УЗИ и синдром гиперстимуляции яичников

Несколько исследователей оценили AFC для прогнозирования развития СГЯ. Кви и др. обследовали 110 пациенток с необъяснимым бесплодием, мужским фактором или цервикальным фактором бесплодия, подсчитали антральные фолликулы у всех пациенток и коррелировали количество антральных фолликулов с уровнем реакции яичников на ЭКО . Они классифицировали реакцию яичников на плохую, нормальную и высокую, а затем рассчитали пороговое значение AFC, которое наиболее точно идентифицировало каждую группу. Значение AFC >14 идентифицировало гиперреспондентов с чувствительностью 82 % и специфичностью 89 %. Онкал и др. также оценили прогностическую роль АФК при СГЯ у 41 женщины с диагнозом СГЯ от умеренной до тяжелой степени и у 41 контрольной группы того же возраста, у которых не развилось СГЯ . Они обнаружили, что AFC имеет умеренную точность для прогнозирования развития СГЯ. Используя пороговое значение AFC, равное восьми, что намного ниже порогового значения AFC, использованного Кви и др., они рассчитали чувствительность 78 % и специфичность 65 %. В метаанализе, проведенном Broer et al. изучая АФК как предиктор гиперстимуляции яичников, было выявлено пять исследований, которые соответствовали критериям включения . В двух исследованиях сообщалось только об АФК, в трех сообщалось об антимюллеровом гормоне (АМГ) и АФК, и все пять были проспективными когортными исследованиями. Среди включенных исследований определение чрезмерного ответа яичников на ЭКО варьировалось от ≥15 до ≥20 ооцитов. Важно отметить, что количество полученных ооцитов использовалось в качестве показателя риска СГЯ; ни в одном исследовании конкретно не были выявлены пациенты, соответствующие диагностическим критериям СГЯ. При совместной оценке этих пяти исследований AFC чувствительность AFC для прогнозирования гиперреакции яичников варьировала от 20 до 94 % в зависимости от используемого порогового значения AFC, а специфичность варьировалась от 33 до 98 %. На основе этих значений авторы рассчитали, что суммарная оценка чувствительности составляет 82 %, а суммарная оценка специфичности — 80 %. Учитывая эти данные, существует четкая связь между увеличением AFC и повышенным риском СГЯ. Учитывая оценки чувствительности и специфичности AFC в исследованиях на сегодняшний день, если AFC превышает 14–16, следует соблюдать осторожность при начальной дозировке гонадотропина и выборе протокола стимуляции, поскольку существует явно повышенный риск гиперактивности яичников. -ответ у таких пациентов.

Предлагая использовать АФК для прогнозирования СГЯ, важно учитывать различия как в определении антрального фолликула, так и в операторской технике подсчета фолликулов . Интересно, что некоторые авторы придерживаются определения антрального фолликула как фолликула, размер которого в ранней фолликулярной фазе составляет 2–10 мм, как указано выше; но другие авторы ограничивают это определение только теми фолликулами, размер которых составляет 2–5 мм. Точное время менструации для измерения AFC также важно. Для обеспечения максимальной точности и воспроизводимости AFC следует проводить либо между 2-м и 4-м днями цикла, либо во время приема пероральных контрацептивов.

Число растущих фолликулов в ответ на стимуляцию гонадотропинами во время ВРТ является еще одним сонографическим тестом, который предложен для прогнозирования развития СГЯ. Очевидно, что существует связь между реакцией яичников на стимуляцию и АФК, поскольку ожидается, что у пациенток с более высоким исходным уровнем АФК будет более устойчивый ответ яичников на лечение. Папаниколау и др. стремились соотнести количество фолликулов размером ≥11 мм, растущих в ответ на лечение гонадотропинами во время ЭКО, с вероятностью развития умеренного или тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников . Они обследовали 1801 пациентку, проходившую лечение ЭКО в течение двухлетнего периода. Такие факторы, как пиковый уровень эстрадиола и количество фолликулов ≥11 мм, коррелировали с развитием СГЯ. В этой когорте 53 пациента были госпитализированы по поводу СГЯ. Они обнаружили, что порог ≥13 фолликулов размером ≥11 мм является предиктором развития СГЯ с чувствительностью 85,5% и специфичностью 69%. Интересно, что количество фолликулов ≥11 мм было гораздо лучшим предиктором СГЯ, чем пиковый уровень эстрадиола в сыворотке, который имел только 53% чувствительность и 77% специфичность. Таким образом, если во время цикла ЭКО становится очевидным наличие 13 или более фолликулов размером ≥11 мм, пациентка и врач должны осознавать повышенный риск развития СГЯ независимо от уровня эстрадиола в сыворотке.

Поскольку было обнаружено, что пациентки с более высоким исходным уровнем АФК и более высоким функциональным ответом яичников на стимуляцию имеют большую вероятность развития СГЯ, важно выявлять таких пациентов на ранних стадиях клинического лечения. Хорошо известно, что пациентки с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) по определению имеют высокое количество антральных фолликулов и усиленный ответ на ЭКО. Ультразвуковая оценка морфологии яичников служит одним из ключевых критериев диагностики СПКЯ по Роттердамским критериям . Сонографические данные, соответствующие Роттердамским диагностическим критериям, включают наличие 12 или более фолликулов в каждом яичнике диаметром 2–9 мм и/или увеличение объема яичников >10 мл (рис. 23.2 ). В сочетании с ановуляцией/олигоовуляцией или клинической/биохимической гиперандрогенией и исключением других эндокринных заболеваний, таких как синдром Кушинга и врожденная гиперплазия надпочечников, у пациента может быть диагностирован СПКЯ. Интересно, что даже женщины, которые технически не соответствуют критериям СПКЯ, но имеют изолированные поликистозные яичники на УЗИ, имеют более высокий риск развития СГЯ . Таким образом, клиническое ведение, включая дозирование гонадотропинов и выбор протокола стимуляции, должно включать знание СПКЯ или поликистозных яичников при УЗИ, чтобы попытаться свести к минимуму развитие СГЯ у этих пациенток.

Рис. 23.2

АФК яичников СПКЯ на 2D УЗИ

Используя пациентов с СПКЯ в качестве модели для других пациентов с риском СГЯ, исследователи исследовали ультразвуковой расчет базового объема яичников в качестве прогностического маркера. Даннингер и др. изучили 101 пациентку, перенесшую ЭКО, всем из которых проводилась трехмерная объемная оценка объема яичников, начиная с первого дня стимуляции . Затем авторы повторно измерили объем яичников в день определения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и сопоставили эти результаты с развитием СГЯ. Они обнаружили значительную корреляцию между исходным объемом яичников и СГЯ ( p  = 0,03) с более высоким исходным объемом яичников у женщин, у которых впоследствии развился СГЯ, по сравнению с теми, у которых этого не произошло. Авторы оценили, что пороговый объем яичников в 10 мл является предиктором СГЯ. Важно отметить, что этот сонографический результат не был таким надежным, как некоторые другие уже обсуждавшиеся маркеры. Даже из 34 пациенток с объемом яичников >10 мл только у 23,5% в конечном итоге развился СГЯ. Хотя это логично в контексте СПКЯ и связанного с СПКЯ риска СГЯ, измерение объема яичников в настоящее время не считается стандартным маркером для прогнозирования СГЯ.

Последними ультразвуковыми характеристиками, которые использовались для прогнозирования развития СГЯ, являются допплеровские исследования сосудистой сети яичников. Концепция, лежащая в основе оценки сосудистого сопротивления и кровотока яичников, заключается в том, что, поскольку СГЯ включает в себя третий интервал жидкости, вторичный по отношению к повышенной проницаемости сосудов, можно ожидать изменений в сосудистом кровотоке яичников, которые могут произойти до появления клинических признаков или симптомов СГЯ и, следовательно, могут быть использованы. прогнозировать развитие СГЯ . В сочетании с повышенной проницаемостью сосудов при СГСЯ также наблюдается аномальный внутриовариальный ангиогенез, приводящий к низкому сосудистому импедансу. Многие авторы исследовали сонографические характеристики сосудистого кровотока яичников, сопротивления, пиковой систолической скорости и мощности пульсовой волны в допплеровском режиме, чтобы попытаться соотнести риск развития сосудов с вероятностью развития СГЯ. В 1997 году Мухан и др. обследовали 30 пациенток, у которых был диагностирован легкий или тяжелый СГЯ в течение 2–15 дней после забора ооцитов . Всем пациенткам на момент постановки диагноза СГЯ было проведено трансабдоминальное ультразвуковое исследование с цветной допплерографией, выполненной в режиме низкого потока, чтобы охарактеризовать формы колебаний скорости кровотока в сосудах яичников. Рассчитывали индекс сосудистой пульсации, индекс резистентности, коэффициент SD и максимальную пиковую систолическую скорость. Авторы обнаружили, что у пациентов с тяжелым СГЯ наблюдалось заметное снижение сосудистого импеданса при статистически значимо более высоком индексе резистентности у пациентов с легким СГЯ по сравнению с тяжелым (0,49 против 0,41, р  < 0,005). Удивительно, но не было никакой разницы в максимальной пиковой систолической скорости, но индекс пульсации и соотношение SD также значительно различались между пациентами с легкой и тяжелой СГЯ. Важно отметить, что в этом исследовании оценивались только пациенты с диагнозом СГЯ. Сравнения с пациентами, у которых не развился СГЯ, не проводилось, поэтому невозможно узнать, можно ли использовать эти различия в сосудистом кровотоке для прогнозирования развития СГЯ. Другие авторы, включая Agrawal et al. сравнили пациентов с СГЯ с контрольной группой и обнаружили разницу в пиковой систолической скорости стромы яичника и усредненной по времени максимальной скорости между пациентками с СГЯ и без него . В исследовании Agrawal et al. опубликованные в 1998 году, скорость овариального допплерометрического потока была статистически значимо выше у пациенток с СГЯ, чем в контрольной группе, но индекс пульсации и индекс резистентности не различались между группами. Авторы пришли к выводу, что изменения скорости кровотока коррелируют с изменениями концентрации фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в сыворотке и фолликулярной жидкости. Совсем недавно Джаяпракасан и др. использовали трехмерную (3D) энергетическую допплеровскую ангиографию, чтобы попытаться предсказать СГЯ ]. У 118 пациенток, из которых у 18 развился умеренный или тяжелый СГЯ, показатели сосудистого кровотока яичников были количественно оценены с помощью 3D-УЗИ. Неожиданно не было обнаружено различий в индексе васкуляризации, индексе потока или индексе потока васкуляризации между пациентами с СГЯ и контрольной группой, а также между подгруппами пациентов с умеренным и тяжелым СГЯ. Таким образом, хотя патофизиология СГЯ включает в себя известные изменения проницаемости сосудов, которые логически предполагают связь между допплеровскими измерениями сосудистого кровотока яичников и развитием СГЯ, к сожалению, на сегодняшний день ни одно исследование не убедительно показало, что ультразвуковое измерение сосудистых параметров яичников можно использовать для прогнозировать риск СГЯ.

Таким образом, ультразвук исследовался как инструмент для прогнозирования развития СГЯ посредством оценки АФК, количественного определения развития фолликулов во время ЭКО, выявления поликистозных яичников или СПКЯ, определения объема яичников и допплеровского исследования сосудистой сети яичников. Из этих потенциальных сонографических маркеров AFC является наиболее значимым предиктором развития СГЯ и должен использоваться для управления лечением. Существуют также доказательства, связывающие количество развивающихся фолликулов и диагноз СПКЯ с риском СГЯ. На сегодняшний день другие ультразвуковые методы, включая анализ объема яичников и анализ сосудистого кровотока, не имеют клинического применения в прогнозировании СГЯ.

УЗИ в диагностике синдрома гиперстимуляции яичников

При подозрении на СГЯ по клиническим признакам диагнозу помогают данные УЗИ. СГЯ подразделяют на легкое, среднее и тяжелое заболевание. Дифференциация включает сонографические признаки, включая степень увеличения яичников, наличие и объем абдоминального асцита, наличие или отсутствие плеврального выпота, а также допплеровские исследования, показывающие венозную тромбоэмболию .

Клинические проявления СГЯ охватывают спектр от легкого заболевания, неприятного для пациента, но не считающегося опасным, до тяжелого СГЯ со значительными последствиями и риском смерти. Легкая степень СГЯ встречается часто и включает в себя такие симптомы, как дискомфорт в нижней части живота или таза, желудочно-кишечные жалобы, включая тошноту, рвоту и диарею, а также некоторую степень вздутия живота . Процесс суперовуляции часто приводит к этим легким проявлениям СГЯ, и до трети циклов ЭКО могут сопровождаться этими жалобами. Единственной сонографической характеристикой легкой степени СГЯ может быть увеличение яичников (5–12 см) (рис. 23.3 ).

Рис. 23.3

Гиперстимуляция яичников после терапии гонадотропинами

Умеренная степень СГЯ проявляется усиленной болью, тошнотой или рвотой, увеличением яичников, наблюдаемым при УЗИ, а также сонографической идентификацией абдоминального или тазового асцита с нормальными лабораторными показателями сыворотки (рис. 23.4а ). Некоторые авторы описывают СГЯ как абдоминальный компартмент-синдром, поскольку быстрое накопление асцита может привести к повышению внутрибрюшного давления . Повышение внутрибрюшного давления может стать острым и привести к дисфункции органов. В тяжелых формах абдоминальный компартмент-синдром влияет на дыхательную функцию, как и в случае тяжелого СГЯ.

Рис. 23.4

( а ) УЗИ умеренной степени СГЯ с асцитом. ( б ) УЗИ асцита в тупике с тяжелым СГЯ

Учитывая, что абдоминальный асцит является ключевым признаком диагностики умеренного СГЯ, очень важно правильно интерпретировать результаты УЗИ в контексте клинической картины. Гунабушанам и др. сообщили о случае 22-летней женщины, которая проходила лечение от бесплодия и поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на сильную боль в нижней части живота в течение 12 часов . Трансабдоминальное УЗИ показало увеличение яичников с двух сторон (7 × 5 × 5 см) со значительным количеством анэхогенной свободной жидкости в брюшине, что соответствует асциту. Ей поставили диагноз СГЯ. Затем у нее началась клиническая декомпенсация с развитием бледности и признаков брюшины, и ей был проведен диагностический парацентез, при котором кровь не свертывалась. В конечном итоге ее доставили в операционную для экстренной лапаротомии, где была обнаружена кровоточащая киста яичника и проведено лечение. Этот случай демонстрирует опасность постановки диагноза СГЯ у всех пациенток, проходящих лечение бесплодия, поскольку другая патология органов малого таза явно может привести к накоплению тазовой жидкости. Разрыв кисты, безусловно, может привести к значительному внутрибрюшинному кровотечению с риском смерти, и точная связь между специалистом по УЗИ, рентгенологом, врачом отделения неотложной помощи и репродуктивным эндокринологом имеет решающее значение для правильной и своевременной диагностики.

Тяжелый СГЯ является одним из наиболее серьезных осложнений гиперстимуляции яичников (рис. 23.4б ). Частота тяжелого СГЯ оценивается в пределах от 0,5 до 5% за цикл ЭКО. Сообщается, что тяжелая форма СГЯ приводит к летальному исходу, поэтому первостепенное значение имеет своевременная диагностика и лечение . Пациенты с тяжелым СГЯ описывают быстрое увеличение веса, значительное вздутие живота с невозможностью надеть обычную одежду, одышку, боль, которая может быть невосприимчивой к пероральным препаратам, олигурию, а также тяжелую и неослабевающую тошноту или рвоту с непереносимостью перорального приема. Клинические данные включают все признаки умеренного СГЯ, а также клинический асцит, сонографический асцит, ультразвуковые признаки плеврального выпота и отклонения лабораторных показателей сыворотки, такие как гемоконцентрация, коагулопатия, электролитный дисбаланс, а также почечная и печеночная дисфункция или недостаточность  .

Текущие исследования показывают, что сдвиг жидкости, возникающий при СГЯ, напрямую вызван увеличением VEGF. VEGF приводит к увеличению проницаемости сосудов, уменьшению коллоидно-осмотического градиента и вытеканию жидкости из сосудистого отсека во внесосудистые пространства . Эти изменения жидкости можно выявить сонографически, и при обследовании пациента с подозрением на СГЯ средней или тяжелой степени рекомендуется использовать ультразвук для проверки наличия абдоминального асцита или плеврального выпота. Как правило, объем скопившейся жидкости незначителен и может быть легко определен с помощью УЗИ брюшной полости, влагалища или оснований легких. Третье попадание жидкости в брюшную и плевральную полости приводит к нарушению дыхания, гипотонии, повышению внутрибрюшного давления и нарушению функции почек, связанному со снижением перфузии .

Гемоконцентрация и возникающая в результате гиперкоагуляция при тяжелом СГЯ могут привести к венозной и артериальной тромбоэмболии как в типичных местах, таких как нижние конечности и легкие, так и в местах, которые кажутся более специфичными для СГЯ, таких как подключичные и внутренние яремные сосуды. Неясно, почему тромбоз может локализоваться на шее, а не на нижних конечностях; некоторые выдвинули гипотезу, что повышенное количество перитонеальной жидкости, содержащей медиаторы воспаления, стекает в грудной проток и непосредственно в подключичные вены, возможно, локально увеличивая свертываемость крови в этих местах . Рова и др. оценили риск венозной тромбоэмболии во всех циклах ЭКО и особенно в группе, осложненной СГЯ . Они установили, что частота венозных тромбоэмболий с момента проведения цикла ЭКО до первого триместра беременности составила 0,17 % (32 из 19 194 пациенток), что в 10 раз превышало фоновый риск при спонтанных зачатиях. Кроме того, у пациентов с диагнозом СГЯ риск венозной тромбоэмболии составил 1,4% (19/1272), что соответствует 100-кратному увеличению. Учитывая этот заметно повышенный риск, допплеровское исследование для оценки тромбоэмболии является важной частью обследования пациента с подозрением на СГЯ средней или тяжелой степени. Даже если тромбоз не выявлен, обычно рекомендуется начинать профилактическую антикоагулянтную терапию у пациентов с гемоконцентрацией гепарином или низкомолекулярным гепарином, когда гематокрит составляет 45–50%, чтобы опосредовать этот риск .

Ультразвук в лечении синдрома гиперстимуляции яичников

Своевременная и точная диагностика СГЯ облегчает активное ведение и лечение. Стратегия ведения варьируется в литературе: от одних авторов, рекомендующих немедленную госпитализацию при диагнозе СГЯ средней или тяжелой степени, до других, выступающих за активное амбулаторное лечение. Независимо от локализации, ультразвук имеет решающее значение в ведении и лечении СГЯ. Сонографический мониторинг может определить уменьшение объема абдоминального асцита, что будет указывать на улучшение заболевания. Было показано, что трансабдоминальный и трансвагинальный парацентез под ультразвуковым контролем заметно улучшает симптомы СГЯ и позволяет избежать необходимости госпитализации. В прошлом для непрерывного дренирования асцита использовалась установка катетеров «косичка» под контролем ультразвука. Торацентез для дренирования плеврального выпота также помогает под контролем УЗИ . Полностью и точно используя ультразвук, врачи могут оптимизировать лечение пациентов с этим серьезным осложнением.

СГЯ может быть диагностирован на ранних или поздних стадиях процесса ЭКО, либо во время первоначальной стимуляции яичников гонадотропинами, примерно во время извлечения ооцитов, либо, чаще, через 1–2 недели после переноса эмбрионов, когда уровень бета-хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови ( В ХГЧ) начинает подниматься. «Ранний» СГЯ обычно проявляется через 3–7 дней после триггерной инъекции ХГЧ, тогда как «поздний» СГЯ возникает через 12–17 дней после триггерной инъекции ХГЧ . Когда СГЯ выявляется на ранних стадиях лечения ЭКО, обычно ультразвук используется для мониторинга прогрессирования асцита и в сочетании с клинической оценкой стабильности пациента, определения безопасности переноса эмбрионов. Если риск переноса эмбрионов превышает преимущества, то можно использовать одну из нескольких стратегий, включая отмену цикла с удержанием триггера ХГЧ, снижение дозы триггера ХГЧ, триггер-агонист и криоконсервацию всех эмбрионов . Данные об эффективности любой из этих стратегий неоднозначны. Наиболее эффективным профилактическим методом, несомненно, является полная отмена цикла.

Если цикл ЭКО продолжается и осуществляется перенос эмбрионов, то СГЯ может развиться в течение от нескольких дней до нескольких недель после переноса эмбрионов. Очевидно, что в случае беременности СГЯ сохраняется под действием плацентарного ХГЧ В и может стать как более тяжелым, так и более длительным, чем если бы беременность не наступила. Когда есть опасения по поводу СГЯ, первым шагом является четкое общение пациента и персонала ЭКО о симптомах. Ранние срочные визиты в клинику для оценки стадии СГЯ чрезвычайно важны для активного ведения. Если при обследовании выявлен асцит брюшной полости, трансабдоминальный или трансвагинальный парацентез под контролем УЗИ может привести к значительному улучшению симптомов пациента.

Парацентез не является новым методом лечения СГЯ. Впервые он был описан Рабау и др. в 1967 г., и с тех пор многие авторы предложили активно использовать как трансабдоминальный, так и трансвагинальный парацентез под контролем УЗИ у пациентов с СГЯ . Идея парацентеза при СГЯ на самом деле возникла при лечении других пациентов с асцитом: пациентов с циррозом печени, которым был проведен парацентез большого объема, когда они стали невосприимчивы к диуретикам . При удалении не менее 750 мл асцитической жидкости у этих больных с циррозом внутрибрюшное давление снижалось, улучшался венозный возврат и улучшалась перфузия почек. В отличие от ситуации с циррозом печени, у пациентов с СГЯ также наблюдается сложный терапевтический эффект от прямого удаления воспалительных и вазоактивных веществ из брюшной полости .

Ряд авторов изучали клинические последствия парацентеза у пациентов с СГЯ. В целом было выявлено улучшение гемодинамических параметров, таких как перфузия маточных и почечных артерий . Эти изменения затем приводят к стабилизации сердечно-сосудистой системы, уменьшению олигурии, улучшению дыхательной функции и значительному облегчению вздутия и боли в животе. Парацентез может быть выполнен трансабдоминальным или трансвагинальным доступом, в зависимости от имеющегося оборудования и опыта оператора. В первоначальных сообщениях о парацентезе описывался трансабдоминальный доступ с использованием ультразвукового контроля, но в более поздних сообщениях основное внимание уделялось трансвагинальному парацентезу. Восторженные сторонники трансвагинального парацентеза рекламируют легкость и сходство с техникой трансвагинального извлечения ооцитов, возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях, а также уменьшение боли у пациенток и переносимость процедуры . Как правило, процедура трансвагинального парацентеза под ультразвуковым контролем начинается с минимальной внутривенной (ВВ) седации. Это можно сделать с помощью инъекции местной анестезии в свод влагалища с помощью спинномозговой иглы, но обычно комфорт пациента улучшается с помощью легкой седации. Влагалище очищают повидон-йодом (бетадином), а затем иглу для извлечения яйцеклеток № 17 прикрепляют к обычной аспирационной трубке в операционной и прикрепляют к стенному отсасывающему устройству. Всасывание можно установить на любое давление; обычно 200 мм рт. ст. ускоряет процедуру. Затем вводят вагинальный ультразвуковой датчик со стандартным иглопроводником и визуализируют задний тупик с зависимым асцитом. Часто бывает полезно поместить пациента в положение обратного Тренделенбурга, чтобы сила тяжести способствовала скоплению асцита. Под прямой ультразвуковой визуализацией иглу для извлечения яйцеклеток вводят в самый глубокий карман асцита, стараясь не касаться жизненно важных структур, включая шейку матки, матку, кишечник и сосуды. Активируется пристеночная аспирация и происходит отток асцитической жидкости. Парацентез продолжают до тех пор, пока не будет определено, что жидкость максимально удалена. Особых ограничений на количество асцита, которое можно аспирировать, не существует. Обычно мы ограничиваем объем жидкости до <5 л, учитывая возможные гемодинамические изменения, но клиника различается по конкретным параметрам дренирования.

В крупнейшей серии исследований, посвященных амбулаторному лечению тяжелого СГЯ с использованием трансвагинального парацентеза, мы выявили 183 пациента с СГЯ, поступивших в период с 1999 по 2007 год . За это время 96 пациенткам с СГЯ было выполнено 146 амбулаторных трансвагинальных парацентезов. Из этих пациентов 36% (35/96) потребовалось два парацентеза, 8% (8/96) потребовалось три парацентеза, 3% (3/96) потребовалась четвертая процедура, а один пациент перенес пять трансвагинальных парацентезов до исчезновения симптомов СГЯ и асцитическая жидкость больше не накапливается, что приводит к появлению клинических симптомов. Средний объем аспирированного асцита составил 2155 мл (диапазон 500–4500 мл). В этой группе не было никаких осложнений, связанных с процедурой, и случаев потери беременности. Использование агрессивного амбулаторного трансвагинального парацентеза не только уменьшало потребность в госпитализации, но также было связано с сокращением пребывания в стационаре в тех случаях, когда госпитализация требовалась .

Другие применения ультразвука при лечении СГЯ включают дренирование под ультразвуковым контролем с аутотрансфузией асцитической жидкости, а также трансабдоминальные и трансвагинальные попытки установки катетера «косичка» для непрерывного дренирования асцита. В 1992 году Абулгар и др. сообщили о трех пациентах с СГЯ, которым была проведена трансвагинальная аспирация асцита с последующей аутотрансфузией . Они описали быстрое улучшение гематологических параметров и улучшение клинических симптомов. Другая группа в Японии также описала реинфузию асцитической жидкости двум пациентам в 1994 году . В этом отчете асцит был удален, подвергнут ультрафильтрации, а затем реинфузирован, что привело к разрешению тяжелого СГЯ. Последующие сообщения отошли от аутотрансфузии и перешли к установке катетеров с косичками для постоянного дренирования асцита. В 2003 году Абузейд и др. сообщили об установке абдоминального катетера «косичка» под трансабдоминальным контролем, который оставляли на месте до тех пор, пока асцитическая жидкость не переставала оттекать . В этом отчете было выявлено 26 пациентов с тяжелым СГЯ. Половине (13 человек) был установлен катетер «косичка», а другая половина была госпитализирована без вмешательства. Они описали введение катетера French 6-0 диаметром 2 мм через брюшную стенку в самый большой карман с асцитической жидкостью под постоянным контролем УЗИ брюшной полости. Затем катетер прикрепляли к дренажному мешку и оставляли на месте до разрешения асцита. У тех пациенток, которым была проведена установка катетера «косичка» под ультразвуковым контролем, катетер оставался на месте в среднем на 12–13 дней, а средний объем дренируемого асцита составлял 11 л. Не было документально подтвержденных инфекций и никакого влияния на частоту наступления беременности в период между две группы. Авторы пришли к выводу, что установка катетера «косичка» безопасна и эффективна и может быть альтернативой множественным парацентезам у пациентов с тяжелым СГЯ. Другая группа проверяла эффективность установки трансвагинального катетера «косичка» для непрерывного дренирования асцита . Они сообщили об одном пациенте с тяжелым СГЯ, ожирением и генерализованными отеками, у которого была чрезвычайно толстая брюшная стенка (15 см), что ограничивало ультразвуковую визуализацию как асцита, так и внутренних органов. Поэтому ей установили дренажный катетер Остерлинка во влагалище и оставили там для непрерывного дренирования в общей сложности на 4 дня. За это время было удалено в общей сложности 17,45 л асцита, и в конечном итоге она была выписана домой в хорошем состоянии без осложнений. Исследователи пришли к выводу, что установка трансвагинального катетера «косичка» под ультразвуковым контролем является альтернативой трансабдоминальному подходу, когда особенности тела ограничивают визуализацию брюшной полости.

Последним способом использования ультразвука в ведении и лечении СГЯ является помощь при торакоцентезе в случае тяжелого СГЯ с поражением легких и плевральным выпотом. Как и в случае абдоминального асцита, жидкость с низким содержанием белка может накапливаться в плевральной полости и приводить к проблемам из-за ограничения движения диафрагмы, ограничения расширения легких с коллапсом легочной паренхимы, плохой вентиляции и шунтирования  . По оценкам, плевральный выпот встречается примерно у 10% пациентов с тяжелым СГЯ. Рентгенография грудной клетки (CXR) является типичным методом визуализации, используемым для диагностики плеврального выпота, при этом ультразвук используется для определения положения иглы при торакоцентезе, как и в случае парацентеза. Абрамов и др. в 1999 году обследовали 2902 пациента с СГЯ в период с 1987 по 1996 год, у 209 из которых был диагностирован тяжелый СГЯ . Они охарактеризовали легочные явления у этих пациентов и необходимые вмешательства. Неудивительно, что у 92,3% (193) на рентгенограмме наблюдалась одышка, а у 71% — двустороннее приподнятие диафрагмы. Почти у трети (29 %) на рентгенограмме был диагностирован плевральный выпот, правое легкое > левое легкое, а 13 % подвергся торакоцентезу. Гипотеза латерализации плеврального выпота, которая, по-видимому, благоприятствует правому легкому, заключается в том, что на фоне массивного асцита диафрагмальные лимфатические сосуды направляют жидкость в правое плевральное пространство через грудной проток. Ман и др. также исследовали плевральный выпот у четырех пациентов с тяжелым СГЯ . Они характеризовали расположение и объем слитой жидкости. Интересно, что у 3/4 пациентов наблюдался правосторонний плевральный выпот. Всем в конечном итоге был проведен торакоцентез, вторичный по отношению к легочным симптомам, и в общей сложности было дренировано 1200–2000 мл. Наконец, сообщалось об изолированных плевральных выпотах при отсутствии абдоминального асцита или других признаков или симптомов СГЯ . Маллин и др. в 2011 году сообщили о симптоматическом изолированном плевральном выпоте как о единственном проявлении СГЯ. Они отмечают, что изолированные плевральные выпоты при тяжелом СГЯ встречаются с частотой 0,65 %. Два пациента сообщили, что оба прошли терапевтический торакоцентез с разрешением одышки. Таким образом, у пациентов с СГЯ и клиническими признаками легочной недостаточности следует активно искать и лечить плевральный выпот. Не следует просто предполагать, что одышка является следствием вздутия живота вследствие асцита и сдавления оснований легких, поскольку плевральные выпоты обнаруживаются примерно у 10–30 % пациентов с тяжелым СГЯ и могут потребовать лечения с помощью торакоцентеза.

В заключение отметим, что ультразвук играет важную роль в профилактике, диагностике и лечении СГЯ. Полностью и точно используя ультразвук, врачи могут активно оценивать и лечить это тяжелое ятрогенное осложнение индукции овуляции. Используя ультразвук для определения АФК, диагностики СПКЯ и мониторинга развития фолликулов во время стимуляции гонадотропинами, врачи могут предвидеть риск СГЯ и модулировать план лечения ЭКО. При клинических подозрениях ультразвуковое исследование является ключом к быстрой диагностике СГЯ в легкой, средней или тяжелой форме. При обнаружении СГЯ ультразвуковой контроль при трансабдоминальном или трансвагинальном парацентезе, ультразвуковой мониторинг для улучшения состояния при асците и ультразвуковая помощь при торакоцентезе улучшат симптомы пациента, уменьшат гемодинамические, легочные и почечные нарушения и могут избежать необходимости госпитализации.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р