- 40. УЗИ для эндокринологов: чему я научился из пожизненной практики
- 40.1 Восторг
- 40.1.1 Что вы можете увидеть
- 40.1.2 Что вы можете сделать
- 40.1.3 С кем вы можете работать
- 40.2 Смирение — столькому еще предстоит научиться
- 40.2.1 То, что вы видите, может быть не тем, что есть на самом деле
- 40.2.2 Не все, что вы видите, заслуживает иглы
40. УЗИ для эндокринологов: чему я научился из пожизненной практики
Сьюзан Дж. Мандель1
(1)
Отделение эндокринологии, диабета и метаболизма Медицинской школы имени Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания, 19104, США
Сьюзан Дж. Мандель
Электронная почта: Сьюзан.Мандель@uphs.upenn.edu
Ключевые слова
Ультразвуковая визуализацияЭндокринологиЭндокринологи
Размышления об ультразвуковой визуализации щитовидной железы и шеи за более чем два десятилетия работы эндокринологом вызывают у меня одновременно восторг и смирение, которые неизменно сочетаются, поскольку я продолжаю практиковаться в искусстве визуализации. На протяжении всей моей карьеры мне посчастливилось сотрудничать с квалифицированными и преданными делу коллегами из разных специальностей и учиться у них, чтобы обеспечить оптимальный уход за моими пациентами.
40.1 Восторг
40.1.1 Что вы можете увидеть
Анатомия потрясающая. Визуализация тонкостей и трехмерных взаимосвязей структур шеи вызывает трепет, который может особенно понравиться тем врачам, которые изучают дисциплины, в которых эти пространственные взаимосвязи не встречались со времен анатомии первого курса медицинской школы. УЗИ (УЗИ) демонстрирует поперечные отростки шейных позвонков, блуждающие нервы, пищевод, крупные и более мелкие сосуды, голосовые связки, слюнные железы, вилочковую железу, начало верхней щитовидной артерии от сонной артерии и нижнюю щитовидную артерию, которая пересекает крупные сосуды и берет начало от щитовидно-шейного ствола. И УЗИ позволяет непредвиденно выявить нетиреоидную патологию — саркоидоз по виду лимфатических узлов, синдром Шегрена из-за неоднородности слюнных желез, кисты щитовидно-язычного протока, лимфомы и другие злокачественные новообразования, связанные с метастатической аденопатией шейки матки .
Ультразвуковая визуализация щитовидной железы расширяет наше понимание патофизиологии. Мы можем диагностировать аутоиммунное заболевание щитовидной железы на основе гетерогенности паренхимы и обнаруживать узлы щитовидной железы размером от нескольких миллиметров до более чем 3 см. Сборник литературы информирует нас о связи риска злокачественности узелка с его сонографическим видом. У пациентов, перенесших операцию на щитовидной железе, визуализация шейных лимфатических узлов может оптимизировать хирургическую процедуру за счет выявления непальпируемых метастатических заболеваний.
Как преподаватель, ультразвуковое исследование дополняет физикальную диагностику. УЗИ очерчивает передний контур щитовидной железы, делая очевидным то, что должно быть обнаружено при физикальном осмотре. Неправильный контур щитовидной железы, обнаруженный при тиреоидите Хашимото, приводит к ощущению твердого песка при осмотре. И УЗИ дает понять, что узелок размером 2 см, который, как полагал другой врач, пальпируется, явно не потому, что нет смещения передней поверхности щитовидной железы вперед. И наоборот, УЗИ подтверждает, что 8-миллиметровый узелок перешейка, расположенный всего на 6 мм ниже поверхности кожи, должен быть заметен при физикальном осмотре .
40.1.2 Что вы можете сделать
Тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы и лимфатических узлов под ультразвуковым контролем (УЗИ FNA). С помощью ультразвукового контроля квалифицированный оператор технически может выявить очаги размером до 5 мм, хотя теперь мы знаем, что это обычно не имеет клинических показаний (см. Ниже). Ультразвук способствует точному выявлению узелков сзади или тех, что расположены ниже или глубже в области шеи, а также твердых участков кистозных узелков, в противном случае недоступных для пальпации. Кроме того, используя преимущества секторной визуализации низкочастотного криволинейного по сравнению с линейным зондом, можно выявить подозрительные лимфатические узлы, расположенные кзади от магистральных сосудов в нижней боковой части шеи .
40.1.3 С кем вы можете работать
Ультразвуковая визуализация и FNA структур щитовидной железы и шеи выходят за рамки таких специальностей, как эндокринология, радиология, цитология, хирургия головы и шеи и эндокринная хирургия, предоставляя возможности для междисциплинарного сотрудничества, исследований, ухода за пациентами и обучения — все это привело к междисциплинарному сотрудничеству и дружбе. Фактически, концепция этого учебника зародилась на курсе ультразвука 4 года назад, где Мира Милас, Джилл Лангер и я были преподавателями. Мы размышляли о том, как синергия наших дисциплин расширила наше понимание визуализации, физиологии и патофизиологии и какую пользу это может принести тем, кто НАС изучает. На курсах непрерывного медицинского образования Эндокринного общества и Американской ассоциации щитовидной железы в США (CME) обучаются хирурги, эндокринологи, цитологи и радиологи из США и из-за рубежа. Более того, по мере того, как семинары в США становятся все более совершенными и становятся более эффективными учебными заведениями, расширяются возможности для международного образования.
Есть два совместных проекта, которые больше всего способствовали моему профессиональному удовлетворению как эндокринолога. Первый — это многопрофильная клиника узлов щитовидной железы в моем собственном учреждении. Здесь я работаю с Джилл Лангер, заведующей нашим отделением УЗИ, Зубайром Балохом, цитологом, известным своими знаниями в области щитовидной железы, и их коллегами, чтобы оптимизировать эффективную и качественную помощь пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы. Пациенту проводится диагностическое ультразвуковое исследование с последующей аспирацией тонкой иглой под контролем УЗИ (FNA) по клиническим показаниям с проведением цитологического исследования на месте и обсуждением предварительных результатов цитологии. Синергетический опыт, накопленный за последние два десятилетия, способствовал развитию всех наших карьер. Второе — это мое партнерство с эндокринным факультетом больницы Криса Хани Барагваната в Соуэто, Южная Африка, по созданию многопрофильной клиники узлов щитовидной железы, которая открылась в 2014 году. Эта клиника напрямую повлияла на качество медицинской помощи, сократив время от постановки диагноза рака щитовидной железы до операции с 3 месяцев до всего лишь 2 недель .
40.2 Смирение — столькому еще предстоит научиться
40.2.1 То, что вы видите, может быть не тем, что есть на самом деле
Исследования, изучающие межнаблюдательную воспроизводимость для идентификации как индивидуальных особенностей, так и составных сонографических паттернов, сообщают, что в лучшем случае согласие достигает нижнего предела того, что считается хорошим. Некоторые различия объясняются опытом оператора или американским оборудованием. Работая с высококлассными рентгенологическими аппаратами и имея многолетний опыт, я ежедневно сталкиваюсь с трудностями в классификации того, что даже считается базовыми признаками, такими как состав и эхогенность. Один и тот же узелок может казаться изоэхогенным на одном статическом изображении и гипоэхогенным на другом, и на это может влиять угол зондирования или соседние структуры на этом снимке. Кроме того, высокочастотные линейные зонды обычно используются для диагностической визуализации, и мы заметили, что узелок, который на изображении выглядит однородно твердым, может иметь более смешанный кистозно-твердый состав при использовании низкочастотного криволинейного или секторного зонда, что впоследствии отменяет рекомендацию по FNA. Классификации неоднородных границ как инфильтративных или микроглобулистых по сравнению с просто плохо очерченными, а также классификации ярких отражателей как более (микрокальцификации) или менее вызывающих беспокойство, часто являются серыми областями при интерпретации изображений. И все это напрямую влияет на уход за пациентами, влияя на принятие решений FNA.
40.2.2 Не все, что вы видите, заслуживает иглы
Я начал свою карьеру тиреоидолога в эпоху пальпаторного ФНО, с распространенной мантры аспирации всех узловых образований более 1 см. Итак, в 1990—х годах я рекомендовал УЗИ-ФНО для всех таких узелков, выявленных сонографически, — очень большого количества узелков. Я бы аспирировал до четырех узелков у одного пациента. Фактически, первая версия Руководства ATA по лечению узлов щитовидной железы, опубликованная всего 10 лет назад, рекомендовала FNA для всех супрацентиметрических узлов [1]. Первым усовершенствованием в моей практике FNA было включение стратификации риска с использованием сонографических характеристик, которые затем определяли пороговые значения переменного размера для FNA. Но все же многие узелки были переданы в FNA, потому что целью нашей миссии оставалось выявление рака.
Теперь мы признаем, что почти экспоненциальный рост заболеваемости раком щитовидной железы за последнее десятилетие олицетворяет концепцию гипердиагностики рака [2]. Эта тенденция тесно связана с расширением использования визуализации, широко распространенной в медицине, что приводит к случайному обнаружению узелков с последующей ФНО. Раковых заболеваний, которые мы диагностируем в настоящее время, значительно меньше, чем 15 лет назад, и многие из них имеют низкий риск или протекают вяло [3, 4]. Таким образом, в связи с растущим числом обнаруживаемых узлов щитовидной железы, FNA следует назначать для узлов, потенциально являющихся клинически более агрессивными видами рака, и наблюдение уместно для узелков меньшего размера, подозрительных сонографически, размером 1 см или менее, ограниченных щитовидной железой, без метастатической аденопатии. Кроме того, учитывая очень низкий риск развития рака (<3 %), связанный с определенными сонографическими паттернами, такими как губкообразный, FNA можно отложить даже при больших узлах. Поэтому на данном этапе своей карьеры я придерживаюсь более целостного подхода к принятию решений по FNA, когда знать больше на самом деле может означать делать меньше. В настоящее время эту модель продвигают на международном уровне ведущие специалисты в области сонографии, будь то радиологи, эндокринологи или хирурги, поскольку мы стремимся принести максимальную пользу пациентам при минимизации вреда .