УЗИ узлов щитовидной железы

Средняя чувствительность (диапазон)

Средняя специфичность (диапазон)

Гипоэхогенная к / б, окружающая щитовидную железу [6–12, 14, 15, 17–20]

81% (48–90%)

53% (36–92%)

Выраженная гипоэхогенность с /з плечевой мышцы [13, 18, 20]

41% (27–59%)

94% [92–94%)

Микрокальцификации [6–9, 13–15, 17, 18, 20]

44% (26–73%)

89% (69–98%)

Макрокальцификации [9, 14, 15, 18, 20]

10% (2–17%)

94% (84–98%)

Отсутствие ореола [9, 14, 15, 18, 20]

66% (33–100%)

43% (30–77%)

Нерегулярные, микроглобулистые края [6, 7, 9, 12, 14, 15, 17–20]

55% (17–84%)

80% (62–85%)

Твердая консистенция [9, 12, 14, 15, 20]

86% (78–91%)

48% (30–58%)

Форма больше, чем в ширину, при поперечном осмотре [6, 13, 18, 20]

48% (33–84%)

92% (82–93%)

Эхогенность

Эхогенность узлов щитовидной железы определяется их яркостью по сравнению с нормальной паренхимой щитовидной железы. Нормальная паренхима выглядит однородно гиперэхогенной или относительно яркой на сонографии из-за большого количества акустических интерфейсов внутри нормальных фолликулов щитовидной железы. Эхогенность узла описывается относительно этого яркого фона нормальной щитовидной железы либо как (1) гипоэхогенный, что означает более темный, чем нормальная щитовидная железа (рис. 7.1a); (2) гиперэхогенный, что означает более яркий, чем нормальная щитовидная железа (рис. 7.1b); или (3) изоэхогенный, что означает равный по эхогенности по сравнению с нормальной щитовидной железой (рис. 7.1c). Многие узлы имеют участки различной эхогенности и могут быть описаны по доминирующей эхогенности (например, преимущественно гипоэхогенные) или, когда доминирующего паттерна нет, как неоднородные по эхогенности (рис. 7.1d). Для узлов, которые частично кистозны, для описания эхогенности узла следует использовать эхогенность твердой части, а кистозные компоненты считаются безэховыми, то есть лишенными эхо-сигналов, при этом гипоэхогенный используется только в отношении твердых компонентов узла [21] (рис. 7.1e).

Рисунок 7.1

Эхогенность узлов. Изображения, полученные при ультразвуковом исследовании, проведенном у разных пациентов, показывают (a) гипоэхогенный узелок, (b) гиперэхогенный узелок, (c) изоэхогенный узелок, (d) гетерогенный солидный узелок с гиперэхогенными и гипоэхогенными твердыми участками и (e) смешанный кистозный и солидный узелок, в котором твердый компонент изоэхогенен по отношению к паренхиме. Узлы, изображенные на (b) и (d), оказались фолликулярным вариантом папиллярной карциномы щитовидной железы, и напоминание имело доброкачественную цитологию

Большинство видов рака щитовидной железы выглядят темными, или гипоэхогенными, по сравнению с паренхимой щитовидной железы. Гистологически повышенная клеточность и уплотнение клеток, присутствующие при классическом папиллярном раке щитовидной железы и медуллярном раке щитовидной железы, создают меньше акустических интерфейсов, чем микро-фолликулы, и поэтому обычно вызывают гипоэхогенность этих поражений по сравнению с окружающей нормальной тканью щитовидной железы [6–12, 14, 15, 17]. Однако не все новообразования щитовидной железы гипоэхогенны по внешнему виду. Фолликулярные новообразования, включая доброкачественные фолликулярные аденомы, фолликулярные карциномы и фолликулярный вариант папиллярного рака, состоят из небольших микро-фолликулов с различным количеством коллоида. Следовательно, эхогенность этих новообразований с преобладанием фолликулов, как карцином, так и аденом, реже гипоэхогенная и вместо этого гораздо чаще изоэхогенная или гиперэхогенная по сравнению с паренхимой (рис. 7.1b, d) [22, 23].

Кроме того, многие доброкачественные узлы также будут казаться гипоэхогенными. Поскольку доброкачественные узлы встречаются гораздо чаще, чем злокачественные, гипоэхогенный узел, но в остальном лишенный каких-либо дополнительных признаков, связанных со злокачественностью, статистически с наибольшей вероятностью будет доброкачественным. Таким образом,Гипоэхогенность , как уникальная характеристика узелка, является лишь умеренно чувствительным методом определения злокачественности со средней чувствительностью около 80%. Описанная специфичность гипоэхогенности при злокачественных новообразованиях сильно варьируется в зависимости от гистологических подтипов рака в исследуемой популяции, а также от связи гипоэхогенности с другими сопутствующими признаками узелков, такими как твердая консистенция, кальцификации и центральный сосудистый поток. Некоторые авторы выявили сонографический признак, называемый “выраженная гипоэхогенность ”, который описывает узелок с эхогенностью, который темнее, чем мышцы шейного ремня [13, 18, 20]. По сравнению с узлами, гипоэхогенными по отношению к паренхиме, но не такими гипоэхогенными, как пластинчатые мышцы, выраженная гипоэхогенность менее чувствительна для выявления рака щитовидной железы, но гораздо более специфична, обычно более 90% [13, 18] (рис. 7.2).

Рисунок 7.2

Выраженная гипоэхогенность . Этот узел, который оказался папиллярной карциномой щитовидной железы, демонстрирует более гипоэхогенную эхогенность, чем мышцы-ремешки (стрелки), покрывающие щитовидную железу

Оценка эхогенности субъективна и, как правило, имеет лишь умеренную воспроизводимость между наблюдателями даже среди экспертов–наблюдателей (значения Kappa 0,3-0,5) [16, 18, 24]. Эхогенность может быть изменена с помощью различных сонографических методов, включая изменения общего усиления и частоты датчика. Кроме того, у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, такими как тиреоидит Хашимото , эхогенность паренхимы гораздо более неоднородна по внешнему виду, что делает классификацию эхогенности узлов более субъективной.

Состав

Состав узла описывает количество или пропорцию твердой мягкой ткани и жидкости в узле. Узлы могут быть описаны как (а) твердые, что означает, что они полностью или почти полностью состоят из мягких тканей лишь с несколькими небольшими кистозными образованиями (рис. 7.3a); (б) преимущественно твердые, что означает, что компоненты мягких тканей составляют по меньшей мере 50% или более от объема узла (рис. 7.3b); (в) преимущественно кистозные, что означает, что компоненты мягких тканей составляют менее 50% от объема узла (рис. 7.3c); или (г) полностью кистозные, что означает, что компоненты мягких тканей составляют менее 50% от объема узла. имеется в виду жидкость, заполненная без заметного твердого компонента (рис. 7.3d). Некоторые авторы использовали численное процентное содержание кистозных или солидных элементов для описания состава узлов, чаще всего в квартилях [21, 25, 26].

Рисунок 7.3

Состав узлов. Изображения, полученные при ультразвуковом исследовании, выполненном разным пациентам, показывают (a) полностью солидный узелок, (b) преимущественно солидный узелок с разбросанными кистозными пространствами, (c) преимущественно кистозный узелок и (d) полностью кистозный узелок. Обратите внимание на артефакт в виде хвоста кометы в этом узле (стрелка)

Рак щитовидной железы чаще всего солидный или почти полностью солидный и с большей вероятностью будет солидным, чем доброкачественные узлы [9, 12, 14, 15, 20]. Однако, поскольку доброкачественных узлов больше, чем злокачественных, этот признак обладает относительно низкой специфичностью для злокачественных новообразований как изолированного признака. Подсчитано, что вероятность злокачественности солидного узла составляет 15-27% [25]. Хотя существует некоторая субъективность в сообщениях о степени кистозных изменений, присутствующих в узле, согласие между наблюдателями в сообщениях о консистенции твердых узлов, как сообщается, довольно высокое [16, 18, 24].

Кистозные изменения внутри узла встречаются очень часто. Гиперпластические узлы содержат большое количество коллоида, который на УЗИ кажется кистозным, а новообразования могут подвергаться кистозной дегенерации или некрозу, образуя кистозные участки [27]. Рак редко имеет преимущественно кистозный вид, и только 6,1% преимущественно кистозных узлов являются злокачественными [28]. Оценка риска злокачественности частично кистозного узла должна быть сосредоточена на анализе твердого компонента. Признаки злокачественного новообразования включают внутричерепной твердый компонент, который гипоэхогенен и имеет дольчатые очертания, имеет неровные границы и / или содержит кальцинаты (рис. 7.4). Согласно недавнему обзору результатов УЗИ, проведенному клиникой Майо у 360 последовательных пациентов, перенесших тиреоидэктомию по поводу рака щитовидной железы, только у девяти (2,5%) кистозные образования были более чем на 50%, и у всех из них, кроме одного, были другие подозрительные ультразвуковые признаки, которые включали либо микрокальцификации, интраузловую васкуляризацию, узловой рисунок, либо толстую неровную стенку, окружающую кистозную область [28]. Кроме того, если твердый компонент расположен эксцентрично (периферически) внутри частично кистозного узла и край твердого компонента имеет острый угол со стенкой узла, риск злокачественности также повышается. И наоборот, если твердый компонент является изоэхогенным, расположен в центре узла или распределен концентрически, не имеет острого угла со стенкой узла или имеет гладкие края, узел, вероятно, доброкачественный (рис. 7.4 и 7.5) [29].

Рисунок 7.4

Кистозно-папиллярный рак. (a) Полутоновые и (b) цветные допплерографические изображения этой кистозно-папиллярной карциномы щитовидной железы показывают, что твердое вещество имеет форму лепестка, дольки, кальцифицировано и имеет выраженный сосудистый отток

Рисунок 7.5

Частично кистозные узлы . (a) Компонент мягких тканей (сплошные стрелки) этого преимущественно кистозного узла эксцентричен и имеет узловатую форму, образует острый угол со стенкой узла (пунктирная стрелка) и оказался кистозно-папиллярной карциномой щитовидной железы. (b) Твердый компонент этого кистозного узла изоэхогенен по отношению к паренхиме, с прямыми краями и губкообразным внешним видом, типичным для доброкачественного кистозного узла. (c) Два соседних узла (обозначенные N1 и N2) имеют твердый компонент в центре, концентрический и с гладкими краями, типичный для доброкачественных гиперпластических узлов

Чистые кисты размером более 1,5–2 см встречаются редко и составляют <2% от всех узлов щитовидной железы, но если они присутствуют, то, как сообщается, они всегда доброкачественные [15] (рис. 7.3d). Кроме того, “губчатый вид ” имеет очень низкий (<3%) риск злокачественного новообразования [30]. Мун и др. [18] определили губчатый вид, при котором узелок имеет множественные микрокистозные области, занимающие более 50% объема узла, и обнаружили, что только 1 из 360 случаев рака щитовидной железы в своей серии имел губчатую форму (рис. 7.6). Бонавита и др. [19] определили губчатую форму как крошечные пространства, охватывающие весь узел, и обнаружили, что все 210 несосудистых узлов с таким сонографическим видом являются доброкачественными. Эти губчатые узлы часто имеют эхогенные очаги, обычно линейные, которые связаны с задней стенкой небольших внутренних кистозных пространств. Эти яркие очаги не следует путать с микрокальцификатами, которые намного меньше и выглядят точечными (рис. 7.7). Часто артефакты типа «хвост кометы», которые выглядят как перевернутый треугольник параллельных линейных эхо-сигналов, представляющих собой реверберацию звуковых волн, вызванных уплотненным коллоидом [31], присутствуют как в полностью кистозных, так и в губчатых узлах (рис. 7.3d и 7.7b, c). Стоит отметить, что коллоид может присутствовать как в доброкачественных, так и в злокачественных узлах. Как отмечалось выше, очень немногие виды рака щитовидной железы будут преимущественно кистозными, но эти кистозные карциномы обычно имеют другой подозрительный УЗИ-признак, такой как листовидная твердая ткань и / или кальцификации [28] (рис. 7.4).

Рисунок 7.6

Губчатый узелок . Этот узелок имеет вкрапленные кистозные пространства по всей длине, внешний вид называется губчатым и связан с очень низким риском злокачественного развития

Рисунок 7.7

Эхогенные очаги. (a) В этом узле наблюдаются два типа эхогенных очагов. Некоторые из них короткие и линейные и имеют артефакт в виде хвоста кометы (пунктирные стрелки), тогда как другие более длинные и линейные (сплошные стрелки), связанные с отражением звука от задней стенки небольших внутренних кистозных пространств в этом губчатом узелке. Цитологическое исследование FNA является доброкачественным. (b) В этом узле имеются микрокальцификации, которые проявляются в виде точечных эхогенных очагов внутри твердой стромы этого гипоэхогенного твердого узла с неправильными, неровными краями (стрелки). Цитология FNA — это папиллярный рак щитовидной железы. (c) На этом почти полностью кистозном узле видны множественные артефакты в виде хвоста кометы (белые стрелки), которые выглядят как перевернутые треугольники с параллельными линейными эхо-сигналами из-за отражения звука от коллоида. Спереди виден изоэхогенный твердый компонент с гладкими границами (черная стрелка)

Кальцификации

Кальцификации могут присутствовать до 30% узлов и могут быть разделены на различные категории. Микрокальцификации проявляются в виде небольших точечных эхогенных очагов, менее 1 мм, и являются более специфичными (в некоторых исследованиях до 96%), чем при раке щитовидной железы [32]. Микрокальцификации, которые, как считается, представляют собой скопления тел псаммомы, обнаруживаются примерно в 40% случаев папиллярного рака щитовидной железы и гораздо реже при доброкачественных узлах и тиреоидите Хашимото [32]. Из-за очень малого размера микрокальцинатов они недостаточно отражают ультразвуковой луч, чтобы вызвать дистальное акустическое затенение, отличающееся от более крупных или макрокальцинатов. Чаще всего они отмечаются в узлах, которые имеют другие злокачественные признаки, такие как сплошная консистенция, гипоэхогенность (часто выраженная) и инфильтративные края, которые помогают отличить их от других неопластических и не затеняющих эхо-очагов в узлах щитовидной железы (рис. 7.7б). Межсерверное соглашение по идентификации микрокальцинатов является довольно хорошим [16]. Крупные или плотные кальцификации имеют размер более 2 мм и вызывают затенение заднего слухового прохода (рис. 7.8). Эти дистрофические кальцификации, встречающиеся как в доброкачественных, так и в злокачественных узлах, присутствуют в зонах фиброза, дегенерации и некроза тканей. Однако крупные кальцификации, либо связанные с микрокальцификациями, либо появляющиеся в центре гипоэхогенного узла, могут вызывать беспокойство при злокачественном развитии [15, 33]. Кальцификации также могут возникать по периферии узла и могут быть тонкими и правильными, часто называемыми кальцификацией “яичной скорлупы” , которая чаще всего отмечается при доброкачественных узлах и реже при злокачественных [32] (Рис. 7.8c). Нерегулярная или прерывистая кальцификация больше беспокоит при злокачественном новообразовании, и особенно тревожным результатом является прерывание кальцификации этого края компонентом мягких тканей узла, что указывает на вероятную инвазию раком (рис. 7.8d, e).

Рисунок 7.8

Макрокальцификации . (a) Гипоэхогенный твердый узелок с микро- и макрокальцификатами. Макрокальцификации демонстрируют затенение заднего слухового прохода, которое проявляется в виде темной области дистальнее кальцификации из-за полного отражения звука большим кальцификацией. Цитология FNA — папиллярный рак щитовидной железы. (b) В этом узле отмечается центральная линейная кальцификация (стрелка). Цитологическое исследование FNA показало доброкачественность. (c) Отмечается гладкий периферический ободок кальцификации “яичной скорлупы”, а также кровоток в центре. Цитология FNA — фолликулярный вариант папиллярной карциномы. (d) Обратите внимание на прерывание передней кальцинированной границы, что соответствует локализованной инвазии в окружающую щитовидную железу. Цитология FNA — фолликулярный вариант папиллярной карциномы. (e) Обратите внимание на расширение гипоэхогенных мягких тканей с микрокальцификацией за пределы периферического края кальцификации. Цитологический анализ FNA показывает папиллярную карциному.

Поля

Сонография, выполняемая с помощью высокочастотных датчиков высокого разрешения, позволяет детально оценить границу раздела узлов щитовидной железы с окружающей паренхимой. Края узла могут быть определены либо из-за разницы в эхогенности между узлом и паренхимой щитовидной железы, либо по границе, которая разграничивает узел, когда он схож по эхогенности с фоновой щитовидной железой. Если паренхима щитовидной железы имеет нормальный гомогенный гиперэхогенный вид, гипоэхогенный узел легко идентифицировать, но обнаружение гипоэхогенного узла может быть более сложной задачей, если паренхима неоднородна, например, при тиреоидите Хашимото. Определенные особенности краев были связаны со злокачественным новообразованием щитовидной железы. Инфильтративные, остроконечные и / или зубчатые края, а также границы долек (рис. 7.7b и 7.9) касаются неинкапсулированной инвазивной карциномы щитовидной железы. Однако важно отличать границы инфильтрации от нечетких границ, потому что многие небольшие гиперпластические узлы будут иметь плохо очерченные или нечеткие края на границе раздела между узлом и прилегающей нормальной тканью, но они не являются инфильтративными и не считаются признаком злокачественного процесса роста [18]. Межнаблюдательная вариабельность для оценки краев узлов имеет наименьшее согласие [16], что, вероятно, отражает тонкость этого анализа. Кроме того, исследования не проводили различия между плохо очерченными и более агрессивными краевыми признаками, что может объяснить отсутствие связи со злокачественностью, о которой сообщалось в нескольких исследованиях.

Рисунок 7.9

Края узлов. (a) Гипоэхогенный твердый узелок с неровными и остроконечными краями (стрелки), распространяющийся в прилежащую паренхиму. Цитология FNA — папиллярный рак щитовидной железы. (b) Гипоэхогенный твердый узелок с дольчатым краем (стрелка). Цитология FNA — папиллярный рак щитовидной железы

Узелки могут также демонстрировать наличие ореола, определяемого как звукопрозрачное кольцо, окружающее узелок. Обычно это образует границу для изо- и гиперэхогенных узелков. Поскольку доброкачественные гиперпластические узлы растут медленно и по мере расширения смещают и сдавливают окружающие кровеносные сосуды, при этом может образовываться тонкий ореол, который демонстрирует периферическую сосудистость узла при цветной допплерографии и обнаруживается примерно в половине доброкачественных узлов (рис. 7.10а, б). Однако ореол также может быть толстым, неправильной формы и бессосудистым [11] и может указывать на наличие фиброзной капсулы, окружающей неопластический рост, будь то фолликулярный или клеточный Гюртле, и поэтому вызывает большее беспокойство (рис. 7.10с).

Рисунок 7.10

Ореол. (a) Изображение изоэхогенного узелка в оттенках серого с тонким правильным ореолом. Цитологический анализ доброкачественный. (b) Цветное потоковое допплеровское изображение того же узла, указывающее, что ореол соответствует периферической сосудистости. (c) Толстый, неправильной формы и неполный ореол, окружающий твердый изо- или гиперэхогенный узелок. Гистология — клеточный рак Гюртле.

При оценке известного или потенциального злокачественного новообразования щитовидной железы важно оценить наличие инвазии за пределы щитовидной железы в прилегающие мягкие ткани. УЗИ может выявить экстратиреоидное расширение, когда рост опухоли распространяется через переднюю или заднюю капсулу щитовидной железы, которая обычно проявляется в виде ярко-белого контура, окружающего щитовидную железу. В таких случаях край опухоли имеет плохо очерченный край, который прерывает эту капсулу [34] (рис. 7.11). Сонография лишь в редких случаях демонстрирует интратрахеальный рост.

Рисунок 7.11

Экстратиреоидное расширение . (a) При этой анапластической карциноме наблюдается четкое распространение экстращитовидной железы кпереди (сплошные стрелки), при этом опухоль распространяется через переднюю капсулу. Сзади отсутствует четкая граница с соседней трахеей (пунктирная стрелка), что свидетельствует о инвазии трахеи во время операции. (b) Сагиттальное изображение щитовидной железы показывает кальцинированную папиллярную карциному щитовидной железы, занимающую большую часть доли. Кзади наблюдается разрыв задней капсулы (стрелка), который при операции оказался экстратиреоидным расширением опухоли. Кроме того, имеется метастатический лимфатический узел центрального отдела (отмечен электронными штангенциркулем).

Форма Больше, чем В ширину

В нескольких сериях сообщалось, что рак щитовидной железы связан с отношением переднезаднего диаметра узла к поперечному (A / T), превышающим единицу при поперечном осмотре [6, 13, 18, 20]. Это открытие повторяет результаты, приведенные в сонографической литературе по оценке рака молочной железы [13]. Непропорциональный рост в переднезаднем измерении считается агрессивным типом роста поперек, а не внутри нормальных тканевых плоскостей. Этот результат может быть не очень чувствительным для рака щитовидной железы, но он имеет специфичность в диапазоне от 82 до 93% и чаще всего отмечается при раке размером менее 1 см [20, 35]. В исследованиях, определяющих способ проведения измерений, нет существенных различий при сравнении поперечных или продольных плоскостей визуализации для определения соотношения [35].

Васкулярность

Сосудистость узлов щитовидной железы очевидна при цветной допплерографии (CFD) . На основе доплеровского сдвига частоты, обнаруженного в отраженном ультразвуковом луче, вызванного движением крови, CFD-визуализация может показать, в каких областях имеется сосудистый кровоток, а также измерить скорость кровотока. Высококачественная рентгенологическая визуализация щитовидной железы требует ультразвуковых установок и настроек визуализации, которые чувствительны для определения малого размера сосудов и низкой скорости кровотока в щитовидной железе. Для оценки узлов также применялась силовая допплерография (ПД), которая более чувствительна, чем CFD. Силовая допплерография более чувствительна к кровотоку в мелких сосудах, относительно независима от угла падения ультразвукового луча и меньше страдает от фонового шума [11].

Вообще говоря, анализ характера кровотока был наиболее изученным доплеровским методом исследования узлов щитовидной железы. Существует несколько систем для оценки допплеровской васкуляризации (см. Главу 3, Ультразвуковая допплерография). С помощью допплерографии сосудистость узлов может быть классифицирована как отсутствующая (тип I), периферическая (тип II) или периферическая и интраузловая (тип III) (рис. 7.12). Хотя в более ранних исследованиях сообщалось, что повышенная интраузловая васкулярность является тревожным признаком, недавний отчет, в котором проанализировано более 1000 узелков, не подтвердил независимую связь с папиллярным раком щитовидной железы после учета признаков гипоэхогенности в оттенках серого, формы выше, чем в ширину, и необрезанных краев. Интраузловая васкулярность наблюдалась в 31% доброкачественных узлов и только в 17% папиллярных форм рака [36]. Одно из возможных объяснений расхождений в отчетах о васкулярности может быть связано с конкретным типом рака щитовидной железы. При небольших папиллярных раках, таких как проанализированный Moon et al., может отсутствовать сосудистость [36], тогда как интраузловая сосудистость чаще может быть связана с фолликулярным раком [37].

Рисунок 7.12

Узловой кровоток. (a) Периферическая сосудистость в губчатом узле. Цитологический анализ доброкачественный. (b) Повышенная интраузловая васкулярность при гипоэхогенном узле. Цитологический анализ доброкачественный.

Шейные лимфатические узлы

Метастазы рака щитовидной железы вшейные лимфатические узлы могут иметь различные аномалии, включая кистозные участки, точечные кальцификации, гиперэхогенные очаги, повышенную периферическую сосудистость и округлую форму [30] (см. Главу 3). 8 “УЗИ и картирование лимфатических узлов шеи”). В рекомендациях ATA [4, 38] и AACE [39, 40] по обследованию пациентов с узлами щитовидной железы указано, что сонографическое исследование шейных лимфатических узлов должно быть частью стандартного диагностического УЗИ узлов щитовидной железы. В практических рекомендациях AIUM указано, что оценка латеральных шейных лимфатических узлов должна быть частью всех ультразвуковых исследований шеи, и следует визуализировать любые аномально выглядящие узлы, а также сообщать о местоположении, размере и аномальных особенностях узла [41]. Из-за наличия щитовидной железы сложнее оценить центральные шейные или паратрахеальные лимфатические узлы.

Ультразвуковые картины узлов щитовидной железы

Исключительная уверенность в идентификации индивидуальных сонографических признаков для принятия решения о FNA смягчается двумя основными наблюдениями. Во-первых, два недавних мета-анализа обширной литературы с отчетами наблюдений, коррелирующих ультразвуковые характеристики и рак щитовидной железы, выявили значительную неоднородность среди исследований [42, 43]. Частично это может быть связано со значительной вариабельностью между наблюдателями для точной классификации сонографических признаков [18, 24]. Фактически, правильная идентификация микрокальцинатов , одной из индивидуальных особенностей, связанных с наибольшей вероятностью развития рака, зависит от квалификации сонографиста, при этом менее опытные операторы прибегают к чрезмерному обращению [42], что потенциально приводит к неподходящим рекомендациям по FNA. Во-вторых, сосредоточение внимания на индивидуальных особенностях основано на ошибочном предположении, что эти признаки присутствуют независимо друг от друга; скорее, появление одних сильно коррелирует с другими. Например, микрокальцификации почти исключительно появляются в твердых гипоэхогенных узлах. Аналогично, неправильные границы , которые разграничивают границу раздела между эхогенностью узла и окружающей щитовидной железой, по определению, обычно заметны только при гипоэхогенном узле, когда фоновая эхот-структура щитовидной железы нормальная. Эта естественная взаимосвязь между признаками приводит к концепции идентификации сонографических паттернов, конкретно определяющих характерные проявления узлов, каждый из которых состоит из совокупности отдельных сонографических признаков, проявляющихся одновременно.

В настоящее время существует несколько систем сонографических паттернов для стратификации риска образования узлов щитовидной железы, разработанных по большей части отдельными учреждениями. Они разделяют тот факт, что распознавание образов более воспроизводимо у разных операторов [44–46] и в меньшей степени зависит от опыта врача [44]. Валидация этих систем различна, она может быть ретроспективной или проспективной и, как правило, отражает результаты, полученные только в одной группе. Кроме того, за последние 2 года начали появляться вторичные публикации, в которых эти схемы классификации применяются к разным группам населения, по большей части сообщая о схожих результатах. Однако ни одна система не получила всеобщего признания, что приводит к некоторой путанице у специалистов, занимающихся сонографией. В следующих параграфах описаны системы классификации сонографических паттернов, наиболее часто используемые в современной практике.

Первая система отчетов и данных о визуализации щитовидной железы (TIRADS) была разработана в 2009 году [46] и была основана на концепциях оригинальной системы отчетов и данных о визуализации молочной железы (BIRADS), которая определяла маммографические категории в соответствии с риском развития рака. Используя распознавание образов, целью этой классификации TIRADS было не только идентифицировать узлы щитовидной железы по FNA, но и определить те, которые связаны с незначительным риском злокачественного развития, чтобы можно было избежать FNA. Эта оригинальная система TIRADS, описанная в 2009 году Хорватом и соавторами, определяла шесть категорий: TIRADS 1 — нормальная щитовидная железа; TIRADS 2 — доброкачественные узлы; TIRADS 3 — вероятно, доброкачественные узлы; TIRADS 4 — подозрительные узлы; TIRADS 5 — вероятно, злокачественные узлы; и TIRADS 6 — диагностированная злокачественная опухоль [46]. Таким образом, по сути, к узлам применимы только четыре основные категории, и они (ТИРАДЫ 2-5) характеризуются как критериями серого, так и доплеровским ультразвуковым исследованием для определения десяти паттернов. В определяющем исследовании 1097 узлов все 62 узла TIRADS 2 были цитологически доброкачественными, и вероятность злокачественного цитологического исследования FNA увеличилась на 3,4%, 14% и 87% соответственно в TIRADS 3, 4 и 5. Кроме того, авторы разделили TIRADS 4 на 4a и 4b с соответствующими цитологическими рисками злокачественных новообразований 7 и 27%. С момента своего создания применимость и клиническое применение этого оригинального метода TIRADS были ограничены частично из-за кажущейся сложности десяти описаний паттернов, сгруппированных в TIRADS 2-5.

Целью второй итерации TIRADS, системы, разработанной в Корее Кваком и др. в 2011 году, была разработка “практичной” и менее сложной TIRADS, стратифицирующей риск злокачественных новообразований и ориентированной на принятие решений по FNA [47]. Эти авторы подчеркнули, что параллельно с BIRADS решающее значение имело разграничение категории 3 и 4, поскольку для первых рекомендуется наблюдение, а для вторых — биопсия. Кроме того, они также ввели подкатегорию 4c. В исследование были включены 1658 узлов размером более 1 см, которым была проведена ФНО. В ходе многофакторного анализа пять ультразвуковых признаков были связаны со злокачественностью: твердый состав, гипоэхогенность или выраженная гипоэхогенность, неправильные или микроглобулистые края, микрокальцинаты и форма больше, чем в ширину. Используя выведенное уравнение регрессии, риск развития рака экспоненциально возрастал с увеличением количества подозрительных ультразвуковых признаков. С учетом этих результатов авторы предложили новую систему классификации TIRADS: TIRADS 3 — отсутствие подозрительных признаков; TIRADS 4a — один подозрительный признак; TIRADS 4b — два подозрительных признака; TIRADS 4c — три или четыре подозрительных признака; и TIRADS 5 — пять подозрительных признаков. Основным ограничением этой системы классификации было то, что каждому признаку был присвоен одинаковый вес, хотя авторы отметили, что коэффициенты вероятности злокачественности определенных признаков, таких как нерегулярные или микроглобулистые края и микрокальцификации, были выше, чем у твердых по составу и гипоэхогенности. Кроме того, в этом типе схемы классификации контрольных списков заложено предположение, что каждый признак может проявляться независимо от четырех других и, следовательно, с такой же вероятностью может быть единственной подозрительной находкой. Например, TIRADS 4a определяется только по одному подозрительному признаку. Это, безусловно, может быть твердый состав, но было бы крайне маловероятно, что микроглобулистые или нерегулярные края будут единственным элементом, определяющим узелок TIRADS 4a, потому что эти типы краев практически всегда встречаются у твердых гипо- или выраженных гипоэхогенных узлов; следовательно, присутствуют в общей сложности три характеристики, все из которых сильно коррелируют, и они затем определяют узелок TIRADS 4c.

Впоследствии Корейское общество радиологии щитовидной железы попыталось модифицировать исходную систему Kwak TIRADS, присвоив каждому подозрительному ультразвуковому признаку разную оценку риска в соответствии с их коэффициентами вероятности прогнозирования рака, полученными на основе многоцентрового ретроспективного исследования (таблица 7.2) [48]. Общий балл, связанный с каждым узлом, затем может быть использован для прогнозирования риска злокачественного развития. Например, баллы гипо- и выраженной гипоэхогенности составили 2 и 6 баллов соответственно. Составу не присваивалась оценка риска. Однако результатом этой новой схемы стала уже не классификация по распознаванию образов; скорее, эта система оценки вернулась к идентификации индивидуальных сонографических особенностей и пока не получила широкого распространения.

Таблица 7.2

Системы УЗИ и предполагаемый риск злокачественных новообразований (%)

ATA 2015 [4]	AACE / AME 2016 [40]	ТИРАДЫ Хорвата 2009 [46]	K-TIRADS [48]	ТИРАДС Русс [45, 49]
Доброкачественные образования 0%	Низкий риск <1%	2	0%	2 доброкачественных	2	0%
Очень низкие подозрения <3%	Киста <1%
Губкообразные <3%
Низкие подозрения 5-10%	Средний риск 5-15%	4a	5–10%	3 низкие подозрения 3-15%	3	0.25%
Промежуточное подозрение 10-20%	4 промежуточное подозрение 15-50%	4a	6%
Высокое подозрение > 70-90%	Высокий риск 50-90%	4b	10–80%	5 высокое подозрение >60%	4b	69%
5	>80%	5	~100%

Также признавая различную вероятность злокачественности, связанную с пятью ультразвуковыми признаками, Расс и его коллеги в 2013 году предложили третью схему классификации TIRADS [45], которая сейчас называется французской системой [49] (таблица 7.2). Твердый состав был исключен из списка сонографических признаков, вызывающих большие подозрения. Кроме того, в список была включена только выраженная, но не легкая гипоэхогенность. Признаки, вызывающие повышенное подозрение, были конкретно определены как неправильная форма, неровные границы, выраженная гипоэхогенность, микрокальцификации и, при наличии, высокая жесткость на эластографии, но эластография не считалась необходимым условием для этой классификации TIRADS. Умеренная гипоэхогенность при отсутствии признаков, вызывающих серьезные подозрения, была отнесена к категории TIRADS 4a. Наличие только одного или двух подозрительных признаков приводило к категории TIRADS 4b, но при наличии трех или более признаков узел классифицировался как TIRADS 5. Эта система была валидирована в проспективном 2-летнем исследовании 4550 узлов (4,5% распространенности рака щитовидной железы), которым была проведена УЗИ FNA. Кроме того, авторы оценили снижение количества FNA на 34%, если бы биопсия не была рекомендована при стабильных узлах TIRADS 2 и 3 [45].

Действующие в 2015 году Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) по ведению взрослых пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы направлены на то, чтобы сделать распознавание образов более простым и воспроизводимым для врачей, которые проводят сонографию пациентам в своей практике [4]. Целевая группа ATA признала существование трех конкурирующих систем TIRADS, ни одна из которых не получила всеобщего распространения, а также их сложность, воспринимаемую нерадиологами. Рекомендации ATA содержат “атлас”, который содержит примеры 15 сонографических изображений узлов и 1 изображения подозрительного сонографически латерального шейного лимфатического узла (рис. 7.13). Эти 16 изображений разделены на пять определенных категорий сонографических рисунков с указанием связанных с раком рисков для сортировки узлов на наличие ВНЧС с рекомендациями либо по наблюдению, либо по ВНЧС с ограничениями размера узлов. Схемы в каждой категории были получены на основе систематизированного обзора литературы, основанного на фактических данных. К категории доброкачественных относятся чистые кисты, и ФНО не рекомендуется, если только не проводится терапевтическое дренирование. При очень низких подозрениях (оценка риска развития рака <3%) наблюдаются губкообразные узлы и смешанные кистозно-твердые узлы без признаков высокого подозрения, определяемых как неправильные (инфильтративные, микроглобулистые) края, микрокальцификации, форма выше, чем широкая, прерывистые кальцификации по краю с небольшим экструзивным компонентом мягких тканей, признаки экстратиреоидного расширения или подозрительные сонографически шейные лимфатические узлы. Узелки с низким подозрением на рак (оценка риска развития рака 5-10%) включают изо- или гиперэхогенные твердые узлы или частично кистозные узлы с эксцентричными твердыми участками без признаков высокого подозрения. Риск развития рака возрастает до 10-20% при узлах средней степени подозрения, гипоэхогенных и твердых с ровными границами. Частота рака наиболее высока (>70-90%) для категории высокого подозрения , которая включает твердые гипоэхогенные узлы или твердый гипоэхогенный компонент частично кистозного узла с любым из признаков высокого подозрения. Сонографическая оценка лимфатических узлов шейки матки также является обязательным условием для любой визуализации, поскольку наличие подозрительных лимфатических узлов требует определения FNA лимфатического узла независимо от узловой структуры. Рекомендуемые отсечки размера FNA меньше, 1 см, для паттернов, которые с большей вероятностью связаны с раком, а затем увеличиваются по мере уменьшения вероятности злокачественности, так что при очень низких подозрениях может быть достаточно наблюдения паттерна (см. Главу 12, таблицу 12.1).

Рисунок 7.13

УЗИ узелков Американской ассоциации щитовидной железы и риск злокачественности от Haugen BR, et al. [4] Авторское право © 2016, Мэри Энн Либерт, Inc.

Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE ) в сотрудничестве с Итальянской ассоциацией медицинских эндокринологов (AME) недавно представила трехуровневую классификацию паттернов с рекомендациями либо для эпиднадзора, либо для FNA с ограничениями размера, определяемыми риском развития рака (рис. 7.14) [40]. Узлы низкого риска (оценка риска развития рака в 1%) включают губчатые узлы и узелки, которые более чем на 50% состоят из кистозных узлов без подозрительных признаков. Эти подозрительные признаки такие же, как и те, которые указаны в рекомендациях ATA , с двумя отличиями: учитывается только выраженная, а не легкая гипоэхогенность, и не учитываются прерывистые кальцификации по краям с разрастанием мягких тканей. Средний риск (оценка риска развития рака 5-15%) включает как умеренно гипоэхогенные, так и изоэхогенные твердые узлы, с гладкими или нечетко очерченными краями и жесткостью по данным эластографии, если таковая имеется. Поражения высокого риска (предполагаемый риск рака 50-90%) имеют одну из подозрительных особенностей. Система AACE/AME 3 level system включает некоторые из пяти уровней классификации ATA, как указано в таблице 7.2.

Рисунок 7.14

Особенности УЗИ щитовидной железы AACE / AME и риск злокачественного новообразования. Перепечатано из Endocrine Practice, Том 22, Гариб Х. и др., Американская ассоциация клинических эндокринологов, Американский колледж эндокринологии и Associazione Medici Endocrinologi Медицинские рекомендации для клинической практики по диагностике и лечению узлов щитовидной железы – обновление 2016 года, стр. 622-639 [40]. Авторское право 2016, с разрешения Американской ассоциации клинических эндокринологов

Одним из недостатков шаблонного подхода к классификации узлов является невозможность классифицировать все узлы [50]. По этой причине Американский колледж радиологии (ACR) начал разработку ACR TIRADS с использованием балльной системы для оценки особенностей узлов с конечной целью применения ее для стратификации риска и сортировки узлов для FNA или наблюдения. В ACR представлен словарь определенных сонографических признаков, которые, как было продемонстрировано, неизменно ассоциируются либо с доброкачественностью, либо со злокачественностью, который может быть использован для описания любого поражения щитовидной железы. Словарь содержит шесть категорий УЗИ: состав, эхогенность, форма выше ширины, размер в зависимости от максимального диаметра, границы и эхогенные очаги. Каждая категория содержит термины, описывающие различные проявления в пределах этой категории, и спектр признаков узлов в пределах каждой категории был четко определен и проиллюстрирован для стандартизации интерпретации [25]. Эта система классификации требует, чтобы оценщик оценивал и сообщал об этих шести категориях для каждого узла, и каждому признаку в категории присваиваются индивидуальные баллы, которые соотносятся с риском злокачественного новообразования. Например, в категории эхогенности гиперэхогенному или изоэхогенному узлу присваивается 1 балл, гипоэхогенному узлу — 2 балла, а очень гипоэхогенному узлу — 3 балла. Баллы по всем шести категориям суммируются для определения общего уровня TIRADS, уровни с 1 по 5. Для каждого уровня рекомендуется определенный размер FNA. Цель ACR TIRADS — упростить стандартный подход к оценке и сообщению об особенностях узловых образований, который будет воспроизводим переводчиками с различным уровнем сонографических знаний и позволит в будущем уточнить распределение индивидуальных баллов. Однако после публикации эта система все равно потребует проспективной проверки.

Заключение

Применение ультразвукового исследования узлов щитовидной железы для принятия решений о FNA развивалось на протяжении последних двух десятилетий с улучшением понимания особенностей визуализации, связанных как со злокачественностью, так и с доброкачественностью, а также ограничений из-за различий между наблюдателями. Текущая тенденция заключается в выявлении совокупности отдельных сонографических признаков и классификации узлов по паттернам, что включает использование TIRADS. Преимущества использования сонографического распознавания образов включают повышенную межнаблюдательную надежность, что способствует стандартизации интерпретации. Однако в настоящее время существует несколько систем классификации, и ни одна из них не прошла проспективную валидацию в нескольких учреждениях. Хотя нет универсального консенсуса относительно того, что должно быть принято клиницистом, системы классификации последовательно определяют одни и те же закономерности как высокий или низкий риск. Различия проявляются в классификации узлов с паттернами между этими крайними значениями. Проспективные исследования улучшат наше понимание и оптимизируют сонографию как инструмент стратификации риска для оценки узлов щитовидной железы.