Рисунок 11.1
Показаны шесть уровней шеи. Более темные области являются вероятными местами метастатического папиллярного и медуллярного рака
Уровень I
Этот уровень тесно связан с полостью рта. Таким образом, лимфатические и сосудистые состояния дна полости рта и подчелюстной железы демонстрируют массовые поражения в этой области. Хотя рак щитовидной железы редко дает метастазы до уровня I, при ультразвуковом исследовании шеи эту область все же следует исследовать. Лимфатические узлы обычно увеличены на уровне I и в соседние с ним уровне II, особенно яремно-двуглавый узел, который находится на юге от краниальной артерии и поверхностен к луковице сонной артерии (рис. 11.2). Это может быть обнаружено в задней части зоны I или в черепной части уровня II. Его название происходит от того факта, что он расположен в том месте, где задняя часть двубрюшной мышцы проходит над IJV. Хотя этот обычно гипертрофированный лимфатический узел присутствует у большинства людей, он особенно заметен у подростков и молодых взрослых, которые недавно перенесли эпизоды тонзиллофарингита.
Рисунок 11.2
Это поперечное ультразвуковое исследование по шкале серого на уровнях I–IIa демонстрирует гипертрофированный яремно-двуглавый лимфатический узел, расположенный поверхностно по отношению к сонной артерии
Подчелюстная железа
При ультразвуковом исследовании подчелюстная железа имеет вид однородного матового стекла. Это дискретная структура с глубокой долей, которая простирается глубоко до подъязычной мышцы (дальше от кожи). Это наиболее узнаваемая структура на уровне I и часто демонстрирует соседние доброкачественные гипертрофированные лимфатические узлы (рис. 11.3). Структура протока обычно не определяется, если нет закупоривающего камня.
Рисунок 11.3
На этом УЗИ в поперечной шкале серого показаны подчелюстная железа (a), передняя часть двуглавой кишки (b) и лимфатические узлы I уровня (c)
Закупоривающий камень главного (Уортонова) протока вызывает расширение и внешний вид, который может указывать на сосудистую структуру (рис. 11.4). Допплерография — полезный инструмент для определения того, что трубчатая структура не является сосудистой. Один или несколько камней могут быть идентифицированы как гиперэхогенные линии или точки с задним акустическим затенением, а также по наличию артефакта заднего затенения вдоль структуры протока.
Рисунок 11.4
(a, b) Образование камней в дистальном отделе подчелюстного протока, переходящего в дно полости рта, вызывает расширение всей архитектуры протоков, как указано стрелкой (a). Это расширение протоков или эктазию можно выявить даже в пределах паренхимы железы (b)
Распространенные заболевания слюнных желез можно классифицировать на опухоли, воспалительные состояния и сиалоз. Образование в подчелюстной железе может быть доброкачественным или злокачественным. Сонографическими признаками, свидетельствующими о доброкачественном поражении, являются дискретная однородная масса и окружающая капсула, которая четко отделяет очаг поражения от окружающей подчелюстной паренхимы. Наиболее распространенным доброкачественным поражением является плеоморфная аденома [2], которая демонстрирует увеличение кзади; это одна из немногих опухолей, демонстрирующих эту характеристику, столь часто наблюдаемую при кистах (рис. 11.5).
Рисунок 11.5
Доброкачественная смешанная опухоль (также известная как плеоморфная аденома) подчелюстной железы показана с помощью ультразвукового исследования по шкале серого. Обратите внимание на усиление звука сзади.
Внешний вид воспаления железы зависит от этиологии. Бактериальное воспаление может приводить к снижению эхогенности паренхимы и усилению отека, часто с расширением протоков. По мере того, как воспаление становится хроническим, эхогенность железы становится более неоднородной. Вирусные инфекции, которые носят более интерстициальный характер, в большей степени характеризуются гетерогенной и повышенной эхогенностью, а также отечным увеличением. Опухоль Кюттнера , которая была переклассифицирована в IgG4-RSD, является прекрасным примером хронического склерозирующего воспаления подчелюстной железы, которое часто проявляется с двух сторон. Сонографические данные включают снижение эхогенности паренхимы с гетерогенными гиперэхогенными полосами фиброза, подобными циррозу.
Сиалоз — невоспалительное, неопластическое, часто двустороннее увеличение слюнных желез со сдавленной паренхимой. Более поздние стадии сиалоза могут имитировать хроническое воспаление [3]. Это состояние часто наблюдается у пациентов с булимией. Жировые “щеки”, или гипертрофия жевательных мышц, могут напоминать увеличение околоушной железы, но оба эти состояния мы можем легко отличить от патологии околоушной железы. После лучевой терапии новообразований головы и шеи обычно наблюдается усадка или атрофия и фиброз слюнных желез. На сонографическом снимке видны небольшие, гетерогенные, гиповаскулярные и несколько нечеткие железы. Удаление радиоактивного 131йода при раке щитовидной железы также связано с воспалением и повреждением слюнных желез. В острой фазе часто наблюдается увеличение железы, сопровождающееся болью; в хронической фазе может наблюдаться обструкция протоков и появление хронического сиаладенита или уменьшение и атрофия железы.
Ранула
Ранула — кистозное увеличение части подъязычной железы [4]. Опухоль может оставаться расположенной на дне рта или может распространяться кзади и глубоко к подъязычной мышце на шею, и поэтому тогда обозначается как “погружающаяся ранула1 (рис. 11.6)”. Это происходит из-за обструкции оттока одного из протоков подъязычной железы. При аспирации жидкость относительно прозрачная и имеет консистенцию слюны. Обычно это приводит к кистозному отеку дна полости рта и может приподнимать подвижный язык.
Рисунок 11.6
(a, b) Гипоэхогенное гомогенное поражение, простирающееся от подъязычной области кзади (a) вглубь подъязычной мышцы (b), заканчивается рядом с подчелюстной железой в виде расширенной кистозной структуры. Кистозное расширение, примыкающее к подчелюстной железе на шее, показано на изображении (b), где оно обозначено как “погружающаяся ранула1”.
Лимфангиома
В отличие от ранулы, лимфангиома [5] также может вызывать кистозное образование на уровне I или дна полости рта, но при этом имеются перегородки и отсутствует фактическое сообщение со слюнными протоками, поэтому она не содержит слюны. Силовая допплерография необходима для дифференциации лимфангиомы от ее партнера, гемангиомы (рис. 11.7), и эти врожденные поражения в совокупности известны как лимфоваскулярные мальформации. При лимфангиоме сосудистая сеть выявляется в перегородках, а не в паренхиме очага поражения. Гемангиомы [6] также обнаруживаются в околоушной железе, и это наиболее распространенное массовое поражение околоушной железы у детей (рис. 11.8).
Рисунок 11.7
Перегородки в пределах этого поражения указывают на лимфоваскулярную мальформацию. Силовая допплерография показывает, что участвующие сосуды находятся только внутри перегородок, указывая на то, что поражение относительно бессосудистое и соответствует лимфангиоме
Рисунок 11.8
Перегородки внутри этого очага предполагают сосудистое поражение, но различие между лимфангиомой и гемангиомой невозможно провести без допплерографии. Силовая допплерография справа доказывает, что это поражение с высокой степенью сосудистости и, следовательно, больше соответствует гемангиоме
Уровень II
Уровень II является наиболее распространенной локализацией ряда поражений, которые часто невозможно отличить друг от друга при одном физикальном осмотре. Как упоминалось ранее, яремно-двуглубочный лимфатический узел обычно пальпируется и демонстрируется с помощью ультразвука. Обычно сонография демонстрирует соответствующий бугор с соответствующей васкуляризацией бугра при допплерографии, оба из которых предполагают вероятную узловую гипертрофию. Кистозное поражение II степени, особенно у детей и молодых взрослых, предполагает возможную кисту второй жаберной щели [7, 8] в дифференциальной диагностике. Тонкоигольная аспирационная цитология полезна для дифференциального определения. Однако любой кистозный узел на голове и шее должен быть подозрительным на метастатическую лимфаденопатию (рис. 11.9). Наиболее распространенным первичным источником кистозно-карциноматозного узла II степени может быть плоскоклеточный рак миндалин или основания языка. Альтернативно, папиллярный рак щитовидной железы также может проявляться в виде кистозного образования на шее и даже в виде единичного образования на уровне II (рис. 11.10 и 11.11). Ключевым моментом является как исследование всей щитовидной железы с помощью ультразвука, так и добавление смыва тиреоглобулина к анализу кистозной жидкости с помощью иглы.
Рисунок 11.9
Дифференциальный диагноз чисто кистозного поражения на уровне II включает кисту второй жаберной щели. Это гипоэхогенное образование оказалось кистозным на FNA, но цитологическое исследование показало метастатический плоскоклеточный рак
Рисунок 11.10
При сагиттальном осмотре лимфатического узла II уровня видны кистозные изменения в его верхней области и микрокальцификации. Было доказано, что этот узел замещен метастатической папиллярной карциномой.
Рисунок 11.11
Операционное поле во время тотальной тиреоидэктомии и латерального рассечения шеи у того же пациента, что и на рис. 11.10. Здесь видно, что кистозный лимфатический узел с метастатической папиллярной карциномой доставлен со II уровня
Твердая масса на уровне II может сместить сонную артерию в переднее расположение. В этом случае следует заподозрить поражение нейрогенного происхождения [9, 10]. Источником этого типа поражения может быть шейное сплетение или симпатическая цепь (рис. 11.12). Если выявлен синдром Хорнера , поражение, скорее всего, возникло в симпатической автономной системе (рис. 11.13 и 11.14). Если у пациента наблюдается охриплость голоса и паралич голосовых связок, возможно, поражение блуждающего нерва. В условиях, когда образование находится в области сонной луковицы и разделяет внутреннюю и наружную сонные артерии, опухоль тела сонной артерии или параганглиома были бы реалистичными предположениями [11] (рис. 11.15). В этом случае допплерография демонстрирует интенсивную сосудистость образования, которая не отмечается при шванноме [12] (рис. 11.16). Сосудистое питание опухоли на самом деле осуществляется от восходящей глоточной артерии, ответвляющейся от наружной сонной артерии, что видно на боковом допплеровском изображении на этом сагиттальном изображении (рис. 11.17). Хотя ни одно из этих поражений не является злокачественным, важно понимать, как отделить их от более опасных для жизни клинических состояний.
Рисунок 11.12
Показана шваннома шейного корешка II уровня. Обратите внимание на сужение образования снизу, что типично для нейрогенного поражения
Рисунок 11.13
У пациента с нейрофибромой симпатической цепи обнаружен синдром Хорнера
Рисунок 11.14
Это составное изображение шванномы шейного сплетения демонстрирует, что фактическое общее изображение операционного образца идентично отражено на предоперационном сагиттальном ультразвуковом исследовании
Рисунок 11.15
Любое гипоэхогенное образование на уровне II может быть истолковано как лимфатический узел или шваннома. Когда образование (m) разделяет внутреннюю (ic) и наружную (ec) сонные артерии, следует заподозрить хемодектому или опухоль тела сонной артерии (параганглиому)
Рисунок 11.16
Эта опухоль тела сонной артерии, расположенная на уровне II в месте бифуркации сонной артерии, четко определяется с помощью цветной допплерографии. Внутренняя (ic) и наружная (ec) сонные артерии раздвинуты сосудистой массой (m)
Рисунок 11.17
Сагиттальное цветное допплеровское изображение опухоли сонного тела демонстрирует ее кровоснабжение из сосуда, отдельного от общей сонной артерии. Эта восходящая глоточная артерия является ответвлением наружной сонной системы
Уровень III
Эта область наряду с уровнем IV чаще всего ассоциируется с заболеваниями, связанными со щитовидной железой. Латеральная аберрантная ткань щитовидной железы встречается чрезвычайно редко [13], что может быть ошибочно истолковано как более распространенная метастатическая лимфаденопатия (рис. 11.18). Эти поражения отделены от основной щитовидной железы и являются однородными и более округлыми по структуре, чем лимфатический узел. Однако в контексте массового поражения, прилегающего к щитовидной железе, при подозрении на метастазирование, в дополнение к цитологическому исследованию было бы рекомендовано промывание тиреоглобулином. Если цитология доброкачественная, массового поражения щитовидной железы не выявлено, и тиреоглобулин положительный; все равно следует подозревать метастатический узел от скрытой папиллярной карциномы щитовидной железы . Потребуется формальное удаление образования, и в этом редком случае это поражение подтвердит, что оно является доброкачественной тканью щитовидной железы.
Рисунок 11.18
Округлое образование уровня IIa продемонстрировано при поперечном ультразвуковом исследовании в серой шкале. Оказалось, что это один из двух боковых остатков щитовидной железы, которые являются редкими эмбриональными остатками щитовидной железы, полностью отделенными от щитовидной железы. Это образование прилегает к нормальной подчелюстной железе
У пациентов с рецидивирующим гнойным тиреоидитом , особенно левосторонним, на самом деле может быть врожденная киста четвертой жаберной щели или фистула, которая простирается от верхушки грушевидной пазухи и заканчивается в паренхиме щитовидной железы [14, 15] (рис. 11.19). Эпизоды могут начаться у детей в возрасте 3 месяцев и проявляться как рецидивирующий заглоточный абсцесс. УЗИ шеи может выявить воспалительный процесс, покрывающий щитовидный хрящ, в дополнение к изменениям в соседней щитовидной железе (рис. 11.20). В некоторых случаях можно выявить настоящий свищевой тракт.
Рисунок 11.19
Это художественное изображение демонстрирует свищ (F), возникающий из пищевода (E) и расположенный сбоку от щитовидного хряща (TC). Свищ неизменно левосторонний и распространяется на щитовидную железу, часто в ее паренхиму
Рисунок 11.20
Воспалительное образование сбоку от щитовидного хряща, распространяющееся в щитовидную железу, возникает из-за свища, отходящего от грушевидной пазухи или пищевода (синус четвертого жаберного мешка). Обратите внимание на небольшую круглую структуру, расположенную поверхностно и слева от воспалительного образования; это настоящий свищ
Пищевод представляет собой легко узнаваемую структуру, расположенную глубоко в левой доле щитовидной железы и прилегающую к трахее. В нормальном состоянии можно идентифицировать как мышечный, так и слизистый слои. Дивертикул Зенкера – это грыжа слизистой оболочки между перстнеглоточными и нижними сужающими мышцами, позволяющая образовать мешочек, который задерживает пищу и жидкость [16—18]. Это может быть ошибочно принято за массовое поражение. Сонографическими признаками являются потеря обычных концентрических слоев, некоторое увеличение видимой структуры пищевода и внутренние преломляющиеся частицы (рис. 11.21 и 11.22). Либо на киноповествовании, либо на последовательных статических изображениях после глотания мусор часто в некоторой степени выводится. Конечно, УЗИ — это просто способ заподозрить это поражение, а эзофаграмма является окончательным необходимым визуализирующим исследованием.
Рисунок 11.21
На левом изображен нормальный пищевод, а на правом — расширенный пищевод, соответствующий дивертикулу Зенкера
Рисунок 11.22
При сагиттальном осмотре дивертикула Зенкера видны остатки пищи, которые демонстрируют преломляющие звуковые волны. Обратите внимание на заднее положение дивертикула относительно левой доли щитовидной железы.
Наконец, у пациентов с первичным гиперпаратиреозом источник можно локализовать с помощью ультразвука. Обычно увеличенные единичные гипоэхогенные образования, указывающие на аденому, или множественные образования, указывающие на диффузную гиперплазию в центральной части шеи (уровень VI), говорят сами за себя. Когда это отмечается в контексте гиперкальциемии , возникает очень мало путаницы в отношении того, что представляют собой изображения. Однако узелок III уровня у пациента с первичным гиперпаратиреозом может представлять собой эктопическую аденому паращитовидной железы (рис. 11.23 и 11.24). Дифференциальный диагноз всегда включает лимфаденопатию. Сосудистость аденомы паращитовидной железы [19] отличается от таковой в лимфатическом узле (рис. 11.25 и 11.26), а отсутствие лимфоцитов при аспирационной цитологии позволяет предположить, что поражение необычное. Цитология паращитовидных желез, как известно, сложна, но аспирация для определения ПТГ позволит идентифицировать поражение как эктопию паращитовидной железы. Безусловно, анализ кальция сыворотки и интактного ПТГ дадут точный биохимический диагноз.
Рисунок 11.23
Аденома паращитовидной железы иногда может быть эктопической в боковой части шеи, в данном случае III степени
Рисунок 11.24
Этот сагиттальный вид эктопической аденомы паращитовидной железы, отмеченный на рис. 11.23, демонстрирует ее яйцевидную форму
Рисунок 11.25
Кровоснабжение аденомы паращитовидной железы заканчивается непосредственно в паренхиме без зарастания. Эта небольшая аденома имеет характерное сосудистое снабжение
Рисунок 11.26
Древовидный рисунок сосудистости гиперпластического лимфатического узла IV уровня демонстрируется с помощью цветной допплерографии. Обратите внимание на аксиальную сосудистую сеть, входящую в узловую рубчик, которая хорошо показана серой шкалой слева
Уровень IV
Любое образование или кистозная структура IV уровня вызывает подозрение на метастатический рак щитовидной железы. Грудной проток обычно входит в венозную систему с левой стороны в месте заднего соединения внутренней яремной и безымянной вен. Из-за этого особого анатомического соотношения в этом месте можно выявить злокачественные метастазы, особенно возникающие при аденокарциномах, происхождение которых находится ниже ключицы. Более конкретно, желудочно-кишечный тракт от пищевода до толстой кишки может посылать злокачественные клетки через грудной проток в шею. Кроме того, другие первичные опухоли брюшной полости и малого таза, такие как рак поджелудочной железы и яичек, могут давать такой же метастатический результат. Следует заподозрить метастатический плоскоклеточный рак в дополнение к раку щитовидной железы, особенно у взрослых, когда частично или полностью кистозное образование выявляется в верхней, средней или нижней части яремной вены [20] (фиг. 11.9 и 11.27).
Рисунок 11.27
Безэховые участки в пределах этого шейного лимфатического узла указывают на некроз. Цитология FNA подтвердила наличие метастатического плоскоклеточного рака
Чистая киста IV уровня без какого-либо твердого компонента и примыкающая к нижней части щитовидной железы может иметь паращитовидное происхождение [21]. Кисты паращитовидных желез в чистом виде не связаны с гиперпаратиреозом (рис. 11.28 и 11.29). Аспират кристально чистый, как вода, а ПТГ анализ показывает очень высокий уровень, исчисляемый тысячами. Фактически, чистый вид жидкости и уровень ПТГ — это то, что отличает эту кисту от кисты вилочковой железы. Гистопатология обеих кист может показаться идентичной, поскольку в обеих можно увидеть тельца Хассалла.
Рисунок 11.28
Вид кисты паращитовидной железы в поперечном направлении. Обратите внимание на безэховый внутренний сигнал, усиление сзади и тонкую дискретную оболочку
Рисунок 11.29
Сагиттальный вид той же кисты паращитовидной железы
Уровень V
Лимфаденопатия
Лимфомы часто проявляются в виде одиночных или множественных увеличенных лимфатических узлов на уровне V. Хотя лимфома может возникать в любом из бассейнов шейных узлов, чаще всего они отмечаются на уровне V в виде увеличенных одиночных или множественных округлых гипоэхогенных образований [22, 23] (рис. 11.30 и 11.31). Эхоархитектура наводит на размышления благодаря ровному, однородному внешнему виду и отсутствию обычного бугорка. Участков некроза нет, а силовая допплерография может быть полезна при выявлении периферических или транснодальных сосудов (рис. 11.32). Множественная и спутанная аденопатия — это картина, которая также часто определяет лимфому (рис. 11.33). Хотя эти сонографические признаки наводят на размышления, они не являются абсолютной диагностикой и требуют дополнительной оценки. При подозрении на лимфому образцы для цитологии должны включать образцы, представленные в растворе RPMI для проточной цитометрии.
Рисунок 11.30
Этот крупный лимфатический узел IV уровня не демонстрирует нормальной архитектуры подвздошной кости. Это диффузная неходжкинская лимфома.
Рисунок 11.31
Вид этого же лимфоматозного узла в сагиттальной плоскости демонстрирует его большой размер и подозрительно однородную эхоархитектуру
Рисунок 11.32
Это серое допплеровское изображение лимфатического узла V уровня, замененного болезнью Ходжкина, демонстрирует патологическую транснодальную сосудистость. Этот сосудистый рисунок наводит на мысль о злокачественности.
Рисунок 11.33
На этом поперечном снимке показаны множественные спаечные лимфатические узлы при болезни Ходжкина
Нижележащие узлы на уровне V при метастатическом плоскоклеточном раке, вероятно, возникли из первичного очага легкого. В дополнение к тщательному исследованию головы и шеи для выявления первичного источника, компьютерная томография грудной клетки особенно ценна, когда в этой области отмечаются узлы.
Нейрофиброма
Нейрофибромы могут быть одиночными или множественными поражениями. У пациентов с болезнью фон Реклингхаузена диагноз относительно прост. При ультразвуковом исследовании отмечается, что образование яйцевидной формы, однородное и может иметь сужающийся конец, как при шванноме. Отсутствует внутренняя сосудистость или бугристая архитектура. Цитологическое исследование может быть недиагностичным. Можно заподозрить, что это поражение имеет нейрогенное происхождение, когда возникает болезненная дизестезия во время взятия пробы иглой. Часто врач предполагает, что это случайное проникновение в соседний нерв, но если при последующем проходе возникает тот же болезненный сценарий, от попыток FNAC следует отказаться в пользу других методов визуализации. Травматическая неврома может напоминать массивное поражение (рис. 11.34). Когда линейная нервная структура проникает в опухоль и FNA болезненна, в диагнозе мало сомнений (рис. 11.35).
Рисунок 11.34
У этого пациента с предшествующим рассечением шеи по поводу папиллярной карциномы на поперечном ультразвуковом исследовании обнаружен узелок III степени. Изначально было подозрение на рецидив этого поражения.
Рисунок 11.35
Вид в сагиттальной плоскости того же узелка, отмеченного на рис. 11.34, демонстрирует веретенообразную конфигурацию, предполагающую его связь с нервом. Это типичный вид послеоперационной невриномы, а не рецидивирующей карциномы
Уровень VI
Киста щитовидно-язычного протока
Эти кисты могут возникать где угодно здесь от центральной над подъязычной области до перешейка щитовидной железы. Хотя они имеют те же сонографические характеристики, что и кисты в других местах, существуют некоторые особые анатомические особенности [24, 25]. Начнем с того, что киста может быть многомерной с расширением кзади от подъязычной кости, которое лучше всего видно при сагиттальном осмотре (рис. 11.36 и 11.37). Внутри кисты часто видны отложения, которые проявляются в виде плавающих эхогенных образований по всей жидкости (рис. 11.38). В случае, когда в кисте обнаружен солидный компонент, необходимо учитывать возможность папиллярной карциномы и получить соответствующие образцы фонограммы [26].
Рисунок 11.36
Это составное поперечное и сагиттальное изображение большой кисты щитовидно-язычного протока. Обратите внимание справа, что верхняя часть кисты простирается глубоко до подъязычной кости
Рисунок 11.37
Это интраоперационный вид кисты большого щитовидно-язычного протока, показанный на рис. 11.36. Стрелка обозначает переднюю часть каркаса щитовидного хряща
Рисунок 11.38
Этот поперечный снимок кисты щитовидно-язычного протока демонстрирует центральную подъязычную кость, дискретную гиперэхогенную структуру с артефактом затенения сзади. Обратите внимание на множественные гиперэхогенные отражатели внутри кисты, которые представляют собой обломки
Дельфийский лимфатический узел
Срединный лимфатический узел того же распределения, что и киста щитовидно-язычкового протока, или ниже, даже перстнечелюстной оболочки, обычно наблюдается при раке щитовидной железы, а также при тиреоидите Хашимото . Узловатость в пирамидальной доле щитовидной железы может быть похожа на дельфийский лимфатический узел .
Язычная щитовидная железа
Ключ к подозрению на язычную щитовидную железу требует комплексного обследования шеи. Язычная щитовидная железа представляет собой неопущенную щитовидную железу, начинающуюся в слепом отверстии средней линии основания языка. Это подслизистая масса янтарного цвета, которую обычно выявляют при зеркальном исследовании гипофаринкса при плановом осмотре. Однако это может быть выявлено в обратном порядке, то есть во время ультразвукового обследования шеи. Если щитовидная железа выглядит атрофичной или отсутствует в своем обычном ортотопическом расположении (рис. 11.39), то рутинное эндоскопическое обследование и / или ядерное сканирование щитовидной железы предоставят информацию, необходимую для установления диагноза (рис. 11.40). Язычная щитовидная железа не является заболеванием, которое обычно требует какого-либо клинического лечения, и обычно является просто эмбриологическим курьезом.
Рисунок 11.39
У этой пациентки с новообразованием в основании языка обнаружено отсутствие нормальной шейки щитовидной железы. Неопущение язычной щитовидной железы было диагностировано при первом посещении клиники в результате этого УЗИ и демонстрации типичного подслизистого поражения основания языка
Рисунок 11.40
Поперечная МРТ показывает образование в основании языка, обозначенное стрелкой. Это язычная щитовидная железа, которая не опустилась в свое нормальное ортотопическое положение в нижней части шеи.
Тимус
Вилочковая железа обычно обнаруживается у детей, но обычно проходит во взрослом возрасте. Его сонографическими характеристиками являются двусторонние гипоэхогенные области, расположенные ниже нижних полюсов щитовидной железы, с множественными пунктатами повышенной яркости [27, 28] (рис. 11.41). Это может быть ошибочно истолковано как микрокальцификации, но на самом деле это тельца Хассалла, которые обычно обнаруживаются в ткани тимуса. Область, расположенная ниже щитовидной железы, обычно лишена этого типа поражения, и когда неосторожный врач, проводящий УЗИ, видит ее, вышеупомянутые характеристики могут отдаленно имитировать папиллярную карциному. Признаками, указывающими на доброкачественность тимуса, являются его двустороннее наличие и отсутствие ограниченного узелкового образования.
Рисунок 11.41
Составное ультразвуковое изображение ткани тимуса (a, b). На левом изображении показано поперечное изображение левого верхнего средостения, а на правом — продольное изображение левой доли щитовидной железы (c)
Метастатический рак щитовидной железы
Хотя метастазирование в шейке матки при карциноме щитовидной железы (чаще всего папиллярной или медуллярной) рассматривается в другом месте этого текста, важно обсудить эти узловые проблемы относительно уровня VI. Это особенно сложная область для оценки с помощью ультразвука, особенно при наличии щитовидной железы, но важно понимать, как оптимизировать это обследование как во время первичной оценки, так и во время наблюдения. Препятствия для правильного ультразвукового исследования в основном основаны на анатомии. Ключица и плечевая кость препятствуют идеальному расположению датчика, и эти трудности могут усиливаться из-за особенностей тела. У очень стройных пациентов углубление между дистальной грудино-ключично-сосцевидной мышцей и трахеей может препятствовать равномерному расположению датчика на коже и подкожных тканях. И наоборот, у пациентов с ожирением или с низко расположенной гортанью может быть другой набор анатомических препятствий. Важным фактором может быть размер датчика, поскольку с некоторыми узкими зондами легче манипулировать с учетом этих анатомических особенностей. Система, позволяющая выполнять ручные манипуляции с более низкой частотой зондирования, может обеспечить лучшую визуализацию этой глубокой области. Наконец, использование настройки большей глубины может помочь в визуализации нижней части VI уровня. Любое кистозное поражение средней или нижней части шеи следует рассматривать как метастатический папиллярный рак щитовидной железы, пока не доказано обратное [29] (рис. 11.42).
Рисунок 11.42
Этот круглый, почти безэховый лимфатический узел на уровне V демонстрирует увеличение КЗАДИ и рассеянные микрокальцификации. Он представляет собой метастатическую папиллярную карциному. Такие метастатические поражения часто наблюдаются на VI и IV уровнях
Околоушная железа
Часть околоушной железы может находиться на уровне II и верхнем уровне V, но обычно считается, что эта железа автономна вместе с ее субкапсулярными лимфатическими узлами. Ультразвуковое исследование околоушной артерии облегчается за счет ориентации зонда в сагиттальной плоскости.
Инфекция — Острый и хронический паротит демонстрируют многие из одинаковых характеристик при ультразвуковом исследовании [30]. Отмечаются плохо очерченные участки гипо- или безэхового сигнала, и могут быть обширные участки утраты обычной архитектуры паренхимы (рис. 11.43). Допплерография может показать гиперваскуляризацию. Гиперпластическая лимфаденопатия обычно выявляется в верхней части шеи и субкапсулярной части околоушной артерии. Слияние безэховых участков предполагает образование абсцесса.
Рисунок 11.43
Это сравнительное ультразвуковое исследование демонстрирует нормальную паренхиму околоушной артерии в левой части и неоднородный рисунок в правой части у пациента с острым паротитом
Кисты — Единственная киста околоушной артерии может быть вызвана либо закупоркой терминального протока, либо, чаще, аномалией первого жаберного мешка. Они имеют те же сонографические характеристики, что и кисты в других частях шеи и тела. Множественные кисты более важны для выявления и характеристики, поскольку они часто связаны с ВИЧ-инфекцией [31]. На самом деле они часто двусторонние и содержат обломки (рис. 11.44 и 11.45).
Рисунок 11.44
Субментальный снимок двустороннего увеличения околоушной артерии у пациента со СПИДом
Рисунок 11.45
Эта киста околоушной артерии содержит обломки, которые фактически приводятся в движение ультразвуковыми волнами при визуализации в режиме реального времени. Эта доброкачественная лимфоэпителиальная киста вторична по отношению к ВИЧ-статусу пациента.
Опухоль—Наиболее распространенной опухоль околоушной железы является плеоморфная аденома [32, 33] (рис. 11.46). Также известная как доброкачественная смешанная опухоль, она обладает специфической характеристикой, сходной с кистой, поскольку обычно наблюдается усиление звука сзади, даже если поражение солидное. Это открытие, вероятно, связано с однородным характером внутренней части опухоли. Капсула опухоли дискретна, и поражение не распространяется на окружающие околоушные ткани. По общему периметру образования имеются дольки неправильной формы, но они находятся в пределах одной оболочки. Другие злокачественные опухоли часто демонстрируют более неровные края (рис. 11.47), а иногда и проникновение в их капсулу [34]. Часто нет фактического разделения между опухолью и окружающей околоушной тканью. Такие поражения, как аденоидно-кистозный и мукоэпидермоидный рак , являются наиболее часто встречающимися злокачественными новообразованиями. В дополнение к ранее выявленным злокачественным признакам, эти опухоли часто демонстрируют смежную лимфаденопатию.
Рисунок 11.46
Это ультразвуковое исследование в серой шкале типично для плеоморфной аденомы. Края дискретные и нерегулярные, имеется увеличение кзади
Рисунок 11.47
Это образование в околоушной железе демонстрирует неровность ее границ, что предполагает инвазию окружающей паренхимы. Поражение оказалось мукоэпидермоидной карциномой
Зубной камень [35] — Главный околоушный проток (проток Стенсена ) в норме разрушен и не визуализируется при ультразвуковом исследовании в серой шкале. Однако, когда проток эктазируется или расширен из-за дистальной непроходимости, это можно определить с помощью ультразвука. Проток имеет вид трубчатой структуры и без допплерографии может быть ошибочно принят за сосуд (рис. 11.48). Характеристики, которые идентифицируют реальную патологию, следующие: (1) дискретный гиперэхогенный линейный объект в месте обструктивного поражения, (2) трубчатая безэхогенная структура проксимальнее камня и (3) отсутствие сосудистости в структуре протока при допплерографии (рис. 11.49). Иногда в протоке можно заметить множественные камни (рис. 11.50).
Рисунок 11.48
Это классическое изображение камня, закупоривающего околоушный проток. На нем виден артефакт затенения сзади за камнем, и наблюдается расширение закупоренного протока проксимальнее камня
Рисунок 11.49
Расширенная удлиненная структура внутри околоушной железы, как доказано, является внематочным протоком с отсутствием кровотока на цветной допплерографии
Рисунок 11.50
Увеличенный закупоренный околоушный проток демонстрирует наличие двух внутренних камней
Синдром Шегрена — Аутоиммунное заболеваниеобычно отмечается у пациентов с рецидивирующим отеком околоушной артерии и ревматоидным артритом (рис. 11.51 и 11.52). Это заболевание, которое поражает малые и крупные слюнные железы и вызывает симптомы атрофии слезных желез. Таким образом, у этих пациентов в дополнение к околоушным симптомам наблюдаются ксеростомия и ксерофтальмия (сухость во рту и глазах) [36]. Гистопатология демонстрирует лимфопролиферативный процесс, который удивительно похож на тиреоидит Хашимото. При ультразвуковом исследовании однородная паренхима околоушной железы заменяется ровным небольшим узловым изменением, которое имеет рисунок “швейцарского сыра” (рис. 11.53). Это состояние двустороннее и обычно может быть отмечено аналогичными ультразвуковыми изменениями и в подчелюстных железах [37].
Рисунок 11.51
Двусторонний отек околоушной артерии отмечен у пациента с синдромом Шегрена
Рисунок 11.52
Боковой снимок пациента с синдромом Шегрена. Диффузный отек демонстрирует полную протяженность околоушной железы спереди, внизу и кзади от ушной раковины.
Рисунок 11.53
Нормальный матовый вид околоушной железы заменен рисунком “швейцарского сыра” у пациента с синдромом Шегрена
Разные состояния
Липома
Это массовое поражение, которое при физикальном осмотре часто трудно отличить от лимфаденопатии или других заболеваний шейки матки. Это доброкачественные очаговые поражения, которые локализуются в подкожной области, но также могут быть обнаружены в других структурах, содержащих липоциты, таких как околоушная железа. Образование имеет яйцевидную форму и исчерчено бороздками вдоль своей длинной оси [38] (рис. 11.54). Оно дискретное, бессосудистое с помощью допплерографии и кажется отделенным от окружающих жировых тканей.
Рисунок 11.54
Это дискретное яйцевидное гипоэхогенное поражение в подкожной области демонстрирует горизонтальные параллельные гиперэхогенные бороздки. Эти данные типичны для липомы
Сосудистые поражения
Лимфангиома и гемангиома уже обсуждались как важные поражения для выявления и дифференцировки на уровне I. Другие состояния могут затрагивать сосудистую систему в произвольных областях шеи. Например, у пациентов, которые проходят УЗИ сонных артерий, часто выявляются неожиданные поражения щитовидной железы, и это становится причиной направления к эндокринологам и хирургам. Аналогичным образом, при проведении УЗИ щитовидной и паращитовидных желез необходимо провести обследование шеи для выявления патологической лимфаденопатии и любых других процессов, которые могут быть неочевидны при одном физикальном осмотре. Атеросклероз сонной артерии часто идентифицируют как ободок или узловую кальцификацию в области луковицы сонной артерии (рис. 11.55 и 11.56). Нет необходимости демонстрировать нарушение кровотока дистальнее кальцификации в месте бифуркации, поскольку в конечном итоге будет оправдано направление на каротидную дуплексную сонографию в соответствующей сосудистой лаборатории. У пациентов, получающих химиотерапию по центральной линии, может развиться тромбоз IJV. Это может не иметь никаких клинических последствий, но у некоторых пациентов могут наблюдаться прогрессирующий тромбофлебит, боль в шее и серьезные последствия. Отличительной чертой идентификации является использование допплерографии и неспособность продемонстрировать венозный отток (рис. 11.57 и 11.58). Иногда у пациентов с инвазивной карциномой щитовидной железы может выявляться тромбоз средней щитовидной железы и прилегающих яремных вен с помощью допплерографии, и это важное признание имеет важные последствия для планирования хирургического вмешательства (рис. 11.59, 11.60 и 11.61).
Рисунок 11.55
Атеросклероз сонной системы обычно локализуется в области луковицы (бифуркация сонной артерии). Это ультразвуковое изображение в поперечной серой шкале демонстрирует типичные гиперэхогенные кальцификации
Рисунок 11.56
Это сагиттальное УЗИ демонстрирует кальцификации в луковице сонной артерии, характерные для атеросклероза
Рисунок 11.57
Это ультразвуковое исследование в сагиттальной шкале серого демонстрирует тромбоз внутренней яремной вены (ВЖВ) у пациента с предварительным размещением центральной линии для введения химиотерапии
Рисунок 11.58
Цветная допплерография тромбированного IJV (обозначена стрелкой) пациента на рис. 11.56
Рисунок 11.59
Это цветное допплеровское изображение тромбированного ВМС, обозначенное стрелкой. Это предоперационное УЗИ было выполнено пациенту с ипсилатеральной малодифференцированной карциномой щитовидной железы.
Рисунок 11.60
Интраоперационный вид расширенной средней щитовидной вены, входящей в IJV, продемонстрированный с помощью гемостатика у пациента на рис. 11.58
Рисунок 11.61
Опухолевый тромб в пределах IJV коррелирует с предыдущим УЗИ и интраоперационным обзором
Краткие сведения
Подводя итог, клиницист, разбирающийся в заболеваниях щитовидной железы и паращитовидных желез, может выполнить УЗИ со всеми его признанными преимуществами для пациента и эффективностью ведения. Наряду с этим основным интересом, тем же клиницистам крайне важно понимать, как оценивать лимфатические узлы и оценивать ультразвуковые характеристики злокачественных метастазов. Этот процесс обследования охватывает всю шею. Могут быть выявлены и другие потенциальные заболевания, и эта глава является попыткой охватить некоторые из наиболее распространенных заболеваний, с которыми можно столкнуться. Читателю, который самостоятельно выполняет ультразвуковое исследование, рекомендуется знакомиться с нормальной анатомией головы и шеи при каждом обследовании. Вскоре аномалии проявятся сами собой, и даже если точную патологию невозможно каталогизировать, эти изменения могут быть идентифицированы как необычные. Затем может быть рассмотрено решение о приглашении на дополнительную консультацию.