УЗИ органов малого таза у небеременных пациенток

Жанна Джейкоби

Майкл Хеллер

ВВЕДЕНИЕ

Использование УЗИ органов малого таза при угрозе беременности в первом триместре уже давно широко распространено в практике отделений неотложной помощи; однако его применение у небеременных пациенток стало более определенным только в последние несколько лет ( 1 , 2 , 3 ). Способность УЗИ органов малого таза (как трансвагинального, так и трансабдоминального) характеризовать твердые и кистозные образования и выявлять аномальные скопления жидкости делает его хорошо подходящим для исследования многих типов патологии органов малого таза ( 4 ). Цель этой главы — описать как нормальную, так и аномальную анатомию небеременных женщин, выявить общие варианты и обрисовать, как УЗИ органов малого таза может быть включено в повседневную практику отделения неотложной помощи.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Ультразвуковое исследование органов малого таза может проводиться как часть оценки боли или образований в области таза, о которых сообщил пациент, обнаруженных при физическом осмотре или визуализированных с помощью других методов визуализации. Действительно, многие врачи обнаружили, что выполнение УЗИ органов малого таза одновременно с каждым обследованием органов малого таза, независимо от статуса беременности, повышает уровень навыков и понимание нормальной анатомии, а также предоставляет дополнительную ценную клиническую информацию. Освоившись с сонографической картиной нормальной анатомии таза, врач неотложной помощи должен быть в состоянии распознать результаты, обсуждаемые в этой главе.

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Трансабдоминальная сонография (ТАС) и трансвагинальная сонография (ТВС) дополняют друг друга; каждый из них предлагает уникальные преимущества и недостатки с точки зрения визуализации анатомии таза. Трансабдоминальная сонография неинвазивна и позволяет получить широкое представление обо всех структурах таза (включая матку, шейку матки, влагалище и яичники), а также об их относительном отношении друг к другу и любых видимых образованиях. Полезность ТАС в значительной степени зависит от степени наполнения мочевого пузыря; это серьезный недостаток в практике отделения неотложной помощи, где образец мочи обычно берется до обследования. Напротив, относительно пустой мочевой пузырь оптимален для ТВС. Полный мочевой пузырь оптимизирует трансабдоминальное сканирование по двум причинам. Во-первых, он обеспечивает превосходное акустическое окно, позволяющее лучше рассмотреть рассматриваемые структуры таза. Во-вторых, полный мочевой пузырь вытесняет петли кишечника из таза и действует как прокладка между датчиком и органами малого таза, позволяя более оптимально совместить интересующие области с фокусным расстоянием обычного трансабдоминального датчика (от 3,5 до 5 МГц). . В отличие от TVS, визуализация анатомии таза при TAS может быть несколько ограничена выраженным ожирением из-за затухания, которое происходит приУльтразвуковой луч проходит через переднюю брюшную стенку и подкожно-жировую клетчатку ( 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ).

TVS предлагает врачам скорой помощи несколько преимуществ перед TAS. Трансвагинальный подход размещает датчик ближе к интересующему объекту и позволяет использовать датчик более высокой частоты (от 5 до 7,5 МГц) с лучшим разрешением. Поскольку трансвагинальный подход не позволяет получить полную картину органов малого таза, он наиболее полезен, когда он направлен на небольшую область интереса, например, на область болезненности или образования, обнаруженную ранее при гинекологическом осмотре или ТАС. Исследователь может определить, является ли визуализируемое образование или киста источником боли пациента, слегка надавив на структуру и спросив, воспроизводит ли это боль. TVS обычно не проводится врачами скорой помощи у пременархальных или девственных пациенток, хотя она может быть выполнена у любой пациентки, у которой целесообразно бимануальное исследование ( 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ).

Исследование TAS начинают со стандартного абдоминального датчика, примерно 3,5 МГц, расположенного чуть выше лобкового симфиза, который легко пальпируется по средней линии, значительно ниже пупка ( рис. 14.1 ). Мочевой пузырь представляет собой легко идентифицируемую анэхогенную кистозную структуру, сквозь которую можно визуализировать матку и придатки. Эту область следует сканировать как в сагиттальной, так и в поперечной плоскостях ( рис. 14.2 и 14.3 ). Находясь в каждой плоскости, наклон датчика в точке контакта позволяет полностью визуализировать органы малого таза ( 1 ).

В неэкстренной медицинской практике сначала проводят ТАС, а затем опорожняют мочевой пузырь для облегчения ТВС. В любом случае важно адекватное объяснение процедуры TVS, включая информирование пациента о том, что будет введена только часть датчика, обычно 3–4 см. В отделении неотложной помощи осмотр органов малого таза часто проводится непосредственно перед или после ТВС. В некоторых случаях, например, при подтверждении нормальной внутриматочной беременности, проведение осмотра в зеркалах может быть отменено.

Вагинальный датчик подготавливается путем нанесения небольшого количества проводящего ультразвукового геля на кончик датчика, который затем накрывается презервативом или чехлом датчика. Следует отметить, что если презерватив имеет резервуарный кончик, кончик должен быть полностью заполнен гелем во избежание артефактов, возникающих при прохождении ультразвуковых волн через газ. Затем врач наносит смазочный гель на закрытый кончик зонда и вводит его во влагалище ( рис. 14.4 ). Хотя практика может отличаться, политика сопровождения во время осмотра должна быть такой же, как и при гинекологическом осмотре. Легче всего проводить исследование, когда пациентка лежит на гинекологическом столе в положении дорсальной литотомии, но если это невозможно, под ягодицы можно подложить опору, например перевернутое судно или свернутое одеяло, чтобы наклонить тазовое дно спереди ( 1 , 5 , 9 ).

Датчик следует медленно продвигать во влагалище до достижения оптимальной визуализации органов малого таза. Во время введения датчика ориентацию датчика и идентификацию структур таза облегчает определение положения мочевого пузыря, которое легко определить даже по небольшому количеству остаточной мочи. В TVS есть четыре основных маневра сканирования. Датчик помещают во влагалище так, чтобы индикатор датчика был ориентирован вертикально, а затем медленно перемещался по его длинной оси вправо и влево, позволяя выполнять непрерывные сагиттальные срезы ( рис. 14.5 ). Датчик должен медленно проходить от средней линии через матку, через каждое придаточное пространство и к боковым стенкам таза. Затем датчик поворачивают от 0 до 90 градусов по своей длинной оси, чтобы получить корональные изображения матки и яичников ( рис. 14.6 ). В этой ориентации датчик затем наклоняют вверх и вниз, чтобы получить корональные срезы всей матки (от дна до шейки матки) и придатков. Датчик можно вставить дальше или слегка выдвинуть, чтобы разместить структуры в оптимальном диапазоне фокусного расстояния зонда. Между использованием датчик следует очищать и/или дезинфицировать, используя процедуру, соответствующую действующим больничным руководствам и рекомендациям производителя ( 1 , 5 , 9 ).

НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ

Анатомия матки

Матка — мускулистый полый орган средними размерами 7×4 см у нерожавших и 8,5×5,5 см у повторнородящих женщин. Она ограничена прямой кишкой сзади, мочевым пузырем спереди и двумя полосами широкой связки сбоку ( 10 ). При ТАС мочевой пузырь действует как акустическое окно, через которое можно увидеть матку. Положение матки может варьироваться в зависимости от относительного растяжения мочевого пузыря и прямой кишки. За исключением случаев смещения из-за раздутого мочевого пузыря, матка обычно образует прямой угол с шейкой матки; это еще называют антефлексией ( рис. 14.7 ). Версия относится к оси шейки матки относительно влагалища, а сгибательная — к оси тела матки к шейке матки. Матка может быть ретрофлексирована ( рис. 14.8 ); этот нормальный вариант может затруднить визуализацию дна матки.

Глубокий слой эндометрия существенно не изменяется во время менструации, в отличие от слизистой оболочки маточного канала, функция и внешний вид которой меняются на протяжении менструального цикла. Противоположные поверхности слизистой оболочки эндометрия образуют гиперэхогенную линию, которая называется полосой эндометрия или эхокомплексом эндометрия . Пролиферативная фаза следует сразу за менструацией и начинается с тонкой слизистой оболочки толщиной 1–2 мм, которая растет под влиянием эстрогена при подготовке к имплантации оплодотворенной яйцеклетки ( рис. 14.9 ). Овуляция происходит ближе к 14 дню менструального цикла, за ней следует секреторная фаза. Под влиянием прогестерона, секретируемого желтым телом, эндометрий вырабатывает богатые белком секреторные продукты и разрастается до 12 мм в ширину ( рис. 14.10 ) ( 11 , 12 , 13 , 14 ). Эхокомплекс эндометрия лучше всего визуализируется в сагиттальной плоскости. Центральный канал, если смотреть во фронтальной плоскости, выглядит как эхогенное «ядро» ( рис. 14.6 ). Толщину слизистой оболочки эндометрия следует измерять между базальными слоями, которые выглядят как гиперэхогенные линии, окружающие гипоэхогенный функциональный слой ( рис. 14.11 ) ( 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 14 , 14 ). 15 ).

Анатомия яичников

Яичники представляют собой парные органы овальной формы длиной около 3 см, шириной 1,5 см и толщиной 1 см. Яичники лежат кпереди и медиальнее внутренних подвздошных сосудов, что может служить полезным ориентиром при попытке локализации яичника ( рис. 14.12 и 14.13 ). Яичники фактически имеют двойное артериальное кровоснабжение; яичниковая артерия начинается от аорты и проходит в поддерживающей связке яичников, где анастомозирует с ветвями маточной артерии ( 9 , 10 ). Это дополнительное кровоснабжение становится важным при обследовании пациентки на предмет перекрута яичника, поскольку наличие некоторого притока крови к яичникам не исключает перекрута.

При ультразвуковом исследовании женщин в пременопаузе яичники часто выглядят как пенистые структуры, вторичные по отношению к наличию множественных фолликулов ( рис. 14.14 ). Перед наступлением менструации жидкость накапливается в группе фолликулов, которые увеличиваются в размерах. Когда они достигают размера 1–2 мм, их можно визуализировать на ТВС. Множественные мелкие фолликулы наблюдаются с 5 по 7 день, а с 8 по 12 день можно увидеть один или несколько доминантных фолликулов. Хотя до 10% женщин имеют два доминантных фолликула, каждый месяц обычно бывает только один фолликул, достигающий полного созревания ( рис. 14.14 ). Недоминантные фолликулы обычно имеют диаметр <14 мм. За 4–5 дней до овуляции (обычно 14-й день менструального цикла) доминантный фолликул растет на 2–3 мм в день, достигая максимального диаметра 16–28 мм. В момент овуляции происходит кровотечение в фолликул, который уменьшается в размерах и может заполняться эхогенным мусором. Фолликул, который теперь называется желтым телом, может удерживать жидкость в течение следующих 4–5 дней и увеличиваться в размерах до 2–3 см. Если беременность не наступает, желтое тело постепенно инволютируется и атрофируется ( 5 , 9 ).

ПАТОЛОГИЯ

Патология матки

Лейомиомы (миомы)

Внешний вид матки может быть искажен лейомиомами (миомами), которые состоят из пучков гладких мышц. Фиброиды не являются редкостью; У 25% женщин старше 30 лет есть хотя бы один. Факторы риска включают афроамериканскую расу, раннее менархе, неродительность и ожирение. Лейомиомы могут быть субсерозными, внутрислизистыми или подслизистыми; в матке или шейке матки, в пределах широкой связки или снаружи матки, прикрепленной ножкой ( рис. 14.15 , 14.16 и 14.17 ). Они могут встречаться поодиночке или в виде множества. Хотя большинство лейомиом протекают бессимптомно и проявляются лишь как случайные находки, миома может вызывать симптомы тазовой боли и давления. Важно признать, что ультразвуковая картина миомы матки чрезвычайно разнообразна; они могут выглядеть как гипер- или гипоэхогенными и могут сильно различаться по размеру и форме. Фиброиды имеют тенденцию увеличиваться во время беременности и регрессировать после менопаузы ( 8 , 16 , 17 , 18 , 19 ).

Рак эндометрия

У 81% женщин в постменопаузе толщина эндометрия <8 мм ( рис. 14.18 ). Когда у пациентки появляется кровотечение в постменопаузе, клиническое подозрение на рак эндометрия является высоким; всегда рекомендуется последующее наблюдение. Особое беспокойство вызывает эхокомплекс эндометрия >5 мм. Пациентки, принимающие циклическую заместительную гормональную терапию или тамоксифен, используемый в качестве дополнительной терапии после рака молочной железы, имеют большую вариабельность толщины эндометрия, но полоска > 5 мм по-прежнему считается предположительно аномальной ( 5 , 15 , 20 , 21 , 22 , 23 ).

Внутриматочные средства

Внутриматочные спирали (ВМС), вводимые с целью предотвращения беременности, обладают высокой эхогенностью и поэтому легко идентифицируются при ультразвуковом исследовании ( рис. 14.19 ). ВМС широко используются во всем мире и нередко встречаются в отделениях неотложной помощи внутри страны (>5% всех пользователей противозачаточных средств) ( 24 ). Идентификация ВМСособенно полезно, когда у женщины, использовавшей ВМС в анамнезе, в зеве шейки матки не видна нить. С помощью ультразвука можно определить, действительно ли устройство на месте ( рис. 14.19 ). При наличии клинических показаний, например, при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ), ВМС можно легко удалить, просто слегка потянув за нить.

Патология яичников

Простые кисты

Простые (функциональные) кисты включают фолликулярные кисты, кисты желтого тела и кисты текалютеина (которые возникают в результате высоких уровней β-ХГЧ при трофобластической болезни или в результате ятрогенной стимуляции экзогенным β-ХГЧ). Простые кисты чаще всего встречаются в репродуктивном возрасте и обычно протекают бессимптомно. Причины включают повышение уровня гонадотропинов передней доли гипофиза, прием низких доз контрацептивов и экзогенных гонадотропин-рилизинг гормонов. Большинство регрессируют в течение двух месяцев. Функциональные кисты имеют тонкие стенки, однокамерные и имеют диаметр от 3 до 8 см ( рис. 14.20 ) ( 9 , 18 , 25 , 26 ). После того, как диагностирована фолликулярная киста (>3 см), рекомендуется повторное УЗИ через 6 недель, чтобы убедиться, что киста рассасывается ( 6 ). Врачам скорой помощи следует помнить, что кисты яичников очень часто встречаются у женщин репродуктивного возраста; простое обнаружение кисты не означает, что киста является причиной боли в животе или тазу пациента.

Сложные кисты

В репродуктивном возрасте большинство (до 85%) новообразований яичников являются доброкачественными. Опухоли яичников обычно протекают бессимптомно; если они присутствуют, симптомами, которые они вызывают, являются характерное вздутие живота, боль или давление. Сложная киста яичника — это киста с одной или несколькими из следующих характеристик: перегородками, неравномерным утолщением стенки и эхоплотностью затенения. Перегородки и/или стенка кисты >2–3 мм.вызывают беспокойство и некоторые считают признаком злокачественного новообразования ( рис. 14.21 ) ( 8 , 18 , 25 , 26 , 27 , 28 ).

Дермоидные кисты

Зрелые кистозные тератомы (дермоидные кисты) являются наиболее распространенными доброкачественными герминогенными опухолями и наиболее частым новообразованием яичников. Более 80% дермоидных кист возникают в репродуктивном возрасте (хотя они могут возникать от младенчества до старости), а злокачественное перерождение происходит в <2%. Дермоиды состоят из трех слоев зародышевых клеток: эктодермы, мезодермы и энтодермы и часто содержат волосы, жир и даже зубы. Эхографическая картина обычно представляет собой гиперэхогенное твердое образование ( рис. 14.22 А, Б ); Также могут быть видны гиперэхогенные линии и точки, а также уровни жидкости-жидкости. При подозрении на дермоид для подтверждения рекомендуется дальнейшее обследование с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) ( рис. 14.22 C, D ) ( 9 , 18 , 24 , 25 , 29 , 30 , 31 , 32 ) . .

Шоколадные кисты

Эндометриоз определяется как наличие ткани эндометрия за пределами матки. Хотя эндометриоз может обнаруживаться в самых разных локализациях, наиболее распространенными локализациями являются яичники, связки матки, ректовагинальная перегородка, тупик и тазовая брюшина. Большинство случаев протекает бессимптомно, но рецидивирующие циклические гормонально-зависимые изменения, возникающие в ткани эндометрия внутри матки, также возникают и в эктопической ткани и считаются причиной симптомов. Остатки эндометрия на яичнике часто покрываются плотными спайками, что приводит к фиксации к соседним структурам; они толстые и фиброзные, их часто называют шоколадными кистами, поскольку они содержат полужидкий материал шоколадного цвета. Такие кисты широко различаются по размеру и часто имеют сонографический вид гомогенных гипоэхогенных эхо-сигналов низкого уровня ( рис. 14.23 и 14.24 ) ( 9 , 25 , 33 , 34 ).

Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) представляет собой эндокринное заболевание, связанное с хронической ановуляцией, и встречается у широкого спектра пациенток: от худощавых гиперандрогенных женщин с нормальными менструациями до пациенток с классическим синдромом Штейна-Левенталя, связанным с ожирением, гирсутизмом и олиго- или аменорея ( 35 ). Болезнь невстречается редко, встречается у 27% женщин репродуктивного возраста ( 36 , 37 ). Поликистозные яичники обычно в два-пять раз превышают нормальный размер и характеризуются наличием более пяти микрокист (диаметром от 0,5 до 0,8 см) в каждом яичнике, которые обычно встречаются на периферии, но могут встречаться и внутри паренхимы ( рис. 14.25 ). ( 15 , 25 , 35 , 38 ).

Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) встречается у 65% женщин, подвергающихся индукции овуляции, и является полностью ятрогенным заболеванием. При легком СГЯ больные жалуются на легкое вздутие живота, тошноту и рвоту, яичники могут увеличиваться до 5–12 см ( рис. 14.26 ). Среднетяжелая степень заболевания характеризуется асцитом брюшной полости при ультразвуковом исследовании. Тяжелое течение заболевания возникает при появлении признаков напряженного асцита, гидроторакса, одышки, гемоконцентрации из-за массивного третьего застоя жидкости или любого из осложнений СГЯ, включая почечную недостаточность, тромбоэмболию и острый респираторный дистресс-синдром. Во всех случаях, кроме самых легких, рекомендуется стационарное лечение, уход включает внутривенную гидратацию, лечение олигурии и профилактику тромбоэмболий. Даже при легкой форме заболевания этих пациентов следует выписывать только при очень тщательном наблюдении, поскольку тяжесть СГЯ может измениться в любое время ( 39 , 40 , 41 ). СГС важен для врача скорой помощи, поскольку его можно спутать с разорвавшейся внематочной беременностью и разрывом кисты яичника.

Тубоовариальный абсцесс и гидросальпинкс

Восходящая инфекция половых путей распространяется из шейки матки (цервицит), вверх по фаллопиевой трубе (сальпингит) в брюшную полость (ВЗОМТ). Не существует четких ультразвуковых признаков цервицита или сальпингита, но описаны по крайней мере три осложнения ВЗОМТ, которые можно увидеть при УЗИ. Тубоовариальный абсцесс (ТОА) диагностируют при развитии истинного абсцесса, который часто отмечают в виде болезненного гетерогенного образования в придатках ( рис. 14.27 ). Гидросальпинкс – это состояние, при котором обычно очень тонкие маточные трубы сильно увеличиваются (>5 мм) и наполняются жидкостью, приобретая характерный вид, который можно сравнить сизвилистой реки ( рис. 14.28 ). Считается, что пиосальпинкс существует, когда труба утолщена и заполнена несонолюцентным материалом ( 15 , 25 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 ).

Перекрут яичника

Перекрут яичника – сложный диагноз. Рекомендуется при острой односторонней боли в области таза, но встречается довольно редко и составляет лишь 3% неотложных гинекологических операций. Перекрут возникает, когда яичник частично или полностью перекручивается вокруг своей оси с маточной трубой. Перекрут яичника обычно происходит в первые три десятилетия жизни. Ультразвук является первоначальным методом визуализации и должен проводиться срочно, поскольку перекрут требует хирургического вмешательства. Наиболее распространенной ультразвуковой находкой перекрута яичника является одностороннее увеличение и увеличение объема вследствие отека из-за венозного и лимфатического застоя ( рис. 14.29 ). Другими менее распространенными находками являются набухшие кровеносные сосуды на периферии и множественные увеличенные фолликулы в результате транссудации жидкости в фолликулы. Поскольку яичник имеет двойное кровоснабжение, чувствительность ультразвука не на 100% даже при добавлении допплера к ультразвуковому изображению в оттенках серого. У женщин репродуктивного возраста перекрут яичника обычно провоцируется образованиями яичника, включая как сложные, так и крупные функциональные кисты, СГЯ и СПКЯ. Первичный перекрут яичника чаще встречается у детей ( 6 , 8 , 15 , 25 , 47 , 48 ).

АРТЕФАКТЫ И Ловушки

Как TAS, так и TVS подвержены обычным проблемам, с которыми сталкиваются при любом ультразвуковом исследовании, например, невозможности визуализировать анатомические структуры при плохом контакте с кожей или в присутствии свободного воздуха. Однако при ультразвуковом исследовании таза есть несколько артефактов и ошибок.

Наполненность мочевого пузыря: ТАС лучше всего проводить при относительно полном мочевом пузыре. Это помогает в получении изображения, поскольку служит акустическим окном, через которое можно визуализировать структуры таза. Напротив, при выполнении ТВС относительно пустой мочевой пузырь значительно улучшает визуализацию матки и придатков.
Кишечник: как при TAS, так и при TVS жидкость в кишечнике можно принять за свободную жидкость в малом тазу.
Физиологическая свободная жидкость. У многих женщин репродуктивного возраста при ТВС часто обнаруживается небольшое количество физиологической свободной жидкости; менее опытный специалист по УЗИ может принять это за патологию.
Ограниченное поле зрения: TVS обеспечивает сфокусированный обзор матки и придатков, но при использовании без TAS может пропускать образования таза за пределами ограниченного поля зрения.
Яичники. Несмотря на характерный фолликулярный вид, за яичники можно принять другие структуры таза, например, перевернутые сосуды.
Подготовка эндовагинального датчика: специалист по УЗИ должен позаботиться о том, чтобы нанести достаточное количество проводящего геля на кончик презерватива перед тем, как надевать его на эндовагинальный датчик, и убедиться, что из кончика не выходят пузырьки воздуха, так как ультразвуковые волны не проводится по воздуху.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ПРИ ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

Лечение кист яичников зависит от размера и характеристик кисты. У женщин в пременопаузе с простой кистой (с кровотечением или без него) киста размером менее 3 см является функциональной и никакого последующего наблюдения не требуется. Если размер простой кисты ≥3 см, она, вероятно, функциональна, но рекомендуется повторное ТВС через 6 недель, предпочтительно в течение первой недели цикла. Кисты в постменопаузе размером менее 5 см обычно являются доброкачественными, но рекомендуется последующее наблюдение, а при размере ≥5 см рекомендуется хирургическое удаление или очень тщательное наблюдение, существует повышенный риск злокачественного новообразования. Сложные кисты яичников и солидные или преимущественно твердые образования яичников дополнительно оцениваются с помощью КТ или МРТ, поскольку определенные данные, такие как дермоиды, эндометриомы и миомы, позволяют проводить консервативное наблюдение. Стойкие или злокачественные образования удаляются хирургическим путем ( 8 , 25 ).

СРАВНЕНИЕ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

КТ имеет несколько применений в гинекологической практике, включая дальнейшее определение образований таза, определение стадии рака таза и оценку рецидива опухоли; это также полезно для направленной аспирации и биопсии. В отделениях неотложной помощи КТ используется для лучшего определения образований таза, когда ультразвуковое исследование не выявило причину тазовых симптомов ( 36 , 39 , 40 ). В таких случаях использование перорального, внутривенного и даже ректального контрастирования может быть очень полезным для определения характера и размера рассматриваемого образования.

МРТ обеспечивает превосходную визуализацию мягких тканей без артефактов, но не показана в экстренных случаях при гинекологических заболеваниях, за исключением, возможно, оценки тромбоза вен яичников (ОВТ). ОВТ обычно возникает после родов и встречается примерно в 1 из 600 родов. ОВТ потенциально фатален, поскольку может произойти эмболизация. Важно отметить, что, учитывая ограниченную доступность МРТ, диагноз ОВТ можно также поставить с помощью КТ. Примерами гинекологических случаев, которые можно визуализировать с помощью МРТ в неэкстренном порядке, являются: врожденные аномалии матки, лейомиомы, диагностика и стадирование рака эндометрия и шейки матки, а также оценка новообразований яичников ( 5 , 47 ).

СЛУЧАЙНЫЕ НАХОДКИ

Аномалии матки

Врожденные изменения матки и влагалища нередки и обычно возникают вследствие нарушения слияния мюллеровых протоков, которые обычно сливаются каудально по средней линии с несросшимися краниальными частями протоков, образуя маточные трубы. Неспособность слияния или неспособность рассасывать перегородки может привести к нескольким вариациям анатомии матки. Самая легкая версия приводит к дугообразной матке, варианту нормы, характеризующемуся вогнутой частью глазного дна. Другие врожденные аномалии включают двурогую, перегородчатую, дидельфическую (две полные матки, которые могут распространяться вниз, включая шейку матки и вовлекающие перегородчатое влагалище) и однорогую матку ( рис. 14.30 ). У женщин с перегородкойпри дидельфической и однорогой матке увеличивается частота выкидышей и преждевременных родов. Маточно-влагалищная недостаточность резорбции перегородки может привести к гематометре и гематометрокольпосу ( рис. 14.31 ). Это может проявляться у здоровой молодой женщины с болью в животе, у которой началась овуляция, но еще не проявилось менструальное кровотечение из-за неперфорированной девственной плевы ( 12 , 39 , 49 ).

Вагинальные и цервикальные данные

Иногда, чаще во время ТВС, кисты могут обнаруживаться в шейке матки и влагалище. Многочисленные шейные железы простираются от слизистой оболочки эндоцервикса в шейку матки. Когда эти железы закупориваются, это приводит к образованию ретенционных кист внутри шейки матки. Они известны как наботианские кисты ; это состояние доброкачественное и лечения не требует ( рис. 14.32 ). Кисты Гартнера обнаруживаются в латеральной стенке влагалища; они имеют мезонефрическое происхождение, редко проявляются симптомами и не требуют лечения ( рис. 14.33 ) ( 12 , 18 , 49 ).

Бесплатная жидкость

При использовании ТВС нередко и не является нарушением визуализация небольшого количества свободной жидкости в прямокишечно-маточном пространстве или заднем тупике (также называемом мешком Дугласа ) ( рис. 14.34 ). Однако, когда жидкость обнаруживается в переднем тупиковом мешке (маточно-пузырном пространстве) или в боковых тазовых углублениях, или если большое количество жидкости обнаруживается в заднем тупике, необходимо провести целенаправленную ультразвуковую оценку травмы (FAST). Исследование может быть проведено для оценки объема внутрибрюшинной свободной жидкости.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

У 37-летней белой женщины в течение 6 часов наблюдались боли в левой части таза и вагинальное кровотечение. У нее второй срок беременности, второй параграф, и ее последние менструации за 3 недели до приезда описываются как более короткие, чем обычно. Она сексуально активна и пользуется оральными контрацептивами. Она отрицает наличие заболеваний, передающихся половым путем, но признает, что в настоящее время имеет несколько сексуальных партнеров. Хирургического анамнеза нет. Она находится в легком расстройстве. Артериальное давление 117/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 96 ударов в минуту, температура 98,6°F, сатурация кислорода 99% на комнатном воздухе. Общий осмотр нормальный, за исключением легкой болезненности в левом нижнем квадранте без отскока, напирания или ригидности. При осмотре органов малого таза все в норме, за исключением скудного выделения крови из шейки матки и ее скопления во влагалищном канале. β-ХГЧ мочи отрицательный. Гемоглобин – 13; гематокрит 39. Трансвагинальное УЗИ показано на рисунке 14.35А . В ТВС придатков обнаруживается неоднородно эхогенное образование размером 4 × 6 см. Боль в области таза воспроизводится при надавливании зонда на образование. Эти данные подтверждаются ТАС ( рис. 14.35Б ), который не выявляет никаких других образований и свободной жидкости. Ее направили к гинекологу, и подтверждающая визуализация с помощью МРТ выявила кисту яичника, подозрительную на рак яичника. Последующая лапароскопия показала, что образование представляет собой папиллярную серозную цистаденофиброму пограничной злокачественности.

Хотя окончательный диагноз был по существу доброкачественным, этот случай демонстрирует полезность УЗИ, проводимого в отделении неотложной помощи, в качестве дополнения к клиническому обследованию. Жалобы на боли в области таза и кровотечения при отсутствии беременности и изменений в брюшине могут быть отброшены как одна из многих распространенных доброкачественных проблем, включая дисфункциональные маточные кровотечения. При регулярном использовании в рамках осмотра органов малого таза TVS часто может выявить изменения, которые в противном случае остались бы незамеченными.

БЛАГОДАРНОСТИ

Авторы хотели бы выразить признательность Мэри Уитсетт, RT, AS, RVT, RDMS, и Керри Лин Уилер, RT, BS, RDMS, чья помощь в получении изображений была неоценима.