УЗИ и картирование лимфатических узлов шеи

Рисунок 8.1

Хирургические уровни шеи

Уровень I представляет собой лимфатические узлы над передней и задней стенками двубрюшной мышцы, от головной части до подъязычной кости и ниже нижнего края нижней челюсти и включает субментальную группу узлов. Для уровней II–IV задней границей является задний край грудино-сосцевидной мышцы, а передней границей является гортанный комплекс. Уровень II (верхняя яремная область) простирается от основания черепа и добавочного нерва позвоночника выше к подъязычной кости ниже и подразделяется на IIA ниже добавочного нерва позвоночника и IIB выше добавочного нерва позвоночника. Уровень III (средняя яремная область) простирается от подъязычной кости вверху до перстневидного хряща внизу. Уровень IV (нижняя яремная область) простирается от перстневидного хряща до ключицы. Уровень V представляет собой треугольную область, ограниченную спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (SCM) , а сзади — передним краем трапециевидной мышцы. Он подразделяется на область 5A выше уровня перстневидного хряща и 5B (надключичная область) ниже уровня перстневидного хряща. Уровень VI (центральный отдел) состоит из четырех подразделов: (1) преларингеальный (группа дельфийских узлов), (2) претрахеальный, (3) левый паратрахеальный и (4) правый паратрахеальный. Оно простирается от подъязычной кости выше ключицы. Также был описан уровень VII , или группа верхнего средостения, которая, по-видимому, входит в нижнюю часть группы центральной диссекции шеи, описанной ATA [2]. Обычно при стандартной диссекции шеи при папиллярном раке щитовидной железы исключаются уровни I, IIB и V из-за низкой распространенности заболевания в этих подрайонах. Исключение составляют пациенты с объемными боковыми узлами шеи, когда эти области могут потребовать рассечения. В дополнение к уровням лимфатических узлов, описанным выше, было опубликовано множество систем классификации, относящихся к лимфатическим узлам шейки матки, включая классификацию Международного союза по борьбе с раком (UICC), классификацию Американского общества головы и шеи (AHNS), японскую классификацию и классификацию компартментов (немецкая классификация) [36]. Cunnane et al. недавно опубликована специфичная для щитовидной железы, мультидисциплинарная, клинически подтвержденная система классификации узлов, которая разделяет шею на множество автономных хирургически отдельных боковых отделов [7]. Распределение узловых заболеваний, вероятно, варьируется в зависимости от первичного проявления и рецидива заболевания. Недавнее исследование, в ходе которого было показано распределение узлов при ПТК, показало, что при первом проявлении узловая патология сосредоточена в центральной части шеи, в то время как при рецидивирующем заболевании эта картина обратная: узлы b становятся более сосредоточенными в боковой части шеи [8] (рис. 8.2). В том же исследовании сообщалось, что при рецидивирующем узловом заболевании эктопическое расположение узлов за пределами типичных центральных и латеральных областей шеи (заглоточная, подъязычная область, подкожное расположение, подмышечная впадина и грудная стенка) наблюдалось почти у 10% пациентов, что позволяет предположить, что аксиальная визуализация должна выполняться пациентам с рецидивирующим узловым заболеванием [8].

Рисунок 8.2

Рентгенографическая карта рака щитовидной железы . Внешние графы (A, B) указывают на боковые отделы шейных узлов, тогда как внутренние графы (C, D, L, T) указывают на центральные отделы шейных узлов. Поле с надписью (E) представляет группы эктопических узлов

Подгруппы узлов могут быть дополнительно классифицированы на латеральные (уровни II-V) или центральные (уровни VI ± VII), что соответствует преобладающей в настоящее время философии «компартмент-ориентированной диссекции” при хирургическом лечении заболеваний узлов. Латеральная диссекция шеи при раке щитовидной железы обычно охватывает уровни II, III и IV, а центральная диссекция шеи охватывает преларингеальную, претрахеальную и, по крайней мере, одну паратрахеальную рану (рис. 8.3). Обратите внимание, что иногда, особенно у пациентов с агрессивными подтипами рака щитовидной железы, у пациентов могут обнаруживаться узловые метастазы, которые находятся за пределами этих известных областей шеи. Однако подавляющее большинство пациентов с высокодифференцированными узловыми метастазами можно описать с помощью этой терминологии.

Рисунок 8.3

“Компартмент-ориентированная диссекция”. Латеральное рассечение шеи подразделяется на верхние (лимфатические узлы II уровня), средние (лимфатические узлы III уровня) и нижние (лимфатические узлы IV уровня). Центральная диссекция шеи охватывает претрахеальную область, преларингеальную область и, по крайней мере, одну паратрахеальную область

Ультразвуковые особенности доброкачественных и злокачественных лимфатических узлов

В норме на шее содержится около 300 лимфатических узлов ly mph. Доброкачественные узлы обычно уплощенной или слегка овальной формы, и большинство из них имеют размер менее 0,5 см по короткой оси. Они могут увеличиваться по различным причинам, включая инфекцию, воспаление, аллергию и злокачественные новообразования. Лимфатические узлы I и II уровней обычно увеличиваются при инфекциях или воспалении верхних дыхательных путей. Таким образом, общий размер лимфатического узла мало помогает определить, является ли лимфатический узел злокачественным или нет, и для дифференциации доброкачественных гиперпластических лимфатических узлов от злокачественных необходимо использовать ультразвуковые критерии, отличные от размера. Хотя лимфатические узлы большего размера должны привлекать наше внимание, необходимо оценить дополнительные характеристики, такие как форма, линия подвздошья, кальцификации, кистозная дегенерация и сосудистость, чтобы определить вероятность злокачественного новообразования.

В отличие от узлов щитовидной железы, которые измеряются в истинных поперечной, сагиттальной и прямой осях, лимфатические узлы измеряются в длинной и короткой осях. Длинная ось обычно проходит близко к сагиттальной плоскости, но лимфатические узлы обычно ориентированы по косой оси. Измерения производятся в двух плоскостях, первоначально датчик удерживается в поперечной и сагиттальной плоскостях. Измеряется наибольший диаметр узла и определяется как “диаметр по длинной оси”. Затем измеряется наибольший диаметр, перпендикулярный первой плоскости, и определяется как “диаметр по короткой оси”. Затем рассчитывается соотношение длинной оси к короткой как отношение длинной оси к короткой [9]. Доброкачественные лимфатические узлы обычно уплощены с соотношением длины к длине > 2. Воспаленные или гиперпластические лимфатические узлы обычно кажутся увеличенными, но обычно сохраняют плоскую форму и соотношение длины к длине > 2. Злокачественные лимфатические узлы обычно имеют более округлую морфологию с соотношением длины к длине < 2. В ранней публикации Steinkamp и соавт. сообщили о 95%-ной точности дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов шейки матки с использованием соотношения длинных и коротких, равного 2 [9]. Однако впоследствии Лебулле обнаружил, что соотношение длинных и коротких (с использованием того же порогового значения 2) имело только 46% чувствительности и 64% специфичности [10].

Нормальный лимфатический узел имеет гипоэхогенную кору, но часто имеет центральную гиперэхогенную рубчик, содержащую жир и внутриузловые кровеносные сосуды, называемые бугристой линией. Линия подбородка более выражена у пожилых пациентов. Злокачественные лимфатические узлы на шее, независимо от того, являются ли они метастатическими из щитовидной железы или других органов (например, плоскоклеточный рак), или лимфома редко имеют бугристую линию, что, как полагают, связано с нарушением лимфотока в результате инвазии опухоли. Однако специфичность отсутствия бугорка при злокачественном новообразовании, как сообщается, составляет всего 29%, поскольку бугорок может быть трудно визуализирован в доброкачественном узле [1011]. Таким образом, наличие бугристой линии вселяет уверенность, но ее отсутствие не является особо подозрительной находкой. При проведении ультразвукового исследования пациенту с узловым зобом или пациенту с раком щитовидной железы в анамнезе обнаружение выступающего лимфатического узла округлой формы (соотношение длинной и короткой осей < 2) и отсутствия линии подвздошной кости требует дальнейшего обследования узла (рис. 8.4, 8.5, 8.6, 8.7 и 8.8).

Рисунок 8.4

Доброкачественный лимфатический узел. Нормальная шея содержит множество лимфатических узлов, некоторые из которых легко видны при ультразвуковом исследовании. Этот лимфатический узел (суппорты) кажется доброкачественным, потому что он удлинен с соотношением длинной / короткой осей > 2

Рисунок 8.5

Тот же лимфатический узел на рисунке 8.4 в сагиттальном разрезе. Несмотря на максимальный размер 3 см, опухоль явно доброкачественная, с соотношением длинной и короткой осей >> 2 и четкой центральной рубцовкой

Рисунок 8.6

Силовая допплерография предыдущего лимфатического узла показывает васкуляризацию рубца, который содержит небольшие артериолы. Обратите внимание, что на периферии узла васкуляризация не наблюдается.

Рисунок 8.7

Доброкачественный лимфатический узел. Этот лимфатический узел немного более округлый с соотношением длинной и короткой осей < 2 при поперечном осмотре. Однако у него центральная рубчик, и сосудистость ограничена рубчиком. На рис. 8.8 в сагиттальном разрезе видно, что ось от длинной к короткой равна >2

Рисунок 8.8

Тот же лимфатический узел при сагиттальном (продольном) осмотре. Длинная / короткая ось > 2, присутствует широкая центральная рубаха

Некоторые результаты ультразвукового исследования, при их наличии, вызывают серьезные подозрения на злокачественность лимфатических узлов [12] (Таблица 8.1). Любое обызвествление лимфатических узлов, особенно микрокальцификации, но также и аморфные обызвествления с затенением заднего слухового прохода, вызывает сильное подозрение на злокачественность (чувствительность 46%, специфичность 100%) [9]. Кистозный некроз, часто распознаваемый из-за неравномерного усиления звука сзади, является еще одним высокоспецифичным признаком злокачественности (хотя это также может наблюдаться при туберкулезе лимфатических узлов) (рис. 8.9, 8.10, 8.11, 8.12, 8.13, 8.14, 8.15, 8.16, 8.17, 8.18, 8.19, 8.20 и 8.21).

Таблица 8.1

Чувствительность и специфичность подозрительных признаков лимфатических узлов

Особенность

Чувствительность (%)

Специфичность (%)

Короткая ось> 0,5 см

61

96

Длинная ось > 1 см

68

75

Длинная / короткая ось < 2

46

64

Гиперэхогенный рубец отсутствует

100

29

Гипоэхогенность

39

18

Гиперэхогенные образования (кальцификации)

46

100

Кистозный вид

11

100

Хаотичная или периферическая васкуляризация

86

82

Данные Лебулле и др. [10]

Рисунок 8.9

Этот заметно гетерогенный лимфатический узел (суппорты) содержит рассеянные кальцинаты, указывающие на метастатический папиллярный рак щитовидной железы

Рисунок 8.10

Этот округлый лимфатический узел диаметром 2,1 см на правой шее более чем на 90% кистозный; обратите внимание на увеличение дистального отдела. Хотя иногда образование кисты в лимфатическом узле наблюдается при туберкулезе, оно обычно указывает на метастатический папиллярный рак щитовидной железы или ротоглотки

Рисунок 8.11

Этот атипичный лимфатический узел неоднороден и демонстрирует множественные участки кистозного некроза. Кистозную дегенерацию в лимфатическом узле часто сначала подозревают из-за неравномерного усиления звука в дистальном отделе (стрелка)

Рисунок 8.12

Этот метастатический лимфатический узел размером менее 1 см содержит кистозный некроз с медиальной стороны, который является гипоэхогенным (округлый) и демонстрирует увеличение. Другая сторона (стрелка) сплошная и гиперэхогенная. УЗИ-исследование гипоэхогенной зоны под контролем УЗИ дало отрицательный результат цитологии, но высокий уровень Тг в смыве иглы — обычное явление при наличии кистозного некроза

Рисунок 8.13

Этот лимфатический узел IV отделения, расположенный глубоко в СКМ, имеет множество признаков, указывающих на злокачественность, включая округлую морфологию и микрокальцинаты

Рисунок 8.14

Центральный отдел VI паратрахеального лимфатического узла с округлой морфологией и потерей центральной линии подвздошной кости

Рисунок 8.15

Ультразвуковое исследование 54-летней женщины через 36 лет после тиреоидэктомии выявило паратрахеальный лимфатический узел (стрелка) в правом центральном отделе. Обратите внимание, что длинная / короткая ось составляет <2, и видны несколько кальцинатов, указывающих на злокачественность

Рисунок 8.16

Лимфатический узел диаметром 1 см (1) и лимфатический узел диаметром 0,5 см (2) в боковой части шеи округлые, без бугристой линии. Во время операции у обоих узлов был папиллярный рак щитовидной железы

Рисунок 8.17

Несмотря на соотношение длинны / короткости > 2, этот лимфатический узел длиной 2,5 см явно ненормален с неправильным контуром, микрокальцификатами и отсутствием линии подвздошной кости. На рисунке 8.23 показано доплеровское изображение того же узла, демонстрирующее нарушение периферической сосудистости

Рисунок 8.18

Этот лимфатический узел (суппорты) вызывал подозрение из-за его пограничной длинной / короткой оси 2 и отсутствия рубца. Операция подтвердила метастатический папиллярный рак щитовидной железы.

Рисунок 8.19

Метастатический лимфатический узел (штангенциркули) в левом центральном отделе с длинной / короткой осью < 1 и отсутствием линии подвздошья

Рисунок 8.20

Лимфатический узел IV отделения справа с округлой морфологией (длинный / короткий > 2), потерей центральной рубца и возможными микрокальцификатами. Цитология FNA показала папиллярную карциному щитовидной железы.

Рисунок 8.21

Несмотря на нормальную длинную / короткую ось > 2, этот лимфатический узел, расположенный кзади от сонной артерии, вызывает подозрение на центральные микрокальцификации. Однако биопсия показала саркоидоз.

Оценка картины сосудистости лимфатических узлов с помощью цветной или силовой допплерографии играет важную роль в оценке риска злокачественного новообразования в лимфатических узлах. Силовая допплерография предпочтительнее цветной допплерографии для оценки лимфатических узлов из-за ее чувствительности к артериолярному кровотоку. Для достижения адекватной чувствительности к небольшим объемам кровотока, частота следования импульсов (PRF) должна быть установлена на <1000 и следует использовать фильтр с низкой стенкой. Доброкачественные узлы обычно демонстрируют васкуляризацию, ограниченную центральной частью рубца, но злокачественное образование нарушает этот кровоток и вызывает хаотичную васкуляризацию по всей периферии коры головного мозга из-за привлечения сосудов к периферии узла [1314]. Специфичность нарушения периферических сосудов составляет всего 82%, поскольку реактивные узлы также могут проявлять эту особенность. Однако этот признак был описан как имеющий “наилучший компромисс между чувствительностью и специфичностью” [10], и обнаружение нарушения сосудистости требует дальнейшей оценки (рис. 8.22, 8.23, 8.24, 8.25 и 8.26).

Рисунок 8.22

Силовая допплерография лимфатического узла показывает васкуляризацию периферии узла, а не нормальный узловой сосудистый рисунок

Рисунок 8.23

Силовая допплерография лимфатического узла (того же лимфатического узла, что и на рис. 8.17), демонстрирующая хаотичную периферическую сосудистость

Рисунок 8.24

Этот метастаз в мягкие ткани расположен поверхностно к мышце SCM. Злокачественность была заподозрена из-за аномального сосудистого рисунка и подтверждена цитологией и ТГ-анализом.

Рисунок 8.25

Силовая допплерография лимфатических узлов показывает злокачественный сосудистый рисунок. Уровень Тг в смыве иглы был высоким, что подтверждало злокачественность

Рисунок 8.26

Силовая допплерография лимфатических узлов показывает злокачественную картину периферических сосудов. Цитологический анализ FNA был положительным, и Tg в смыве иглы составлял > 10 000

Внутренняя яремная вена прилегает к сонной артерии на шее. Поскольку метастатические узлы обычно возникают вблизи яремной вены или в сонной оболочке, любое отклонение яремной вены от сонной артерии однозначно указывает на наличие злокачественного лимфатического узла. Следует тщательно исследовать сосуды по всей длине, уделяя особое внимание любой области, где артерия и вена расходятся. Перемещение ультразвукового датчика в нескольких плоскостях может помочь выявить неясный узел.

Помимо того, что злокачественные лимфатические узлы вызывают отклонение внутренней яремной вены, они имеют тенденцию сдавливать вену и вызывать частичную обструкцию кровотока. Цветная или силовая допплерография может продемонстрировать затрудненный кровоток в яремной вене. Доброкачественные лимфатические узлы , если они не сильно увеличены, редко отклоняются от яремной вены или перекрывают ее (рис. 8.27, 8.28, 8.29, 8.30, 8.31, 8.32 и 8.33).

Рисунок 8.27

При поперечном осмотре этот небольшой округлый лимфатический узел (кронциркуль) без бугристой линии находится в непосредственной близости от магистральных сосудов

Рисунок 8.28

Тот же лимфатический узел (штангенциркули) при продольном осмотре показывает сдавление яремной вены относительно сонной артерии. УЗИ-ФНО подтвердила злокачественность

Рисунок 8.29

Этот лимфатический узел диаметром 1,7 см (штангенциркули) разделяет сонную артерию и яремную вену. Его расположение и форма (соотношение длинной и короткой осей < 2) убедительно указывали на злокачественность, что было подтверждено FNA под контролем УЗИ.

Рисунок 8.30

Этот лимфатический узел диаметром 2,6 см сдавливает яремную вену и препятствует ее кровотоку. Важно очень слегка надавливать датчиком при оценке наличия сосудистой компрессии.

Рисунок 8.31

Этот неправильной формы округлый лимфатический узел (стрелка) был обнаружен из-за отделения яремной вены от сонной артерии. Кальцификация на 3 часах однозначно указывает на злокачественность, но перед операцией требуется УЗИ-ФНО под контролем УЗИ

Рисунок 8.32

Поперечный вид метастатического лимфатического узла (штангенциркули) на правой шее под SCM и латеральнее сонной артерии. Узел соприкасается с яремной веной (J), как показано стрелкой. Соотношение длинной и короткой осей равно ≤ 1, и линия подвздошья не видна. Результаты цитологического исследования FNA под контролем УЗИ дали положительный результат, и в смыве иглы был обнаружен Tg

Рисунок 8.33

Продольный снимок того же лимфатического узла (штангенциркули), показывающий частичную непроходимость яремной вены

Ультразвуковые характеристики, помогающие отличить доброкачественные узлы щитовидной железы от злокачественных, не всегда применимы к лимфатическим узлам. Метастатические лимфатические узлы могут иметь четко очерченные границы, пока не станут довольно большими, хотя наличие неровного края узла наводит на мысль о злокачественности. Как нормальные, так и злокачественные лимфатические узлы могут иметь разную степень эхогенности, хотя нормальные узлы обычно гипоэхогенны по сравнению с щитовидной железой. Недавнее исследование показало, что диффузно повышенная эхогенность является сильным предиктором метастатического рака щитовидной железы, особенно в небольших узлах [11]. Слипание лимфатических узлов происходит при злокачественном новообразовании, но не является полезным признаком, поскольку оно также наблюдается при воспалении (например, при тиреоидите Хашимото) или у пациентов, перенесших облучение.

Подводя итог, можно сказать, что некоторые признаки, такие как размер и форма, привлекают наше внимание к лимфатическим узлам, но не обладают специфичностью. Другие, такие как кальцификация или кистозная дегенерация, являются высокоспецифичными и требуют вмешательства, в зависимости от клинической ситуации. Увеличение лимфатических узлов, округлая форма или отсутствие эхогенной рубца сами по себе недостаточно специфичны, чтобы требовать проведения тонкоигольной аспирационной биопсии [10]. Однако сочетание атипичных признаков значительно увеличивает вероятность злокачественного новообразования. Окончательное решение о том, проводить ли наблюдение с течением времени или биопсию, требует анализа как ультразвуковых, так и клинических признаков.

FNA лимфатических узлов под ультразвуковым контролем

Поскольку определенные ультразвуковые признаки злокачественных лимфатических узлов присутствуют не всегда, и при ультразвуковом исследовании доброкачественные и злокачественные лимфатические узлы частично совпадают, для окончательного диагноза, прежде чем рекомендовать операцию, обычно требуется УЗИ подозрительных узлов под контролем УЗИ. В рекомендациях ATA 2015 года говорится, что для подтверждения злокачественности следует выполнять УЗИ подозрительных лимфатических узлов размером > 8-10 мм в наименьшем диаметре под контролем УЗИ, если это приведет к изменению тактики лечения [1].

УЗИ-ФНО лимфатических узлов под контролем УЗИ проводится таким же образом, как УЗИ-ФНО узла щитовидной железы под контролем УЗИ с приготовлением предметных стекол аспирата и отправкой их на цитологическую интерпретацию. Если сонографически аномален весь лимфатический узел, образец FNA можно получить, перемещая кончик иглы по всему лимфатическому узлу. Однако, если лимфатический узел сохраняет некоторую нормальную структуру и только часть подозрительна сонографически, кончик иглы следует направить к подозрительному компоненту лимфатического узла [10].

Цитологию лимфатических узлов иногда бывает трудно интерпретировать [15]. Однако метастазы дифференцированного рака щитовидной железы содержат тиреоглобулин (Тг), который можно измерить и использовать в качестве тканевого маркера. Таким образом, после получения предметного стекла биопсийную иглу (иглы) можно промыть 1 куб. см физиологического раствора и проанализировать смыв на уровень Тг [1617]. Вещество в игле разбавлено примерно в 100-1000 раз; следовательно, измерение Тг >10 в смыве иглы считается положительным признаком злокачественности. Поскольку внутриклеточный уровень Тг не подвергается воздействию циркулирующего анти-TgAb, положительный уровень антител к TgAb в сыворотке крови не влияет на измерение Тг, полученное из лимфатических узлов [18]. Либо положительный результат цитологического исследования, либо обнаружение Тг в смыве с иглы подтверждает злокачественность лимфатического узла, и, используя эти критерии, Lee et al. сообщалось о 100% чувствительности и специфичности при выявлении метастатического рака щитовидной железы [19]. Для кистозных узлов, где цитологическое исследование может выявить только макрофаги без эпителиальных клеток, вымывание FNA-Tg более чувствительно, чем цитологическое исследование, при выявлении злокачественных новообразований узлов [20] (см. Рис. 8.10). При подозрении на медуллярный рак щитовидной железы в качестве тканевого маркера можно использовать кальцитонин. В рекомендациях ATA 2015 года говорится, что добавление тонкоигольной аспирации – смывания тиреоглобулина при оценке подозрительных лимфатических узлов шейки матки – уместно у отдельных пациентов, но его интерпретация, особенно для узлов центрального отдела, может быть затруднена у пациентов с интактной щитовидной железой.

Предоперационное ультразвуковое исследование и хирургическое лечение

ПТК — это заболевание, характеризующееся частыми метастазами в лимфатические узлы. Сообщалось, что метастазы в лимфатические узлы встречаются у 12-80% пациентов с ПТК, большинство из которых являются микроскопическими заболеваниями. Клинически выраженное узловое заболевание присутствует примерно у 35% пациентов с ПТК и определяется как наличие узлов при (1) предоперационном физикальном осмотре, (2) предоперационной рентгенографической оценке или (3) интраоперационном выявлении хирургом [2123]. Основное прогностическое значение наличия узловой патологии у пациента с ПТК заключается в риске рецидива, а не в выживаемости. У пациентов с поражением узлов малого объема частота локорегиональных рецидивов у пролеченных пациентов колеблется от 2 до 6% независимо от того, выполняется ли лимфодиссекция или назначается RAI [2436]. Целевая группа ATA по узловой хирургии рака щитовидной железы сообщила, что у пациентов с патологически подтвержденными метастазами В шейку матки при LN (pN1) медианный риск локорегионального рецидива заметно различается в зависимости от клинической стадии; исходно клинически N0 (cN0) пациенты имели 2% риск (диапазон 0-9%) по сравнению с исходно клинически N-положительными (cN1) пациентами с 22% риском (диапазон 10-42%) [37]. Таким образом, микроскопическое узловое заболевание имеет незначительное клиническое значение, если вообще имеет какое-либо значение, и только макроскопическое узловое заболевание требует оперативного лечения для снижения риска дополнительного узлового рецидива. Кроме того, целевая группа ATA продемонстрировала, что средний риск локорегионального рецидива у пациентов с pN1 заметно варьируется в зависимости от количества положительных узлов: <5 узлов (4%, диапазон 3-8%) по сравнению с >5 узлами (19%, диапазон 7-21%) [37]. Чувствительность физического обследования для выявления патологической лимфаденопатии составляет всего 15-30% [53846]. Таким образом, ультразвуковое исследование является наиболее полезным методом для скрининга и картирования узловых заболеваний у пациентов с раком щитовидной железы [47]. Рекомендации по ведению ATA 2015 года рекомендуют проводить сонографию щитовидной железы с обследованием шейных лимфатических узлов у всех пациентов с известными или подозреваемыми узлами щитовидной железы (Рекомендация 6), а всем пациентам, перенесшим тиреоидэктомию по поводу злокачественных или подозрительных на злокачественность цитологических или молекулярных результатов, рекомендуется предоперационное УЗИ шейных (центральных и особенно латеральных отделов шеи) лимфатических узлов [1]. Шейные лимфатические узлы, обнаруженные на предоперационном УЗИ шеи у пациентов с известным ПТК (т. е. Клинически Выраженным макроскопическим поражением узла), указывают на более высокий риск рецидива заболевания (>20%), даже при проведении терапевтической диссекции шеи и / или абляции RAI, чем клинически выявленные шейки N0 или патологически доказанное заболевание N1a [4849]. Недавнее исследование, сравнивающее пациентов с предоперационным боковым ультразвуковым исследованием шеи и без него, показало, что у пациентов с предоперационным УЗИ шеи была более вероятна боковая диссекция шеи по сравнению с пациентами без предоперационного УЗИ шеи (P < 0,001) и что предоперационное УЗИ шеи приводило к лучшему ответу на терапию (P = 0,005), большей вероятности отсутствия признаков заболевания и меньшей вероятности неполного биохимического или структурного ответа или возврата к отсроченному рассечению шеи. В предоперационной группе УЗИ также было меньше рецидивов заболевания [47]. Таким образом, всем пациентам с ПТК необходимо провести тщательное рентгенографическое картирование узлов перед операцией, чтобы идентифицировать и прояснить распределение макроскопического узлового поражения (рис. 8.34 и 8.35).

Рисунок 8.34

Предоперационное ультразвуковое исследование пациента, обследованного по поводу узла щитовидной железы в правой доле (N), выявило аномально выглядящий лимфатический узел в III отделе правой боковой части шеи. Обратите внимание на длинную / короткую ось < 2, отсутствие рубца и кальцификации

Рисунок 8.35

Предоперационное ультразвуковое исследование пациента с узлом щитовидной железы (N), у которого FNA была положительной на папиллярный рак щитовидной железы, показывает подозрительный лимфатический узел (суппорты), прилегающий к нижнему полюсу щитовидной железы. Диссекция центрального узла во время операции показала, что это был метастатический папиллярный рак щитовидной железы

Предоперационное ультразвуковое исследование центральной части шеи

Предоперационное ультразвуковое исследование центрального отдела гораздо менее чувствительно для выявления узловой патологии, чем в боковых отделах шеи. В большинстве исследований сообщается о чувствительности УЗИ центральной части шеи от 10 до 26%, отчасти потому, что даже макроскопические лимфатические узлы могут быть скрыты щитовидной железой [115051]. Предоперационная ФНО лимфатических узлов центрального отдела сопряжена с риском заражения, если игла пройдет через щитовидную железу, что может вызвать ложноположительный цитологический результат и / или ТГ в смыве. По-прежнему рекомендуется исследовать центральный отдел во время бокового ультразвукового исследования шеи, а перед операцией следует картировать все подозрительные лимфатические узлы. Когда щитовидная железа еще не удалена, 70-90% положительных лимфатических узлов в центральной части шеи не обнаруживаются при ультразвуковом исследовании; следовательно, перед тиреоидэктомией “отрицательное” ультразвуковое исследование не исключает метастатического поражения лимфатических узлов в центральной части шеи.

Аксиальная компьютерная томография с контрастированием может улучшить выявление заболеваний центрального узла шеи. В одном недавнем исследовании чувствительность ультразвукового определения центрального поражения шейных узлов у пациентов с первичным ПТК составила 26%, тогда как комбинированное рентгенографическое картирование с помощью ультразвука и аксиальной компьютерной томографии с контрастированием улучшило чувствительность до 54% при отрицательной прогностической ценности 75% в центральном отделе. В этом исследовании было в целом обнаружено, что компьютерная томография улучшает макроскопическую диссекцию узлов; кроме того, она выявила участки, требующие диссекции при макроскопическом поражении узлов, которые были пропущены при ультразвуковом исследовании у 25% пациентов с первичным ПТК , что позволило соответствующим образом расширить план хирургического вмешательства на узлах [50]. Использование йодного контраста для компьютерной томографии приводит к минимальной задержке послеоперационного лечения йодом (при необходимости) и не должно рассматриваться как противопоказание для проведения компьютерной томографии. Точное предоперационное картирование макроскопического поражения узлов и надлежащим образом спланированная операция, основанная на степени поражения узлов, влияют на онкологический исход более значительно, чем незначительная задержка при введении радиоактивного йода [52]. Рекомендации ATA 2015 года рекомендуют перед операцией использовать поперечные томографические исследования (КТ, МРТ) с внутривенным введением контраста в качестве дополнения к УЗИ у пациентов с клиническим подозрением на прогрессирующее заболевание, включая инвазивную первичную опухоль или клинически выраженное множественное или объемное поражение лимфатических узлов (Рекомендация 33) [1].

Послеоперационное ультразвуковое исследование и хирургическое лечение

В дополнение к скринингу и картографии за N Одал болезни до операции, УЗИ также имеет первостепенную роль в послеоперационное наблюдение рака щитовидной железы у пациентов. Рак щитовидной железы имеет тенденцию возникать в любом возрасте, даже у очень молодых, и рецидивировать много лет спустя; следовательно, он должен наблюдаться на протяжении всей жизни пациента. Добиться этого экономически эффективным способом было непростой задачей. До 1990-х годов единственным доступным диагностическим инструментом было 131-е сканирование всего тела (WBS), выполняемое после отмены заместительной терапии гормонами щитовидной железы. Чувствительность WBS в раннем выявлении остаточного, рецидивирующего или метастатического рака щитовидной железы низкая. Это видно по многим пациентам с повышенным уровнем тиреоглобулина (Тг), но отрицательными результатами диагностических сканирований, которые проходят лечение с помощью 131I и имеют положительные результаты после лечения [5355]. Парк и др. также показано, что доза 131I, используемая при WBS, может подавлять поглощение йода в метастатических поражениях и влиять на последующую лечебную дозу 131I [56]. Стоимость, низкая чувствительность и риск оглушения делают WBS неудовлетворительным тестом для последующего наблюдения за раком щитовидной железы.

В последние десятилетия широко доступны два метода, которые помогают в раннем выявлении рецидива рака щитовидной железы. Первый — это чувствительный, надежный, воспроизводимый Тг-анализ, который биохимически выявляет ранние признаки рецидива рака. Второе — ультразвуковое исследование послеоперационной области шеи с высоким разрешением для выявления раннего рецидива лимфатических узлов. Эти новые инструменты, особенно ультразвуковое исследование шеи в сочетании с УЗИ подозрительных лимфатических узлов под контролем УЗИ, значительно повысили чувствительность эпиднадзора за раком у этих пациентов.

Послеоперационное физикальное обследование шеи пациента с раком щитовидной железы редко помогает в раннем выявлении рецидива. Рубцовая ткань после операции в сочетании со склонностью метастатических лимфатических узлов располагаться глубоко на шее под грудино-ключично-сосцевидной мышцей затрудняет пальпацию увеличенных лимфатических узлов на шее. Часто не прощупываются даже лимфатические узлы диаметром в несколько сантиметров. Ультразвук высокого разрешения зарекомендовал себя как очень чувствительный метод обнаружения ранних рецидивов рака и метастазов в лимфатические узлы. Frasoldati et al. обследовали 494 пациента с высокодифференцированным раком щитовидной железы низкого риска в анамнезе с помощью абстинентного WBS, стимулированной ТГ и ультразвука и обнаружили, что у 51 пациента был рецидив по крайней мере с помощью одного теста [57]. WBS был положительным у 23 пациентов (45%), стимулированная ТГ была положительной у 34 пациентов (67%), а ультразвуковое исследование с FNA было положительным у 48 пациентов (94%). Поскольку большинство видов рака щитовидной железы первоначально метастазируют в шею, рак щитовидной железы редко распространяется в другие места без вовлечения лимфатических узлов шеи. Таким образом, ультразвуковое исследование шеи оказалось наиболее чувствительным из доступных тестов для выявления раннего рецидива заболевания еще до повышения уровня ТГ в сыворотке крови. В педиатрической популяции в исследовании по использованию ультразвука для выявления локорегиональных рецидивов у детей с дифференцированным раком щитовидной железы сообщалось, что чувствительность ультразвука составила 85,7%, специфичность — 89,4%, отрицательная прогностическая ценность составила 94,4%, а положительная прогностическая ценность составила 75% и что результаты стимулированной ТГ и УЗИ не соответствовали друг другу у 17,3% пациентов [58]. Что касается частоты ультразвукового исследования шеи после операции, недавнее исследование показало, что у пациентов с АТ среднего риска с нестимулированным ТГ <1,0 нг / мл и УЗИ шеи после лечения без подозрительных результатов, частое УЗИ-обследование во время наблюдения с большей вероятностью выявляло ложноположительные аномалии, чем клинически значимый структурный рецидив [59]. Рекомендации ATA рекомендуют проводить УЗИ шеи для оценки ложа щитовидной железы и центральных и латеральных отделов шейных узлов через 6-12 месяцев после операции, а затем периодически, в зависимости от риска рецидива заболевания у пациента и статуса ТГ (Рекомендация 65).

Идентификацию и оценку лимфатических узлов следует проводить с помощью ультразвука высокого разрешения с использованием преобразователя 10-15 МГц с возможностью доплеровской диагностики для оценки сосудистости. При выполнении ультразвукового исследования шеи у пациента, перенесшего тиреоидэктомию, отмечается, что сонная артерия и яремная вена мигрировали медиально близко к трахее (рис. 8.36). Чтобы ознакомиться с ультразвуковым видом послеоперационной шеи, следует сначала осмотреть шейку после тиреоидэктомии у пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы. Это облегчает привыкание к структурам шеи и измененной анатомии послеоперационной шеи без опасений рецидива рака щитовидной железы. После тиреоидэктомии ложе щитовидной железы заполнено различным количеством гиперэхогенной соединительной ткани, которая на УЗИ кажется белой (плотной). Это хорошо помогает определить рецидив ложа щитовидной железы или метастатический лимфатический узел, которые обычно выглядят темными или гипоэхогенными. Критерии, рассмотренные ранее, используются для определения необходимости выполнения УЗИ-РНК с цитологическим исследованием и смыванием ТГ.

Рисунок 8.36

УЗИ щитовидной железы через 1 год после тотальной тиреоидэктомии. Обратите внимание на расположенную посредине сонную артерию справа, отделенную от трахеи эхогенной рубцовой тканью. Левое ложе щитовидной железы содержит пищевод, выступающий сзади от трахеи, с эхогенной рубцовой тканью перед ним

Решение о проведении ревизионной операции требует демонстрации клинически значимого структурного рецидива. Структурный рецидив, выявленный с помощью ультразвука, должен быть тщательно картирован с помощью компьютерной томографии или МРТ с контрастированием для всестороннего планирования ревизионной операции. Кроме того, ревизионная операция — это междисциплинарное решение, основанное на детальном обсуждении эндокринологией, хирургией и, что важно, самим пациентом. Ревизионная хирургия связана с более высоким уровнем осложнений, особенно одностороннего или двустороннего паралича голосовых связок (VCP) и постоянного гипотиреоза, из-за технических проблем, возникающих из-за измененной анатомии, рубцевания и измененной естественной истории рака. Рисунки 8.37 и 8.38 иллюстрируют комплексное ультразвуковое исследование центральной и боковой части шейки матки с рисунком, отображающим патологические узлы, подготовленные до операции, и фотографией, демонстрирующей общие анатомические образцы, удаленные во время операции.

Рисунок 8.37

Карта, составленная на основе предоперационного ультразвукового исследования и компьютерной томографии с контрастированием, использованных во время операции. Хирургические образцы показаны на рис. 8.38

Рисунок 8.38

Фотография хирургических образцов, включая щитовидную железу, центральные и боковые отделы у пациента, предоперационная визуализация которого представлена на карте, показанной на рис. 8.37

Ревизионная операция должна иметь четкие и определяемые цели, поскольку рецидивы небольших узлов могут оставаться стабильными на фоне подавления ТТГ без других методов лечения [60]. С этой целью рекомендации ATA 2015 рекомендуют, чтобы подозрительные лимфатические узлы наименьшего диаметра <8-10 мм обследовались без биопсии с учетом FNA или вмешательства, если есть рост или если узел угрожает жизненно важным структурам (Рекомендация 65C).

Хирургическое вмешательство при рецидивирующем раке щитовидной железы должно быть тщательным и требует определенных знаний для достижения хороших онкологических и хирургических результатов [6061]. Интраоперационный мониторинг нерва может помочь снизить частоту VCP , связанную с повторными операциями [6263]. Недавнее исследование 181 ревизионной операции, проведенной в центре третичного уровня, показало отсутствие постоянного VCP, 9% временной и 4,2% постоянной гипокальциемии и 5% рецидива шейных узлов, а полная биохимическая ремиссия составила 58% у всех пациентов после 3 1/2 лет наблюдения [64].

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р