Фенотипы
1
2
3
4
Ановуляция
+
+
−
+
Гиперандрогенемия
+
+
+
−
Поликистозная морфология яичников
+
−
+
+
Классический СПКЯ
Более новый СПКЯ
Нестабильное и относительно частое обнаружение (20–25 %) поликистозной морфологии яичников в общей популяции вызвало возражение Общества по избытку андрогенов, которое заявило, что СПКЯ является преимущественно расстройством избытка андрогенов, и эта особенность должна быть предпосылкой для диагноз синдрома. Впоследствии, по данным Общества избытка андрогенов, один из двух новых фенотипов с поликистозной морфологией яичников и ановуляцией не мог быть определен как СПКЯ . Однако это мнение не получило широкого признания и в настоящее время находится на стадии расследования.
Морфология поликистозных яичников
Морфология поликистозных яичников, как определено в Роттердаме, обусловлена двумя элементами: наличием 12 или более фолликулов (диаметром 2–9 мм) и/или объемом яичников более 10 см 3 в одном или обоих яичниках. Это определение не оставляет поля для субъективных оценок диагноза, который может быть установлен даже при поликистозной морфологии в единственном яичнике. У женщин, принимающих оральные контрацептивы, диагноз не может быть поставлен, поскольку таблетки уменьшают объем яичников, несмотря на возможное сохранение поликистозной морфологии . В случае доминантного фолликула (>10 мм) или желтого тела УЗИ следует повторить в следующем цикле, тогда как аномальная киста или асимметрия яичника требуют дальнейшего исследования .
Использование современного оборудования и хорошо обученных операторов — вот некоторые из технических требований, которые должны быть выполнены для успешного прохождения экспертизы. Кроме того, по возможности, особенно у женщин с ожирением, настоятельно рекомендуется трансвагинальный подход. Важно отметить, что сканирование следует проводить во время ранней фолликулярной фазы (3-5 дни) спонтанного цикла у женщин с регулярным циклом и эпизода кровотечения, вызванного прогестероном, или случайным образом у женщин с нерегулярным циклом . Время суток имеет значение только при проведении допплерографии из-за суточных колебаний маточного и яичникового кровотока .
Современное определение морфологии поликистозных яичников не учитывает распределение фолликулов, яркость (эхогенность) и объем стромы, а также размер матки и его связь с размером яичников и, наконец, кровоток через маточные и яичниковые артерии, включая внутриовариальный стромальный кровоток.
Типичный поликистоз яичников был первоначально описан Adams et al. в виде увеличенного яичника с сильно васкуляризированной и гиперэхогенной стромой по сравнению с корковым слоем и множеством мелких фолликулов, расположенных на периферии . Фолликулы насчитывают не менее десяти, а их диаметр колеблется от 2 до 8 мм, но обычно они симметричны и имеют размер от 2 до 5 мм. Рост этих гонадотропин-зависимых антральных фолликулов останавливается из-за аберрантного фолликулогенеза синдрома. Интересно, что когорта мелких фолликулов диаметром 2–5 мм, по-видимому, является лучшим индикатором овариального резерва и отрицательно определяется возрастом .
С другой стороны, термин мультифолликулярный яичник относится к яичнику со множеством мелких фолликулов вариабельного размера, разбросанных по увеличенному объему стромы, а не в классическом типе «ожерелья», как при поликистозном яичнике. Мультикистозный яичник может представлять собой более легкое нарушение яичника, при котором в некоторой степени происходит нормальный фолликулогенез . Мультикистоз яичников часто встречается в раннем подростковом возрасте и в большинстве случаев регрессирует без развития СПКЯ .
Бессимптомные женщины только с поликистозной морфологией яичников обычно встречаются в общей популяции (до 32% женщин) . У этих женщин могут скрываться некоторые легкие нарушения секреции андрогенов, чувствительности к инсулину и метаболизма глюкозы , хотя данные по-прежнему противоречивы . Единственная морфология поликистозных яичников, по-видимому, уменьшается с возрастом, особенно после 35 лет . Однако, когда женщины с поликистозной морфологией яичников подвергаются контролируемой стимуляции яичников и овуляции в качестве лечения бесплодия, они ведут себя как женщины с СПКЯ и сталкиваются с повышенным риском гиперстимуляции и синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) [ 25-27 ] . Действительно, Суонтон и др. обнаружили, что частота тяжелого СГЯ была одинаковой у женщин с поликистозной морфологией яичников и СПКЯ и значительно выше по сравнению с контрольной группой . Несмотря на значительно более низкие дозы ФСГ, женщины как с поликистозной морфологией яичников, так и с СПКЯ ответили более высоким уровнем эстрадиола в полученных ооцитах на контролируемую стимуляцию яичников .
Кроме того, базальный уровень антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке женщин с поликистозной морфологией яичников оказался промежуточным между контрольной группой и женщинами с СПКЯ, несмотря на низкие уровни андрогенов, что указывает на аномалию гранулезных клеток . Аналогично, концентрации АМГ и количество фолликулов после контролируемой стимуляции яичников были выше у женщин с поликистозной морфологией яичников по сравнению с контрольной группой и ниже по сравнению с пациентками с СПКЯ с поликистозной морфологией яичников и гиперандрогенией .
Независимо от ответа и возможности СГЯ, не было различий в показателях оплодотворения, имплантации, клинической беременности и живорождения среди женщин с поликистозной морфологией яичников и СПКЯ и контрольной группы . Важно отметить, что женщины с поликистозной морфологией яичников имели такое же качество ооцитов и эмбрионов, что и женщины с СПКЯ, но значительно более низкие показатели выкидышей .
В заключение, ультразвуковая оценка морфологии поликистозных яичников очень полезна для диагностики СПКЯ и, возможно, его тяжести и прогноза, наблюдения за контролируемой стимуляцией яичников у таких пациенток, прогнозирования результатов после лечения бесплодия, диагностики СГЯ, решение обратиться к созреванию ооцитов in vitro у этих женщин, а также диагноз других аномалий половых путей и даже гиперплазии эндометрия, которые часто упускаются из виду . Во время каждого ультразвукового сканирования следует учитывать, что диагноз поликистозной морфологии яичников не исключает других основных причин бесплодия, а также пороков развития внутренних половых органов.
Количество и размер фолликулов
Количество антральных фолликулов (AFC) является прямым количественным маркером овариального резерва и чувствительности . Фолликулярное число показывает ежегодную потерю 0,35–0,95 антральных фолликулов в год после репродуктивного старения женщин . Существует высокая корреляция между AFC и репродуктивным возрастом, что широко применимо в методах вспомогательной репродукции . Фолликул, видимый с помощью ультразвука, является результатом сложного путешествия яйцеклетки по репродуктивной жизни женщины. Фолликул – это яйцеклетка, окруженная гранулезными клетками. Фолликул растет за счет небольшого увеличения объема ооцита, значительной пролиферации окружающих гранулезных клеток и расширения антральной полости. Выделяют три стадии фолликулов: примордиальную, раннерастущую и антральную .
Примордиальные фолликулы имеют очень маленький размер (менее 0,05 мм) и не видны . Ранние растущие фолликулы имеют размер менее 2 мм и состоят из крупных первичных, вторичных, преантральных, ранних антральных и мелких антральных фолликулов . Требуется несколько месяцев, чтобы новый растущий фолликул достиг преантральной стадии (0,15 мм), и еще 70 дней, чтобы достичь размера 2 мм. На рост рано растущих фолликулов не влияют циклические гормональные колебания, и он регулируется тонкими взаимодействиями между ФСГ и местными факторами, продуцируемыми клетками теки и гранулезы, а также ооцитом .
Лишь небольшое количество преантральных фолликулов, размер которых превышает 2 мм, переходят в антральную стадию и становятся доступными для выделения во время поздней фолликулярной фазы . С момента вступления в стадию селекции в поздней лютеиновой фазе фолликулы становятся чувствительными к циклическим изменениям ФСГ с точки зрения пролиферации гранулезных клеток. Это фолликулы, которые вносят вклад в гормональный циклический профиль, изображенный на классической схеме менструального цикла. Действительно, по мере развития фолликула его чувствительность к гонадотропинам прогрессивно увеличивается под контролем местных факторов, действующих аутокринным/паракринным образом .
Считается, что количество этих селектируемых фолликулов, особенно маленьких антральных (2–5 мм), отражает количество оставшихся примордиальных фолликулов и, таким образом, овариальный резерв . Их количество также сильно коррелирует с уровнем АМГ в сыворотке . Более крупные фолликулы >6 мм полностью зависят от гонадотропинов, и один из них станет доминантным во время следующей фолликулярной фазы, а остальные станут атретическими. Таким образом, на этой фазе все остальные здоровые фолликулы с активностью гранулезных клеток, как правило, не превышают 6 мм, что позволяет предположить, что все более крупные фолликулы, возможно, атретические и не отражают реальную репродуктивную способность женщины . Введение экзогенного гонадотропина во время ЭКО спасает эти маленькие антральные фолликулы от атрезии и способствует их росту. В конце концов, ооциты, полученные путем аспирации фолликулов, происходят из этой группы видимых фолликулов.
СПКЯ связан с избытком мелких антральных фолликулов размером 2–5 мм . Хотя пул растущих первичных и вторичных фолликулов у женщин с синдромом в два-три раза больше, чем в нормальных яичниках, пул примордиальных фолликулов нормальный . Этот избыток активно участвует в фолликулярной остановке СПКЯ, предположительно за счет эффекта автоингибирования, который может включать АМГ. Тем не менее, фолликулы размером 6–9 мм также, по-видимому, страдают от неблагоприятной среды синдрома .
Количество фолликулов с помощью двумерного (2D) УЗИ оценивается как в продольном, так и в переднезаднем поперечном срезе яичников, поскольку исполнитель медленно перемещает датчик с одной стороны яичника на другую. После идентификации яичника проводят разведку в двух плоскостях и локализуют самый крупный фолликул. Затем подсчет производят, начиная от наружного края яичника к противоположному. Процедуру повторяют с контралатеральным яичником . Было замечено, что количество фолликулов, подсчитанных с помощью 2D, завышено по сравнению с полученными ооцитами, и даже больше в яичниках со многими фолликулами, поскольку они поликистозны при их стимуляции, возможно, из-за двойного подсчета (повторений) и включения атретических фолликулов . , 50 ].
Размер фолликулов при 2D-УЗИ выражается как среднее значение диаметров, измеренных на двух вышеупомянутых срезах . Однако в клинической практике применяются три метода . Первый включает однократное измерение максимального диаметра в продольной плоскости; второй включает дополнительное измерение диаметра под углом 90° к первому; а третий расширен до измерения перпендикуляра к двум предыдущим диаметрам в поперечной плоскости после ручного вращения преобразователя. В последних двух случаях диаметр представляет собой среднее значение двух или трех диаметров соответственно.
Альтернативно, размер фолликула можно определить по его объему. Для оптимального результата экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) объем фолликулярной жидкости должен быть от 1 до 7 мл, что соответствует сфероидному фолликулу диаметром 12–24 мм . Объем фолликула можно рассчитать с помощью 2D-УЗИ по среднему диаметру по формуле сферы: 4/3 × π × диаметр . Когда средний диаметр оценивается по трем диаметрам фолликулов, как описано выше, он является более точным . Фолликулы почти не имеют шаровидной формы; они обычно более эллиптические, и поэтому формула сферы не дает точной оценки объема .
Этот вопрос был решен с помощью трехмерного (3D) расчета объема фолликула, который можно оценить двумя способами: вручную и автоматически. Ручное измерение чаще проводят с помощью программы Virtual Organ Computer-aided Analysis (VOCAL®). Первоначально данные собираются путем автоматического механического сканирования области, гарантируя, что будет охвачен весь яичник. Процесс повторяется для контралатерального яичника, и данные сохраняются. Затем данные обрабатываются с помощью VOCAL. Каждый фолликул очерчивается вручную, обводя его по периметру, а интересующий объем рассчитывается автоматически.
Автоматический метод выполняется программой «Автоматический расчет объема» (SonoAVC®). Данные собираются, как описано выше, а затем обрабатываются SonoAVC после правильного позиционирования. Эта программа идентифицирует каждый фолликул определенным цветом, а затем автоматически рассчитывает средний диаметр (диаметр расслабленной сферы), максимальные размеры ( x , y , z ) и объем фолликула (рис. 7.1 ). Этот более поздний метод очень действителен и обеспечивает более точные значения, чем те, которые оцениваются на основе 2D-измерений и автоматических измерений диаметра фолликулов, а также рассчитываются с помощью VOCAL .
Рис. 7.1
Многоплоскостное отображение набора трехмерных ультразвуковых данных яичников от SonoAVC. Каждый фолликул имеет определенный цвет, и его размеры отображаются справа (Перепечатано из книги Deb et al. . С разрешения John Wiley & Sons, Inc.)
Подсчет антральных фолликулов также можно выполнить с помощью 3D-УЗИ. Данные собираются, как описано выше. Существует три способа подсчета фолликулов. В первом случае наблюдатель вручную подсчитывает фолликулы в многоплоскостном режиме, при котором одновременно используются все три перпендикулярные плоскости, чтобы улучшить пространственное восприятие. Во втором способе яичник определяется VOCAL, применяется режим инверсии и отображаются фолликулы без окружающей ткани яичника и, наконец, подсчет проводится в мультиплоскостной проекции (рис. 7.2 и 7.3 ). Последний способ SonoAVC отображает каждый фолликул определенным цветом в режиме инверсии, опять же без ткани яичника (рис. 7.1 ). SonoAVC может различать фолликулы диаметром 1–2 мм и предоставляет возможность постобработки, при которой наблюдатель вручную выбирает любые пропущенные фолликулы или исключает те, которые были включены неправильно. Пост-обработка кажется необходимой, поскольку SonoAVC пропускает фолликулы случайных размеров, которые легко распознаются на мультипланарной проекции из-за их специфического цвета .
Рис. 7.2
Расчет объема яичников с использованием VOCAL перед применением режима инверсии (перепечатано из Jayaprakasan et al. . С разрешения Oxford University Press)
Рис. 7.3
Расчет объема яичников с использованием VOCAL после применения режима инверсии (перепечатано из Jayaprakasan et al. . С разрешения Oxford University Press)
Объем яичников
Женщины с СПКЯ имеют больший объем яичников . Объем яичников снижается с возрастом, как и фолликул, как у женщин с СПКЯ, так и у контрольной группы, но это снижение не так хорошо коррелирует с возрастом, как количество фолликулов . Характер падения объема яичников у женщин с СПКЯ отличается, поскольку снижается менее заметно, чем в контрольной группе, несмотря на аналогичное снижение числа фолликулов. Этот факт позволяет предположить, что существенную роль играет строма , а также размер фолликулов, поскольку уменьшение с возрастом затрагивает в основном количество мелких фолликулов (2–6 мм), но не более крупных фолликулов (7–10 мм). мм) у женщин с СПКЯ . Алсамарай и др. продемонстрировали линейное снижение объема яичников и пришли к выводу, что необходимы возрастные критерии для диагностики СПКЯ . Этот момент может иметь значение в области вспомогательной репродукции, поскольку пациенты очень часто старше 40 лет, но все еще находятся в группе риска по СГЯ.
Расчет объема яичника производится либо по формуле вытянутого эллипсоида (0,5233 × длина × ширина × толщина) , либо автоматически с помощью программного обеспечения ультразвукового оборудования, просто очерчивающего яичник. Упрощенная формула 0,5 × длина × ширина × толщина практична и проста в использовании. Поликистозную морфологию яичников диагностируют, когда объем яичников превышает 10 см 3 . Это согласованное определение было основано на результатах исследований, в которых изучалась чувствительность и специфичность диагностического порогового уровня . Однако впоследствии были предложены другие пороговые значения объема .
Опять же , 3D-ультразвук обеспечивает более надежную, точную и воспроизводимую оценку объема яичников, чем методы, основанные на 2D, с лучшей пространственной информацией и способностью корректировать любые нарушения формы . 3D — УЗИ также подтвердило больший объем яичников у женщин с СПКЯ . Существует два способа расчета объема яичников: традиционный полноплоскостной метод и программа ВОКАЛ. При использовании традиционного метода наблюдатель прокручивает одну плоскость многоплоскостного дисплея и одновременно очерчивает яичник в другой плоскости . С помощью программы VOCAL наблюдатель вручную определяет контур яичника, при этом набор данных поворачивается на 180° (рис. 7.4 ). Рейн-Феннинг и др. сравнили два метода и обнаружили, что измерения с помощью программы VOCAL превосходят обычные, хотя и сопоставимы .
Рис. 7.4
Расчет объема стромы, определяющий стромальную и фолликулярную площадь путем установки порога вокселов (перепечатано из Lam et al. . С разрешения Oxford University Press)
Площадь стромы, объем и эхогенность
Несмотря на то, что увеличение площади стромы и эхогенности не включены в диагностические критерии СПКЯ, они по-прежнему являются характерными ультразвуковыми признаками синдрома . Пациенты с СПКЯ имеют более высокую площадь и объем стромы , за исключением китайской популяции СПКЯ . Стромальная гипертрофия является частым и специфическим индикатором гиперандрогении яичников . Гипертрофированные тека-клетки стромы женщин с СПКЯ производят большее количество андрогенов . Действительно, было обнаружено, что площадь стромы яичника коррелирует с уровнем андрогенов и индексом свободных андрогенов (FAI) . В клинической практике измерение объема яичников является хорошим заменителем объема стромы, поскольку увеличение объема стромы является основной причиной увеличения яичников при СПКЯ, за исключением пациенток, принимающих противозачаточные таблетки .
Другим маркером стромальной гипертрофии является соотношение площади стромы к общей площади яичников (S/A). S/A — это площадь стромы, определяемая периферией гиперэхогенной стромы, разделенная на общую площадь яичника, определяемую периметром яичника в максимально плоском сечении . Женщины с СПКЯ имеют более высокое значение S/A по сравнению с женщинами с поликистозной морфологией яичников или контрольной группой, тогда как последние две группы существенно не отличаются . Кроме того, соотношение S/A у женщин с СПКЯ хорошо коррелирует с уровнями андростендиона, 17а-гидроксипрогестерона тестостерона, FAI и инсулина . Соотношение S/A может быть наиболее эффективным ультразвуковым показателем при гиперандрогении . В этой строке пороговое значение S/A, равное 0,32, является лучшим предиктором повышенных уровней андростендиона и тестостерона. Это пороговое значение можно было бы использовать в повседневной клинической практике и даже включить в диагностические критерии синдрома .
2D-ультразвуковое измерение стромальной области может выполняться двумя способами: ручным и полуавтоматическим. В первом методе площадь вычисляется по формуле для эллипса: π/4×длина×ширина (0,78×длина×ширина или упрощенно до 0,8×длина×ширина). Во втором методе площадь стромы определяется путем очерчивания ее периметра, а затем автоматически рассчитывается ультразвуковым аппаратом . Трехмерное измерение стромального объема достигается либо после расчета и вычитания общего объема фолликулов из общего объема яичников (эти трехмерные методы уже были описаны в предыдущих параграфах), либо с помощью программы VOCAL и определения предела площадь (количество вокселей), определяющая стромальную и фолликулярную зону (рис. 7.4 ). Таким образом, выше и ниже предела рассчитываются стромальная и фолликулярная площади соответственно .
Эхогенность стромы была ключевой особенностью в течение многих лет , пока первые более объективные оценки не показали, что не было существенной разницы в эхогенности стромы между женщинами с СПКЯ и контрольной группой . 2D-ультразвуковое измерение эхогенности стромы может быть либо субъективной оценкой оператора , либо объективным расчетом, полученным на основе уровня интенсивности ультразвуковых пикселей внутри стромы, отображаемого на сонографическом изображении . Разница, обнаруженная при первых субъективных измерениях, была объяснена увеличением объема стромы яичника по сравнению с более низкой средней эхоплотностью яичника из-за большего количества фолликулов . Другим маркером эхогенности является стромальный индекс, который представляет собой отношение средней эхогенности стромы к средней (общей) эхогенности яичников . Стромальный индекс был выше при СПКЯ , но это не было подтверждено .
3D-ультразвуковые оценки эхогенности стромы соответствовали 2D-объективным расчетам, которые не выявили различий между женщинами с СПКЯ и контрольной группой . 3D-оценка эхогенности осуществляется по значению среднего серого (МГ), которое рассчитывается автоматически программой VOCAL (рис. 7.5 ). Значение MG представляет собой среднюю плотность ткани определенной области и рассчитывается по средней интенсивности сигнала вокселей в оттенках серого . 3D-ультразвук считается более подходящим для количественной оценки эхогенности стромы, особенно в исследовательских целях .
Рис. 7.5
Среднее значение серого (MG) и индексы 3D-энергетической допплерографии в объеме яичника, очерченные с помощью VOCAL (перепечатано из Deb et al. . С разрешения Elsevier).
Стромальный кровоток яичников
Традиционно считалось, что стромальный кровоток яичников выше у женщин с СПКЯ по сравнению с контрольной группой до публикации некоторых противоречивых исследований . Более высокий кровоток объяснялся снижением сопротивления в яичниковых и стромальных сосудах, обнаруженным некоторыми исследователями . Интересно, что результаты 2D- и 3D-УЗИ противоречивы. Разногласия в литературе можно объяснить различными дизайнами исследований, выбором контрольной группы, критериями, используемыми для определения СПКЯ, отсутствием гормональных исследований, разнообразием ультразвукового оборудования и настроек и, наконец, произвольным выбором сосудов в 2D. УЗИ .
2D-ультразвуковая оценка кровотока может быть субъективной с помощью цветных допплеровских карт, которые больше не используются, или объективной путем измерения скорости и сопротивления кровотока с помощью импульсно-волновой допплерографии (PWD). PWD используется для изображения формы волны скорости потока из интересующего сосуда. Угловая коррекция применяется всякий раз, когда необходимо соответствовать падающему лучу. Затем формы сигналов анализируются вручную (не менее трех оптимальных сигналов подряд) или автоматически для расчета пиковой систолической скорости (PSV), конечно-диастолической скорости (EDV), индекса сопротивления (RI), индекса пульсации (PI), а в последнее время , индекс емкости (CI), который представляет собой площадь под кривой для диастолической части кривой, и отношение S/D, которое представляет собой отношение PSV, деленного на EDV . Сообщалось о сильной корреляции между стромальным ИП и ЛГ/ФСГ .
3D-ультразвуковую оценку кровотока выполнить легко. Когда сигнал энергетического допплера оптимален, окно 3D-объема открывается и выполняется 3D-сканирование. Затем программа VOCAL количественно оценивает информацию с помощью средства гистограммы, и показатели кровотока рассчитываются автоматически (рис. 7.5 ). Индекс васкуляризации (VI) представляет собой соотношение цветных вокселов в общем наборе данных относительно информации как о цвете, так и о сером, обеспечивая, таким образом, указание количества и/или размера сосудов, лежащих в интересующей области, и, следовательно, степень васкуляризации. Индекс потока (FI) представляет собой среднюю интенсивность энергетического допплеровского картирования, и поскольку интенсивность сигнала зависит от количества эритроцитов в данном объеме в любой момент времени, этот индекс считается отражающим объемную скорость потока. Индекс потока васкуляризации (VFI) представляет собой соотношение взвешенных цветных вокселей к общему количеству вокселей и дает единое значение как для васкуляризации, так и для объемного потока, отражающего перфузию ткани .
На эти показатели существенно влияют объемный поток, затухание, количество сосудов и плотность эритроцитов, но по-разному. Кажется, что VI и VFI имеют более предсказуемую взаимосвязь, тогда как FI часто демонстрирует более сложную кубическую зависимость, которая не всегда логична. Необходима дальнейшая работа, прежде чем будет достигнуто лучшее понимание 3D энергетической допплеровской ультразвуковой визуализации . Однако результаты противоречивы даже при использовании 3D энергетического допплера. Некоторые исследования показали увеличение васкуляризации и кровотока в яичниках женщин с СПКЯ , возможно, объясняется более высоким фактором роста эндотелия сосудов (VEGF), в то время как другие не сообщили о каких-либо существенных различиях . Более высокий VFI яичников коррелировал с более низким ИМТ, гиперандрогенией, более высокими значениями ЛГ/ФСГ, объемом яичников и количеством фолликулов . Подход 3D-УЗИ предпочтителен, поскольку он дает возможность исследовать кровоток и васкуляризацию во всем яичнике, избегая произвольного выбора одного сосуда, или даже определить область и отдельно рассчитать кровоток внутри и вокруг этой области .
Размер матки и перфузия
Литературные ссылки на ультразвуковые характеристики матки при СПКЯ скудны. Объем матки был меньше или больше у женщин с СПКЯ и ниже у 40% подростков с синдромом , а также коррелировал с ЛГ . В нескольких исследованиях был предложен новый критерий — соотношение объема яичников к объему матки с верхним пределом 1,0, который был подвергнут сомнению и от него отказались . Толщина эндометрия была различной у женщин и подростков с СПКЯ без корреляции с временным интервалом после последней менструации . Тем не менее, в недавнем исследовании не было обнаружено различий в толщине и объеме эндометрия между женщинами с СПКЯ и контрольной группой .
Кровоток в матке и эндометрии был обнаружен ниже у женщин с СПКЯ , за исключением недавнего исследования . Снижение перфузии крови матки и эндометрия отражается в более высоких значениях допплеровских показателей PI и RI при СПКЯ и коррелирует с ожирением и гиперандрогенемией (более высокие уровни андростендиона, ДГЭАС и ЛГ/ФСГ) . Кроме того, перфузия матки увеличивается при введении экзогенных эстрогенов и прогестерона, а также при введении антиандрогенов , в то время как существует значительная отрицательная корреляция между эстрогенами и ИП матки . Это нарушение перфузии матки было связано с метаболическими нарушениями и факторами риска сердечно-сосудистых событий . Единственное исследование по изучению эндометриального кровотока с помощью 3D-допплера не выявило каких-либо существенных различий между СПКЯ и контрольной группой в показателях 2D-импульсной (маточные артерии) и 3D-энергетической допплерографии (эндометриальный и субэндометриальный кровоток), за исключением значительного нарушения перфузии эндометрия. у женщин с СПКЯ и клиническими признаками гиперандрогенемии, диагностированной только с помощью 3D-допплера .
Результат УЗИ и вспомогательной репродукции
Худший клинический результат вспомогательной репродукции у женщин с СПКЯ был связан с неблагоприятными факторами, мешающими каждому этапу терапевтического процесса: от нарушения фолликулогенеза и более низкого качества ооцитов до более высокой частоты привычных выкидышей. Несмотря на важность, нет достаточных знаний о клинических результатах у женщин с СПКЯ, а в некоторых областях данные противоречивы. В целом, УЗИ считается полезным для прогнозирования исхода фертильности при СПКЯ ; однако, по-видимому, наиболее важным вкладом в настоящее время является диагностика морфологии поликистозных яичников.
Бурение яичников является эффективной, хотя и интервенционной терапией ановуляторного бесплодия у женщин с СПКЯ. Успех дриллинга яичников можно оценить с помощью УЗИ, учитывая, что объем яичников уменьшается через 3 недели после вмешательства , а также стромальный кровоток в ранней фолликулярной фазе первого послеоперационного цикла или через 3 месяца после дрилирования . ]. 3D-допплеровская оценка показала значительно более высокие стромальные VI, FI и VFI яичника, сосуществующие с более высокими уровнями АМГ при СПКЯ по сравнению с контролем до сверления, а также снижение овариального кровотока и концентрации АМГ после сверления . Тем не менее, не было различий в перфузии стромальной крови между ответившими на лечение (спонтанная овуляция после бурения яичников) и неответившими на лечение СПКЯ и какими-либо отчетами о клинических результатах.
Считается, что измерение базального стромального потока не имеет прогностической ценности при СПКЯ в отношении беременности, поскольку показатели потока между циклами зачатия и отсутствия зачатия у женщин с СПКЯ, перенесших ЭКО, аналогичны . Тем не менее, было доказано, что перфузия стромальной крови является наиболее важным предиктором реакции яичников на контролируемую стимуляцию яичников по сравнению с объемом яичников или стромы . Ярвела и др. сравнили васкуляризацию на фолликул у женщин с СПКЯ и контрольной группы после гипофизарной супрессии во время ЭКО. Женщины с СПКЯ имели более низкую васкуляризацию яичников на фолликул и нуждались в более низких дозах ФСГ для достижения аналогичного уровня васкуляризации после стимуляции введением ФСГ и ХГЧ . Более того, наблюдалась значительная положительная корреляция между количеством извлеченных ооцитов и объемом васкуляризированных яичников после стимуляции. Тем не менее, расчет васкуляризации яичников на фолликул был неоднозначным, и не было никаких данных о клинических результатах.
СПКЯ также связан с привычными выкидышами . Аналогично, гиперандрогенемия сообщается как серьезная этиология привычного невынашивания беременности, независимо от СПКЯ, возможно, из-за снижения перфузии крови в эндометрии и субэндометрии, вторичного по отношению к повышенному артериальному сопротивлению матки . В целом, более высокая резистентность матки и более низкая стромальная резистентность яичников, как сообщается у женщин с СПКЯ из-за гиперандрогенемии и непреодолимого воздействия эстрогенов, указывают на неудачу зачатия при ЭКО и привычный выкидыш. Таким образом, дальнейшие исследования и, возможно, установление пороговых значений, особенно в 3D-энергетической допплерографии, могут способствовать разработке алгоритма прогнозирования неудачной имплантации и выкидыша у женщин с СПКЯ, подвергающихся вспомогательной репродукции.
УЗИ и профилактика СГЯ
Синдром гиперстимуляции яичников — редкое (менее 5 %), но серьезное ятрогенное осложнение контролируемой гиперстимуляции яичников, особенно касающееся пациенток с СПКЯ, со значительным риском для здоровья затронутых женщин [ 132-135 ] . У большого числа женщин, подвергающихся контролируемой стимуляции яичников, развивается СГЯ легкой степени с такими симптомами, как вздутие живота и дискомфорт; однако развитие СГЯ средней и тяжелой степени может быть фатальным . Поэтому выявление женщин, у которых во время стимуляции яичников может проявляться умеренный или тяжелый СГЯ, важно, поскольку это позволит адекватно разработать или изменить протокол стимуляции и дозу гонадотропина для снижения риска. В настоящее время АМГ и количество антральных фолликулов являются наиболее важными прогностическими факторами . На сегодняшний день также предложено несколько пороговых значений числа фолликулов: >20, >14 и >18, но это не является убедительным .
Тем не менее, были предложены другие прогностические факторы и модели, включая возраст, количество фолликулов, концентрацию эстрогена и кровоток в яичниках . Допплеровские скорости кровотока в сосудах яичников были обнаружены выше у женщин, у которых развился СГЯ . Тем не менее, недавнее исследование с 3D-ультразвуковой оценкой показало, что у женщин, у которых развивается СГЯ, не наблюдается повышенного яичникового кровотока, и единственным дискриминационным фактором было значительно более высокое количество антральных фолликулов . Возможное увеличение кровотока параллельно с более высокими уровнями VEGF и гонадотропина может вызвать СГСЯ , тогда как снижение стромального кровотока после дрилирования яичников может снизить возникновение СГЯ .
В любом случае, ультразвуковое исследование морфологии поликистозных яичников, даже при отсутствии СПКЯ, является серьезным предрасполагающим фактором для СГЯ и должно учитываться при разработке протокола контролируемой стимуляции или планировании мониторинга цикла. Рекомендуется незамедлительно внести изменения и обратить внимание на симптомы.
Будущие очки
Ультразвуковое исследование занимает выдающееся место в диагностике и лечении женщин с СПКЯ. Однако есть еще возможности для улучшения и многие вопросы, которые необходимо решить. Исследования, касающиеся ультразвуковой оценки, диагностических и прогностических маркеров СПКЯ, недостаточны. Методология и, главным образом, диагностические критерии, применяемые в существующих исследованиях, не являются единогласными и широко принятыми. Гетерогенный фенотипический спектр синдрома обуславливает необходимость кластерного исследования как клинических, так и ультразвуковых показателей, а также корреляции гормональных данных с клинической практикой. Определенно, литература по ультразвуковым характеристикам женщин с СПКЯ, проходящих вспомогательную репродуктивную терапию, немногочисленна. Наконец, применение 3D-ультразвука кажется многообещающим, по крайней мере, на исследовательском уровне, поскольку оно обеспечивает лучшую пространственную осведомленность, более объективную оценку объема и васкуляризации, сокращение времени сканирования и лучшую вариабельность внутри и между наблюдателями, несмотря на более высокие затраты и требования к обучению. Тем не менее, 3D-УЗИ, по-видимому, в настоящее время не принесет многого в клиническую практику.