет при проведении операции и сведет к минимуму неожиданные находки в операционной. Радиологи сталкиваются с присущими им ограничениями при интерпретации ультразвукового исследования, заказанного просто как “УЗИ щитовидной железы” . Изображения, сохраненные сонографом в соответствии с обычным протоколом исследования щитовидной железы, могут не отражать важные для хирурга анатомические области, такие как трахеопищеводная борозда, возвратный гортанный нерв и латеральные шейные лимфатические узлы. В заключение, диагностическая эффективность ультразвукового исследования может зависеть как от опыта оператора, так и от целей и роли сонографиста.

1.5 Рентгенологические исследования, дополняющие УЗИ щитовидной железы / паращитовидной железы

Хотя этот учебник посвящен ультразвуковой визуализации, могут потребоваться другие рентгенологические методы для дополнения, уточнения и расширения результатов ультразвукового исследования. Эти методы визуализации включают компьютерную томографию (КТ), четырехмерную компьютерную томографию (4DCT), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), радиойодовое сканирование в ядерной медицине и сканирование Tc99m-sestamibi. Эти дополнительные методы визуализации могут помочь в: (1) оценке средостения, включая случаи зоба с субстернальным расширением, (2) оценке ретрофарингеальных метастазов в шейку матки или инвазии рака щитовидной железы в окружающие анатомические структуры, такие как трахея или пищевод, (3) выявлении отдаленных метастазов, (4) определении этиологии и количественной оценки гипертиреоза, (5) дальнейшей характеристике и локализации патологических изменений. паращитовидные железы.

Инновации в радиологических методах расширили возможности обследования и лечения пациентов. Показательный пример — визуализация паращитовидных желез. Поскольку минимально инвазивная паратиреоидэктомия приобрела популярность по сравнению с традиционным двусторонним исследованием шеи, решающее значение приобрела предоперационная идентификация автономно функционирующих паращитовидных желез. Хотя ультразвуковое исследование является чувствительным методом выявления поверхностных аденом паращитовидных желез, оно имеет ограничения при выявлении дополнительных, субстернальных или эктопических паращитовидных желез. Поэтому ультразвуковое исследование и сцинтиграфия часто используются в качестве дополнительных методов визуализации. Метаанализ 2005 года, проведенный Ruda et al. [22], показал, что для выявления единичных аденом паращитовидной железы Tc99m-сестамиби превосходит ультразвуковое исследование с чувствительностью 88,4 % против 78,5 %. Чувствительность обоих методов визуализации в этом исследовании резко снижалась при наличии многожелудочковой болезни (MGD) или двойной аденомы (DA) (сестамиби 44,46 % против 34,86 % при ультразвуковом исследовании и 29,95 % против 16,20 % соответственно). Современная практика требует комбинирования ультразвукового исследования шеи либо с 4DCT, либо с Tc99m-сестамиби до операции на паращитовидной железе во всех случаях [23]. Важно учитывать ограничения технологии, вариабельность между наблюдателями и местный опыт при выборе способа сочетания этих методов визуализации.

1.6 Обоснование междисциплинарного учебника по ультразвуковому исследованию

В январе 2016 года Американская ассоциация щитовидной железы опубликовала рекомендации по лечению узлов щитовидной железы и рака щитовидной железы [13], и ожидается, что Американская ассоциация эндокринных хирургов опубликует рекомендации по лечению первичного гиперпаратиреоза позже в 2016 году. Этот учебник был составлен в соответствии с этими обновленными руководящими принципами. Дух и содержание новых рекомендаций по ультразвуковому исследованию, содержащихся в этих руководствах, проиллюстрированы в этом учебнике. Акцент делается на практическом внедрении и улучшенной интерпретации ультразвукового исследования, а также на иллюстрации специфических особенностей с помощью видеозаписей и ультразвуковых изображений высокого разрешения. Авторы этого учебника целенаправленно представляют ключевых специалистов, использующих ультразвуковое исследование щитовидной и паращитовидной желез — эндокринологов, хирургов и радиологов, а также все чаще патологов, терапевтов и врачей неотложной медицинской помощи.

Темы ультразвукового исследования освещаются комплексно: логистика, технология, сонографические особенности заболевания, УЗИ-особенности строения щитовидной железы, паращитовидных желез и лимфатических узлов, распознавание образов, интервенционное ультразвуковое исследование, образовательные ресурсы и новые приложения. Темы, включающие передовые концепции и новейшую информацию, подчеркивают основы ультразвукового исследования: кто его выполняет и интерпретирует, как его можно оптимизировать и проводить наиболее эффективно, почему и когда следует использовать ультразвук и FNA, где в клинических условиях может быть реализовано УЗИ на месте оказания медицинской помощи и какие существуют будущие возможности для ультразвукового исследования. Мы надеемся, что читатели сочтут учебник ценным ресурсом, поскольку он включает ультразвук в рутинную клиническую помощь и профессиональную практику, поскольку к нему прилагается доступное в Интернете приложение с иллюстрациями из кинофильмов и изображений.

1.7 Краткое описание

Сонография эволюционировала и доказала свою ценность как метод визуализации в различных клинических условиях. В частности, ультразвуковое исследование шеи является полезным методом визуализации заболеваний щитовидной и паращитовидной желез, который может быть выполнен во время приема пациента, чтобы ответить на конкретный клинический вопрос или направить дальнейшее лечение. Ультразвуковое исследование в пункте оказания медицинской помощи может выполняться врачом первичной медицинской помощи, врачом отделения неотложной помощи, эндокринологом или хирургом для оценки предполагаемого заболевания шеи, характеристики паренхимы щитовидной железы или поражений и оценки заболевания паращитовидных желез. В периоперационном периоде хирург может использовать ультразвук для руководства операцией по поводу злокачественных новообразований щитовидной железы или паращитовидных желез. Основные проблемы при использовании ультразвукового исследования у постели больного включают различную квалификацию оператора и интерпретацию изображений, а также стандартизацию отчетности. Также важно, чтобы медицинские работники осознавали ограничения ультразвукового исследования в стационаре и были осведомлены о том, какие дополнительные методы рентгенологической визуализации следует использовать при необходимости, чтобы точно и окончательно диагностировать заболевания щитовидной железы и паращитовидных желез.