Содержание

УЗИ женского таза
Техника визуализации
Анатомия
матка
Яичники и придатки
Фаллопиевы трубы
Вагина

УЗИ женского таза

Сонография играет первостепенную роль в визуализации женского таза. КТ и МРТ являются дополнительными методами, используемыми, когда УЗИ дает сомнительные результаты и при определении стадии злокачественного новообразования органов малого таза. Основными показаниями к УЗИ органов малого таза женщин являются боли в области таза, аномальное вагинальное кровотечение и подозрение на образование новообразования в области таза. Дополнительные показания включают оценку преждевременного полового созревания, бесплодия и раннее выявление рака.

Техника визуализации

УЗИ органов малого таза обычно проводят как трансабдоминально при полном мочевом пузыре, так и трансвагинально при пустом мочевом пузыре. Дополнительные методы обследования включают транслабиальную визуализацию и соногистерографию.

Обследование часто начинают с трансабдоминального (ТА) доступа. Пациентку просят наполнить мочевой пузырь, выпив несколько стаканов жидкости и не мочась в течение как минимум 1 часа до обследования. Пациент лежит на спине на смотровом столе. Секторный датчик 3,5–5,0 МГц помещают в нижнюю часть живота чуть выше лобкового сочленения и исследуют органы малого таза через окно раздутого мочевого пузыря. Наполнение мочевого пузыря является идеальным, когда купол мочевого пузыря находится чуть выше дна матки. Перерастяжение сжимает нормальную анатомию и вытесняет массы и жидкость из таза. Недооценка ограничивает визуализацию. Изображения получают в сагиттальной и поперечной плоскостях. Для оптимального изображения матки датчик выравнивают по длинной оси матки, которая часто расположена под углом вправо или влево от средней линии шейки матки. Яичники и придатки часто лучше всего видны, сдвинув датчик на контрлатеральную сторону и повернув его назад к интересующему яичнику. Измерения проводятся в отношении матки, яичников и любых образований, обнаруженных в трех ортогональных плоскостях. Объемы можно рассчитать по формуле: объем = длина × ширина × высота × 0,52. Техника ТА обеспечивает лучший обзор таза и лучше всего подходит для исследования больших образований, но менее удобна для пациента из-за раздутого мочевого пузыря.

Для трансвагинального (ТВ) обследования пациентку просят опорожнить мочевой пузырь и лечь на спину, согнув ноги. Сложенные простыни или подушечки помещаются под ягодицы, чтобы поднять таз над смотровым столом и освободить место для манипуляций с датчиком. Альтернативно, пациентку можно обследовать на столе для гинекологического осмотра, положив ноги в стремена.ТВ-УЗ зонд с частотой 4,0–7,0 МГц покрыт гелем и стерильным презервативом, также покрытым гелем. Зонд может быть помещен во влагалище пациенткой, специалистом по УЗИ или сонологом. Благоразумие требует, чтобы женщина все время находилась в комнате во время вагинальной сонограммы либо в качестве исследователя, либо в качестве сопровождающего [ 1 ]. Матку исследуют на предмет размера, формы, контура, ориентации и внешнего вида миометрия, эндометрия и шейки матки. Яичники документируются по размеру, форме, контуру, эхогенности и положению. Любые образования или аномалии оцениваются по происхождению, эхотекстуре, размеру, форме и взаимосвязи с другими органами. Тупик исследуют на наличие жидкости и образований. Петли кишки в малом тазу проверяют на предмет перистальтики и утолщения стенок.

ТВ-метод обеспечивает лучшую характеристику тканей благодаря возможности использования высокочастотных датчиков. Однако поле зрения ограничено, и большие массы можно не заметить. Если сначала проводится телевизионное обследование, таз всегда следует обследовать трансабдоминально, даже если мочевой пузырь пуст, чтобы проверить наличие отклонений за пределами телевизионного поля зрения.

Транслабиальный подход особенно полезен для обследования влагалища и шейки матки и является эффективной альтернативой для любой пациентки, которая не желает или не может проходить телевизионное обследование [ 2 ] . На половые губы помещают секторный датчик с частотой 3,5–5,0 МГц, покрытый оболочкой датчика и обильно покрытый гелем. Исследование проводят в сагиттальной и корональной плоскостях по длинной оси влагалища.

Трансректальный подход к УЗИ органов малого таза также может использоваться , особенно у пациентов, которые не хотят или не могут пройти ТВ-УЗИ. Трансректальный подход предлагает аналогичные преимущества, заключающиеся в размещении датчика ближе к интересующим органам, что позволяет использовать датчики с более высокой частотой и лучшим разрешением.

Соногистерография (ГГГ) — полезный метод исследования эндометрия и полости матки [ 3 , 4 , 5 ]. Обследование легче всего проводить, когда пациентка лежит на столе для гинекологического осмотра, положив ноги в стремена. Для визуализации и очистки шейки матки антисептическим раствором используется зеркало. В шейку матки вводят педиатрическую питательную трубку 5-F или баллонный катетер ГПГ, предварительно наполненный стерильным физиологическим раствором. Если используется баллонный катетер, баллон раздувают в цервикальном канале с помощью 3–5 мл воды, а не воздуха. Зеркало удаляют, и во влагалище вводят телевизионный УЗИ-датчик. Используя прямую ультразвуковую визуализацию, вводят физиологический раствор, чтобы раздуть полость матки, обнаружить полиповидные образования и оценить внешний вид и толщину эндометрия.

Анатомия

Размер и форма матки варьируются в зависимости от возраста и паритета. Матка новорожденного, стимулированная материнскими гормонами еще в период плода, на 1 см длиннее и на 1 см больше в диаметре, чем матка ребенка раннего возраста. Шейка матки обычно в два раза длиннее и в два раза толще тела. К концу первого года жизни матка уменьшилась в размерах и приобрела колбасную форму. В период полового созревания матка принимает грушевидную форму, тело ее в два раза превышает размер шейки матки. Матка увеличивается при многоплодии и атрофируется после менопаузы. Нормальные размеры матки указаны в Таблице 5.1 .

Поверхность матки гладкая, четко очерченная ( рис. 5.1 ). Тело от шейки матки отделяет слегка изрезанный перешеек. Шейка матки фиксируется по средней линии таза,но тело часто «согнуто» и наклонено («повернуто») по отношению к шейке матки. Матка чаще всего согнута вперед и назад и лежит на куполе мочевого пузыря. Ретрофлексированная матка изогнута в перешейке с загнутым назад телом на шейке матки ( рис. 5.2 ) . Ретровертированная матка прямая, но направлена назад . Тело также может быть наклонено к правой или левой боковым стенкам таза.

Миометрий средней эхогенности, зернистый по эхотекстуре . Часто можно распознать три слоя миометрия. Внутренний соединительный миометрий тонкий, сжатый, гиповаскулярный и слегка гипоэхогенный по сравнению с толстым гомогенным средним слоем. Дугообразные сосуды, часто выступающие, отделяют средний слой от слегка гипоэхогенного наружного слоя ( рис. 5.3 ). Кальцификация дугообразных артерий встречается у пожилых женщин и больных сахарным диабетом ( рис. 5.4 ).

Эндометрий различается по толщине и внешнему виду в зависимости от степени стимуляции гормонами, прежде всего эстрогенами и прогестеронами ( табл. 5.2 ). У новорожденного из-за материнских гормонов эндометрий ярко эхогенный, но тонкий. У детей препубертатного возраста эндометрий остается тонким и почти изоэхогенен миометрию. После полового созревания внешний вид эндометрия зависит от менструального цикла [ 6 ]. В пролиферативной фазе ( рис. 5.5А ) перед овуляцией эндометрий принимает трехслойный вид, утолщаясь до 4-8 мм. Центральная линия, определяющая полость эндометрия, эхогенна. Пролиферирующий функциональный слой , который отслаивается во время менструации, гипоэхогенен. Наружный базальный слой , который остается интактным на протяжении всего менструального цикла, эхогенен и окружен гипоэхогенной переходной зоной миометрия. В секреторной фазе после овуляции функциональный слой продолжает утолщаться и становится эхогенным ( рис. 5.5Б ). Общая толщина двухслойного эндометрия в секреторную фазу составляет 7-14 мм. Во время менструации функциональный слой теряется иОставшийся базальный эндометрий выглядит как тонкая, прерывистая, неровная эхогенная линия. После менопаузы эндометрий атрофируется, истончается (до <4 мм) и становится менее эхогенным. Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе стимулирует эндометрий. Наибольший эффект оказывает не встречающий сопротивления эстроген. Последовательная заместительная гормональная терапия эстрогеном с последующим прогестероном приводит к изменению эндометрия до внешнего вида, очень похожего на внешний вид женщины в пременопаузе.

Маточные трубы отходят латерально от матки по свободному краю широкой связки. Каждый из них имеет длину 7-12 см и состоит из интрамуральной части, пересекающей миометрий, шнуровидного перешейка , более широкой и извилистой ампулярной части и воронкообразной бахромчатой воронки , которая открывается в брюшную полость. Фаллопиевы трубы не оцениваются при УЗИ, если они не расширены или когда перитонеальная жидкость не ограничивает край широкой связки.

Яичники эллиптической формы и дольчатого контура . Фолликулы выступают из наружной коры, а строма и кровеносные сосуды занимают внутреннюю мозговую оболочку ( рис. 5.6 ). Яичники прикрепляются к матке складкой широкой связки, называемой связкой яичника, а к боковой стенке таза — поддерживающей связкой яичника. Маточные трубы в широкой связке и мезосальпинксе нависают над яичником. Яичникивизуализируется в неглубокой ямке кпереди от внутренних подвздошных сосудов и медиальнее от наружных подвздошных сосудов. Яичники смещаются краниально из-за увеличения растяжения мочевого пузыря. Когда матка расположена к боковой стенке таза, ипсилатеральный яичник часто располагается краниальнее дна. Когда матка перевернута назад, яичники обычно располагаются вентральнее матки на уровне тела матки.

Размер и внешний вид яичников изменяются с возрастом и фазой менструального цикла ( табл. 5.3 ) [ 6 ]. У детей младше 8 лет яичники однородные и плотные [ 7 ]. Иногда наблюдаются мелкие фолликулы (менее 9 мм). Нормальные фолликулы выглядят как анэхогенные тонкостенные кисты на периферии яичника. В фолликулярную (пролиферативную) фазу менструального цикла повышенные уровни фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона стимулируют развитие и увеличение различного количества фолликулов [ 6 ]. Один фолликул становится доминантным и созревает как Граафов фолликул. Этот доминантный фолликул достигает размеров 20-25 мм, тогда как большинство остальных фолликулов инволютируются. Овуляция происходит, когда доминантный фолликул разрывается, высвобождая яйцеклетку и 15-25 мл жидкости в брюшную полость. Боль в середине цикла, «миттельшмерц», совпадает с овуляцией. Желтое тело развивается на месте разорвавшегося доминантного фолликула. Сгусток крови и фибробласты проникают в спавшийся фолликул, который становится интенсивно васкуляризированным и преобразуется в кисту, заполненную лимфой и кровью. Желтое тело вырабатывает прогестерон, который поддерживает секреторный эндометрий, обеспечивая успешную имплантацию в случае оплодотворения яйцеклетки. Желтое тело дегенерирует через 14 дней при отсутствии промежуточной беременности.

Размер яичника оценивают путем измерения и расчета объема по стандартной формуле (длина × ширина × высота × 0,52). Нормальные значения приведены в таблице 5.3 [ 8 , 9 , 10 ]. Яичники сжимаются с возрастом после менопаузы [ 10 ].

Яичники имеют двойное кровоснабжение: от яичниковой артерии и придаточной ветви маточной артерии. Спектральная допплерография показывает высокий поток сопротивления в первой половине менструального цикла и низкий поток сопротивления во второй половине после формирования желтого тела. После менопаузы яичники становятся гиповаскулярными, кровоток обнаруживается только в главной яичниковой артерии.

Тупик часто содержит небольшой объем жидкости (около 10 куб. см), что лучше всего видно по телевидению в США. Небольшой объем жидкости является нормальным и физиологичным ( рис. 5.7 ). Объем жидкости увеличивается при овуляции.

Нормальное влагалище представляет собой мышечную трубку по средней линии таза, простирающуюся от преддверия наружных половых органов до шейки матки. Шейка матки выступает в верхушку влагалища и окружена влагалищными углублениями, называемыми сводами . На сагиттальных изображениях влагалище выглядит как трубчатая структура с гипоэхогенными мышечными стенками и ярким линейным центральным эхом, вызванным прилегающими поверхностями слизистой оболочки влагалища ( рис. 5.1 ). На поперечных изображениях ( рис. 5.8 ) влагалище выглядит как уплощенная овальная или уплощенная Н-образная структура со складками слизистой оболочки влагалища по бокам и уретрой, выступающей заметно в передней стенке влагалища.

Вставка 5.1. Причины утолщения эндометрия

Секреторная фаза эндометрия	Гестационная трофобластическая болезнь
Децидуальная реакция беременности	Гиперплазия эндометрия
Ранняя внутриматочная беременность	Полипы эндометрия
Внематочная беременность	Карцинома эндометрия
Неполный аборт	Внутриматочные спайки

матка

Аномалии эндометрия

Измерение толщины эндометрия

Рецидив вагинального кровотечения у женщин в постменопаузе является распространенной и потенциально зловещей жалобой, причем рак является причиной примерно в 10% случаев. Большинство случаев вызвано доброкачественными состояниями, включая атрофию эндометрия, гиперплазию и полипы ( Вставка 5.1 ). Традиционно считается, что каждая женщина в постменопаузе с вагинальным кровотечением должна пройти дилатацию и выскабливание для взятия образца эндометрия. УЗИ предоставило метод визуализации эндометрия и более избирательный отбор пациентов для биопсии. УЗИ используется для оценки внешнего вида и измерения толщины эндометрия.

Чтобы правильно использовать установленные критерии для принятия решения о биопсии на основе толщины эндометрия, необходимо правильно измерить эндометрий. Измерения толщины эндометрия производятся «двойным слоем» и включают как передний, так и задний эндометрий ( рис. 5.9 ). Измерение проводится перпендикулярно длинной оси полости матки, где эндометрий наиболее толстый и исключает любую жидкость в полости и гипоэхогенный соединительный миометрий. Телевизионные измерения являются наиболее точными. ГВГ помогает оценить эндометрий, очерчивая поверхность эндометрия и определяя любые полипоидные выпячивания [ 11 ]. Тонкий эндометрий (<4 мм) или диффузное, гладкое, регулярное утолщение эндометрия является лучшим предиктором доброкачественности [ 12 ]. Массовые образования эндометрия, неравномерное утолщение или очаговое утолщение требуют биопсии для исключения злокачественного новообразования. У некоторых пациенток, особенно у женщин с лейомиомой, эндометрий деформирован и не визуализируется адекватно для точного измерения (~3% пациенток) [ 13 ]. Этим женщинам для диагностики следует пройти ГСП или биопсию.

Критериями биопсии, рекомендованными большинством авторов, является проведение биопсии у пациенток с кровотечением в постменопаузе, если толщина двухслойного эндометрия превышает 5 мм [ 13 , 14 ]. Ву пациенток, протекающих бессимптомно, то есть конкретно без вагинальных кровотечений, эндометрий считается нормальным до 8 мм. Толщина эндометрия >15 мм у пациенток в постменопаузе представляет собой очень высокий риск злокачественного новообразования.

Заместительная гормональная терапия

Женщинам в постменопаузе заместительная гормональная терапия обычно назначается для облегчения симптомов менопаузы и предотвращения остеопороза. Дополнительные гормоны оказывают небольшое, но заметное влияние на внешний вид эндометрия [ 15 ].

Непротиворечивая терапия эстрогенами и одновременная терапия эстрогенами и прогестероном увеличивают толщину эндометрия на 1,0-1,5 мм.
Последовательная эстроген-прогестероновая терапия увеличивает толщину полоски на 3,0 мм.

Атрофия эндометрия

Атрофия эндометрия является наиболее частой причиной постменопаузальных кровотечений (~60% случаев). Эндометрий становится неактивным и атрофируется, поскольку стимуляция эстрогеном уменьшается с наступлением менопаузы.

Эндометрий однородный тонкий (<5 мм) ( рис. 5.4 , 5.10 ).
Могут возникнуть кистозные изменения, приводящие к утолщению эндометрия.
Кровоток при допплерографии минимальный или отсутствует.

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия – это разрастание желез эндометрия, которые увеличиваются в размерах и принимают неправильную форму. Гиперплазия вызвана беспрепятственной стимуляцией эндометрия эстрогеном . Заместительная гормональная терапия только эстрогенами является наиболее распространенной причиной гиперплазии у женщин в постменопаузе. У женщин в пременопаузе причины включают повторяющиеся ановуляторные циклы, поликистоз яичников и ожирение. Гиперплазия может быть очаговой или диффузной и классифицируется как аденоматозная, кистозная или атипичная аденоматозная. До 25% пациенток с гиперплазией эндометрия с атипией в конечном итоге развивается рак эндометрия.

Диффузное или очаговое гладкое утолщение эхогенного эндометрия ( рис. 5.9 ).
Кистозные изменения встречаются часто.
Атипическая гиперплазия часто выглядит неоднородной и неравномерной ( рис. 5.11 ).

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия представляют собой локализованные, на ножке или обширные разрастания ткани эндометрия, которые обычно вызывают кровотечение. Пик распространенности полипов приходится на пятое десятилетие жизни, но может быть причиной бесплодия у более молодых пациентов. Примерно 20% наблюдаются после менопаузы. При рутинной телевизионной сонографии полипы выглядят как неспецифическое эхогенное утолщение эндометрия. Однако когда жидкость естественным образом присутствует в полости эндометрия или вводится во время ГВГ, очевидна овальная эхогенная масса внутрипросветного эндометрия. Лечение заключается в резекции путем дилатации и выскабливания или гистероскопии.

Очаговое полиповидное утолщение эндометрия ( рис. 5.12 ) [ 16 ].
Полипы могут иметь ножку на узкой ножке или на широком основании ( рис. 5.13 ).
Сосудистая ножка видна при цветном допплеровском исследовании.
Эхогенность однородная, гиперэхогенная по отношению к миометрию и изоэхогенная по отношению к эндометрию.
Внутри полипа иногда присутствуют кистозные участки.
Полипы отличаются от подслизистых лейомиом равномерной высокой эхогенностью полипа ( рис. 5.13 ) [ 17 ].
Множественные полипы наблюдаются в 20% случаев.

Карцинома эндометрия

Карцинома эндометрия — наиболее распространенное гинекологическое злокачественное новообразование, встречающееся у 3% американских женщин. Большинство случаев (80%) наблюдаются у женщин в постменопаузе и чаще всего сопровождаются аномальными вагинальными кровотечениями. Карцинома эндометрия является причиной 7-30% кровотечений в постменопаузе. УЗИ показывает утолщение эндометрия, которое часто неотличимо от гиперплазии и полипов. Признаки, указывающие на рак, включают неоднородностьэхогенность, неровные и плохо очерченные края и инвазия миометрия [ 18 ].

Утолщенный эндометрий является отличительным признаком. Утолщение эндометрия >15 мм у женщин в постменопаузе имеет высокий риск малигнизации.
Эндометрий обычно диффузно или частично эхогенен (80-90%).
Эндометрий неравномерно утолщен и имеет неправильный контур на 60-70% ( рис. 5.14 ).
В 30-40% выявляется гладкое, равномерное, утолщение эндометрия, неотличимое от гиперплазии эндометрия.
Плохо выраженный эндометрий, который трудно визуализировать, позволяет предположить рак ( рис. 5.15 ).
Кистозные изменения присутствуют в 24%.
Некоторые карциномы имеют полипоидную форму с широким основанием.
Недостаточная растяжимость канала эндометрия может быть очевидна при ГСП [ 17 ].
Кальцификация встречается редко.

Изменения эндометрия, связанные с тамоксифеном

Тамоксифен является антиэстрогенным химиотерапевтическим средством, используемым у пациентов с раком молочной железы [ 19 ]. Хотя он используется из-за своего антиэстрогенного и опухолесупрессирующего действия, препарат оказывает пролиферативное действие на эндометрий и может способствовать росту опухоли эндометрия. Гистологические изменения, зарегистрированные при терапии тамоксифеном, включают гиперплазию эндометрия, полипы эндометрия и карциному эндометрия [ 20 , 21 ]. Характерны кистозные изменения. Толщина эндометрия увеличивается с продолжительностью терапии тамоксифеном, особенно после 5 лет.

Эндометрий неравномерно утолщен (обычно >8 мм у пациенток в постменопаузе).
Характерны мультикистозные изменения утолщенного эндометрия.
Полипы эндометрия встречаются часто (33%).

Подслизистая лейомиома

Лейомиомы, расположенные непосредственно под эндометрием, склонны к изъязвлению и кровотечению. Они сдавливают эндометрий, могут выпячиваться в полость эндометрия и превращаться в полипоидную массу в полости эндометрия. ГВГ используется для характеристики размера и внутрипросветной протяженности образования, чтобы можно было оптимально спланировать хирургическую резекцию с использованием либо ТА, либо гистероскопического подхода.

Гипоэхогенное образование непосредственно под эндометрием ( рис. 5.16 ).
Масса может вызвать акустическое затенение.
Масса сдавливает эндометрий и может выступать в полость эндометрия.
Васкуляризация, продемонстрированная с помощью цветного допплера, помогает отличить лейомиому от тромбов.
Низкая и неоднородная эхогенность отличает лейомиому от эхогенных полипов эндометрия ( рис. 5.16 ) [ 17 ].
Лейомиомы обычно кальцифицируются.

Внутриматочная спираль

Внутриматочные спирали (ВМС) в настоящее время используются реже из-за осложнений эндометрита, внематочной беременности и перфорации матки. УЗИ эффективно используется для документирования местоположения ВМС в случае утери нити ВМС или для подтверждения правильного размещения ВМС.

ВМС выглядят как ярко эхогенные образования в полости матки. Внешний вид зависит от типа ВМС.
Обычное расположение ВМС находится в полости матки рядом с глазным дном.
ВМС с медной оберткой обладают высокой эхогенностью и вызывают артефакты в виде хвоста кометы ( рис. 5.17 ). Большинство из них имеют форму 7 или Т.
Петли Липпеса имеют регулярный рисунок повторяющихся эхогенных очагов, отбрасывающих акустические тени.

Жидкость в канале эндометрия

Небольшой объем анэхогенной жидкости в канале эндометрия часто встречается у женщин в постменопаузе ( рис. 5.4 ). Обычно это отражает стеноз шейки матки или является результатом заместительной гормональной терапии [ 22 ]. Согласно одному исследованию, если размер однослойного эндометрия составляет 3 мм или менее (двойной слой <6 мм), эндометрий атрофичен и неактивен, поэтому дальнейшая оценка эндометрия не требуется ( рис. 5.4 , 5.10 ) [ 23 ]. Пациенты должны быть обследованы клинически на наличие признаков рака шейки матки.

Внутриматочные спайки

Спайки образуются в результате рубцевания, которое скрепляет стенки матки вместе и облитерирует часть или всю полость матки [ 24 ]. Наибольшему риску подвергаются пациентки, в анамнезе которых неоднократно применялись маточные инструменты или были перенесены маточные инфекции. У пациенток наблюдается аменорея или повторные самопроизвольные аборты.

Спайки выглядят как неравномерный гипоэхогенный мостик, который прерывает эндометрий и неразрывно связан с миометрием. Размер, форма и протяженность варьируются.
Спайки лучше всего видны, когда жидкость присутствует в полости эндометрия естественным путем или во время ГВГ.

Эндометрит

Эндометрит встречается в спектре воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Послеродовый эндометрит чаще всего возникает на 2-5 день после родов.

Эндометрий утолщен и отечен.
Жидкость обычно обнаруживается в полости эндометрия. Обычно он эхогенен и состоит из слоев, образующих уровни жидкости-жидкости.
Газ в полости эндометрия обнаруживают у 15% пациенток. Это не является специфической находкой у пациенток в послеродовом периоде. У женщин с неосложненными вагинальными родами газ может быть обнаружен в полости эндометрия у 19% женщин в течение первых 3 дней после родов и у 7% женщин в течение 3 недель после родов [ 25 ].

Аномалии миометрия

Лейомиомы

Лейомиомы — наиболее распространенная опухоль женского таза, встречающаяся у 40% женщин старше 35 [ 26 ] лет. Опухоли состоят из гладких мышц с различным количеством волокнистой соединительной ткани. Большинство лейомиом не вызывают симптомов, но могут вызывать меноррагию, дисменорею, нерегулярные маточные кровотечения, боли в области таза, бесплодие и дискомфорт от большого тазового образования. Опухоли растут в ответ на эстроген и обычно увеличиваются во время беременности и регрессируют после менопаузы. Расположение опухоли описывается как интрамуральное, подслизистое (под эндометрием) или субсерозное (на поверхности матки).

Типично округлое или овальное, твердое, гипоэхогенное образование. Рефрактерное акустическое затенение, создаваемое фиброзными элементами внутри опухоли, весьма характерно для лейомиомы ( рис. 5.18 ) [ 27 ].
Неоднородный миометрий образован многочисленными мелкими лейомиомами.
Опухоли вызывают очаговое выпячивание контура матки (интрамуральная лейомиома) или сдавливают и деформируют эндометрий (подслизистая лейомиома).
Нередки некроз, кровоизлияния и кистозные изменения ( рис. 5.19 ). Характерны неравномерные, грубые кальцинаты ( рис. 5.20 ).
Изоэхогенные опухоли могут быть незаметными или вызывать только увеличение матки.
Субсерозные миомы могут приобретать ножку и представлять собой придаточное образование. Диагноз ставят при помощи цветного УЗИ, демонстрируя сосудистую ножку, продолжающуюся с миометрием ( рис. 5.21 ).
Липоматозные лейомиомы содержат доброкачественные жировые клетки. При высоком содержании жира опухоли интенсивно эхогенны.
Серозные лейомиомы на ножке на узкой ножке могут паразитировать в кровоснабжении соседних структур и отделяться от матки [ 28 ]. Их называют паразитическими лейомиомами .

Лейомиосаркома

Лейомиосаркома матки — редкое поражение, составляющее примерно 1% злокачественных новообразований матки. Точный диагноз с помощью УЗИ или других методов визуализации затруднен. У большинства пациенток заболевание протекает бессимптомно, хотя у некоторых наблюдаются аномальные маточные кровотечения.

Наиболее подозрительным фактом является документально подтвержденное быстрое увеличение твердой массы матки, которая в противном случае имеет вид доброкачественной лейомиомы. Локальная инвазия, регионарная аденопатия и отдаленные метастазы являются признаками запущенного злокачественного новообразования.
Многие лейомиосаркомы по внешнему виду напоминают дегенерировавшие лейомиомы с выраженной гетерогенностью и участками некроза и кровоизлияний. Некоторые из них неотличимы от доброкачественных лейомиом ( рис. 5.22 ).

Аденомиоз

Наличие эндометриальных желез и стромы в миометрии называется аденомиозом [ 29 , 30 , 31 ]. Аденомиоз является основной причиной дисменореи, меноррагии и увеличения матки, от которой страдают 15–20% женщин, особенно в период перименопаузы.Плотные, плотно упакованные клетки миометрия окружают эктопированные железы эндометрия. МРТ является наиболее чувствительным методом визуализационной диагностики. Данные США являются тонкими и неспецифичными [ 32 ].

УЗИ показывает участки пониженной эхогенности или гетерогенный миометрий (~75% случаев). Очаги пониженной эхогенности соответствуют гиперплазии гладких мышц. Гетерогенные очаги соответствуют имплантатам эндометрия ( рис. 5.23 ) [ 32 ].
Крошечные кисты в соединительном миометрии возникают в результате расширенных кистозных желез эндометрия или очагов кровоизлияний.
Эхогенные линейные исчерченности простираются от эндометрия к миометрию.
Граница между эндометрием и миометрием выражена плохо.
Единственным признаком может быть диффузное увеличение матки с нормальным миометрием и эндометрием.
В гипоэхогенной переходной зоне миометрия отмечается очаговое или диффузное утолщение ( рис. 5.23 ).

Артериовенозные мальформации матки

Артериовенозные мальформации (АВМ) матки являются редкой причиной маточных кровотечений [ 33 ]. Большинство АВМ являются изолированными и врожденными, но некоторые возникают в результате выскабливания или других операций на матке, травмы таза, беременности или рака матки. АВМ представляют собой клубок аномальных сосудов без капиллярной сети.

При УЗИ в серой шкале АВМ выглядят как трубчатые пространства в миометрии или как нечеткие образования в миометрии, эндометрии или шейке матки [ 33 ].
Могут выделяться околоматочные сосуды.
Цветное допплеровское картирование показывает ярко красочную, запутанную сеть сосудов с выраженной турбулентностью и неоднородностью изображений.
Спектральная допплерография показывает высокие систолические скорости (>96 см/сек) и низкие спектры сопротивления (индекс резиститивности [RI] = 0,25-0,55).

Кальцификация дугообразной артерии

В артериях, проходящих между промежуточным и наружным слоями миометрия, у пожилых женщин, женщин с диабетом или гипертонической болезнью обычно развивается атеросклеротическая кальцификация.

Множественные мелкие эхогенные очаги в пограничной зоне между промежуточным и наружным слоями миометрия ( рис. 5.4 ).
Допплерография подтверждает артериальный кровоток, если сосуды проходимы.

Кальцификация соединительной зоны

Дистрофические кальцификаты в миометрии переходной зоны вызваны травмой в результате предшествующего инструментария или биопсии.

В зоне перехода наблюдаются точечные эхоплотности. Возможно акустическое затенение.

Аномалии шейки матки

Аномалии шейки матки лучше всего оцениваются при клиническом обследовании. ТВ-УЗИ хорошо демонстрирует шейку матки, если датчик слегка отведен и направлен к шейке матки. Введение воды во влагалище улучшает визуализацию шейки матки [ 34 ].

Цервикальная культя

Супрацервикальная гистерэктомия раньше была распространенной процедурой, в результате которой оставалась культя шейки матки, которую можно было принять за образование на вершине свода влагалища.

Остаток нормальной шейки матки выглядит как твердая трубчатая структура с шейными мышцами, идентичными миометрию, а слизистая оболочка эндоцервикса образует тонкое яркое центральное линейное эхо.

Наботианские кисты

Наботиевы кисты — распространенные доброкачественные кисты включения слизистой оболочки шейки матки. Они не имеют клинического значения.

Простые кисты обнаруживаются внутри шейки матки или выступающие из нее. Они различаются по размерам от 1-2 мм до 4 см и обычно множественные ( рис. 5.24 ).
Внутренняя жидкость анэхогенна, за исключением редких случаев, когда травматическое кровотечение или инфекция приводят к образованию внутренних остатков.

Цервикальный полип

Полипы возникают на слизистой оболочке эндоцервикса и являются частой причиной аномальных кровотечений.

В эндоцервикальном канале или выступающие из шейки матки видны четко выраженные овальные или круглые образования. Полипы изоэхогенны слизистой оболочке эндоцервикса [ 35 ].

Лейомиома шейки матки

Лейомиомы, возникающие в шейке матки, составляют 8% лейомиом матки.

Твердые узелки видны внутри шейки матки или отходят от нее. Пролапс во влагалище является распространенным явлением.
Эхогенность неоднородна, но поражения гипоэхогенны по сравнению со слизистой оболочкой эндоцервикса и обычно изоэхогенны по отношению к шейным мышцам [ 35 ].

Рак шейки матки

Рак шейки матки в первую очередь диагностируется клинически.

Неравномерно увеличенная шейка матки ( рис. 5.25 ). Нередки инвазия и фиксация парацервикальных тканей и верхних отделов влагалища ( рис. 5.26 ).
Внешний вид раннего рака шейки матки перекрывает внешний вид лейомиомы шейки матки ( рис. 5.25 ).

Аномалии развития

Аномалии развития матки обычно выявляются при УЗИ, но более полно характеризуются МРТ [ 36 ]. Аномалии матки встречаются у 5-6% женщин и связаны с увеличением частоты бесплодия, самопроизвольных абортов и других акушерских осложнений. Матка, шейка матки, фаллопиевы трубы и верхняя часть влагалища возникают эмбриологически из парных мюллеровых протоков, которые должны мигрировать каудально и сливаться друг с другом, а также с дистальными вольфовыми протоками, чтобы привести к нормальному развитию. Аномалии возникают в результате задержки развития мюллеровых протоков, нарушения сращения мюллеровых протоков или недостаточностирезорбция средней линии маточной перегородки. Почечные аномалии встречаются у 30% женщин с мюллеровыми пороками. Односторонняя агенезия почек является наиболее распространенной сопутствующей аномалией. Для постановки точного диагноза УЗИ должно быть тщательным, подробным и коррелировать с физическим обследованием. Сомнительные случаи следует направлять на МРТ.

Аплазия матки и Unicollis Unicorn Uterus

Эти аномалии возникают в результате задержки развития мюллеровых протоков. Если оба мюллеровых протока апластичны, матка врожденно отсутствует. Если один мюллеров проток апластичен, матка развивается только с одним рогом матки, но имеет нормальную единственную шейку матки (uterus unicornis unicollis). Гипоплазия одного мюллерова протока приводит к гипоплазии одного рога матки.

Врожденное отсутствие матки встречается крайне редко. У женщин нормального генотипа отсутствуют матка, шейка матки, маточные трубы и верхние четыре пятых влагалища. Влагалище может представлять собой лишь неглубокую внешнюю ямочку.
Однорогую матку может быть трудно распознать при УЗИ. Матка кажется маленькой и обычно расположена с одной стороны таза [ 37 ]. Гипоплазия одного рога встречается гораздо чаще, чем аплазия. Гипопластический рог может содержать жидкость, если внутри рога присутствует эндометрий.
Гипопластический рог матки может быть ошибочно принят за образование придатков.

Аномалии дублирования

Полная неспособность слияния двух мюллеровых протоков приводит к полному удвоению (uterus Didelphys). Большая степень сращения мюллерова протока приводит к меньшей степени удвоения.

Ключом к распознаванию этих аномалий в США является обнаружение глубокой внешней вогнутой расщелины дна, которая определяет аномальное разделение двух рогов матки. В норме глазное дно гладко очерчено и выпукло снаружи.
Uterus Didelphys описывает наличие двух влагалищ, двух шейки матки и двух отдельных рогов матки.
Uterus bicornis bicollis описывает два отдельных рога матки с двумя шейками матки и одним влагалищем.
Uterus bicornis unicollis описывает два отдельных рога матки с одной шейкой матки и влагалищем.
Дугообразная матка (uterus arcuatus) описывает частичное углубление дна матки с минимальным изменением полости матки.
Любая аномалия матки может быть связана с поперечной перегородкой, которая затрудняет менструальный отток и приводит к гематометре и гематокольпосу.
Аномалии матки обычно обнаруживаются на ранних сроках беременности, когда жидкость очерчивает полость матки и обнажает отдельные рога матки.
Тщательное внимание к эхокардиографии эндометрия, особенно в поперечной плоскости, также документирует отделение полости матки, показывая два эндометриальных комплекса ( рис. 5.27 ).
Обязательно во всех случаях обследуйте почки на предмет сопутствующих аномалий. Агенезия почек чаще всего связана с двурогой маткой с частичной перегородкой матки, что приводит к одностороннему гематометрокольпосу.

Разделенная матка

Срединная перегородка матки может частично или полностью разделить матку на две полости без дублирования рогов матки [ 38 ]. Эта аномалия возникает в результате невозможности резорбции перегородки после нормального слияния мюллеровых протоков.

Глазное дно выпуклое снаружи, что указывает на отсутствие удвоенных рогов матки.
Полость матки разделена полностью или частично срединной фиброзной или мышечной тканью ( рис. 5.27 ). Визуализируются два отдельных комплекса эндометрия. Цветная допплерография может подтвердить васкуляризацию перегородки и помочь в ее распознавании [ 38 ].

Гематометра и гематокольпос

Обструкция половых путей приводит к скоплению менструальной крови в матке (гематометра), во влагалище (гематокольпос) или в обоих случаях (гематометрокольпос). Врожденные обструкции возникают из-за неперфорированной девственной плевы, вагинальной перегородки, атрезии влагалища или закупорки гипоплазированного рога матки. Приобретенные обструкции возникают в результате воспалительных состояний, опухолей, лучевой терапии или стеноза шейки матки [ 39 ].

Эхогенная жидкость растягивает матку ( рис. 5.28 ) и/или влагалище (см. рис. 5.62 ). Анэхогенная жидкость предполагает негеморрагические выделения (гидрометрокольпос). Пиометра предполагает наличие клинических признаков инфекции.

Яичники и придатки

Фолликулы

Нормальные физиологические кисты, наблюдаемые на яичниках, включают нормальные фолликулы, развивающийся доминантный фолликул и желтое тело.

Нормальные фолликулы представляют собой гладкие, округлые, безэхогенные, тонкостенные кисты на яичнике <25 мм в диаметре ( рис. 5.29 ). По мере увеличения доминантного фолликула (до 25 мм) перед овуляцией остальные фолликулы атрофируются. Эти фолликулы представляют собой нормальные физиологические структуры и должны быть признаны таковыми.
Желтое тело имеет различный внешний вид [ 6 ]. Он развивается в месте овуляции и первоначально представляет собой твердую структуру со сгустком крови, занимающим место спавшегося доминантного фолликула. Желтое тело быстро становится кистозным, увеличивается до размера 15-25 мм и сохраняется на протяжении менструации [ 40 ]. Таким образом, однокамерная киста размером 25 мм и менее является нормой и во второй половине менструального цикла. Желтое тело имеет несколько более толстую стенку и более эхогенное содержимое, чем фолликул. Приток крови к желтому телу имеет низкое сопротивление по данным спектральной допплерографии (RI <0,4), что имитирует характер кровотока, связанный со злокачественными новообразованиями [ 4 ].

Функционирующие кисты

Фолликулы или желтое тело могут не инволютироваться и превратиться в функционирующие кисты с продолжающейся выработкой гормонов. Эти более крупные кисты имеют тенденцию к внутреннему кровотечению и превращаются в геморрагические кисты .

Гладкие, округлые, безэхогенные, тонкостенные кисты яичников размером более 2,5 см (до 8-10 см) ( рис. 5.30 ). Кисты размером более 5 см с меньшей вероятностью спонтанно регрессируют [ 41 ].
Допплерография показывает периферический кровоток с относительно высоким сопротивлением (среднее значение RI = 0,65) в стенке функциональных кист. Допплерография не позволяет отличить функциональные кисты от доброкачественных новообразований яичников [ 42 ].
Поскольку эти более крупные функционирующие кисты имеют внешний вид, идентичный ранней карциноме яичника, последующее УЗИ следует провести после одного или двух менструальных циклов, чтобы убедиться в разрешении функционирующей кисты. Обычно рекомендуется 6- или 10-недельный интервал наблюдения, чтобы гарантировать, что пациентка обследуется в другую фазу ее менструального цикла.

Геморрагические кисты

Геморрагические кисты возникают в результате кровотечения в функционирующие кисты. Кровотечение может сопровождаться болью и расширением кисты. Большинство геморрагических кист рассасываются в течение 2–8 недель [ 43 ].

Гомогенные внутренние эхосигналы низкого уровня наблюдаются при кисте яичника с усиленной сквозной передачей ( рис. 5.31 ). Внешний вид идентичен эндометриоме.
Характерна сеть тонких переплетающихся бессосудистых волокнистых тяжей (сетчатый вид) ( рис. 5.32 ).
Втягивающиеся сгустки и фиброзные тяжи свидетельствуют об остром кровоизлиянии ( рис. 5.33 ).
Уровни жидкости-жидкости обычны ( рис. 5.34 ).
Допплерография подтверждает отсутствие внутреннего кровотока. В стенке кисты можно увидеть кровоток.
Кровоизлияние в кисту является убедительным доказательством ее доброкачественности [ 44 ].

Постменопаузальные кисты

Доброкачественные кисты яичников обнаруживаются у 3-17% женщин в постменопаузе [ 45 , 46 ]. Большинство этих кист представляют собой кисты серозных включений, возникающие на поверхности инволюционирующего яичника. Их возникновение не зависит от заместительной гормональной терапии или временного интервала после менопаузы [ 45 ].

Типична гладкая, тонкостенная, однокамерная, анэхогенная киста яичника у женщин в постменопаузе. Большинство кист имеют размер <5 см. При длительном наблюдении (2,5 года) кисты остаются стабильными по внешнему виду и постепенно уменьшаются в размерах [ 47 ].
Нормальные яичники в постменопаузе лишены сосудов. Допплерография выявляет кровоток только в яичниковой артерии. Увеличение кровотока является свидетельством неоплазии [ 4 ].
Кисты размером более 5 см или с атипичными особенностями, вероятно, следует удалить, поскольку риск возникновения опухоли увеличивается.

Тека-лютеиновые кисты

Текалютеиновые кисты развиваются в яичниках, которые чрезмерно стимулированы хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ). Эти кисты встречаются у пациенток с гестационной трофобластической болезнью, у беременных с многоплодной беременностью и у бесплодных женщин, получающих ХГЧ для индукции овуляции.

Типичный вид — двусторонние многосептированные кисты яичников с анэхогенным содержимым и тонкими гладкими стенками ( рис. 5.35 ).
Кисты обычно сохраняются в течение нескольких недель после того, как уровень ХГЧ нормализуется.

Синдром гиперстимуляции яичников

Овуляцию можно вызвать у бесплодных женщин путем лечения кломифенцитратом, ХГЧ или рилизинг-фактором гонадотропинов. Чрезмерная стимуляция яичников приводит к индукциимножественные фолликулы и множественные кисты желтого тела после множественных овуляций [ 6 ]. Очень высокие уровни эстрогена связаны с болью в животе, увеличением массы тела, развитием асцита и плеврального выпота, гемоконцентрацией, гипотензией и олигурией. Выраженное увеличение яичников (> 10 см) связано с риском перекрута и разрыва яичника.

Крупные яичники (диаметр >5-10 см) с множественными крупными тонкостенными кистами.
Из увеличенных яичников выделяется жидкость. Ищите асцит и плевральный выпот.

Синдром поликистоза яичников

Комплексное эндокринное заболевание, такое как хроническая ановуляция, избыток андрогенов, бесплодие, гирсутизм и ожирение, связано с увеличением яичников с множественными кистами. Это расстройство также называют синдромом Штейна-Левенталя .

Двусторонние крупные яичники (>15 см3) с множественными (>11) периферическими фолликулами (5-8 мм в диаметре) ( рис. 5.36 ).
Нормальная форма яичника сохраняется.
Строма яичника утолщена и значительно повышена эхогенность [ 48 ].
Васкуляризация стромы яичника повышена. Спектральный допплер показывает картину низкого сопротивления [ 49 ].
Яичники нормальных размеров в 30% случаев. Диагноз ставится на основании биохимического анализа.

Рак яичников

Рак яичников составляет 4% всех случаев рака у женщин и является основной причиной смерти от гинекологических злокачественных опухолей. Хотя рак обычно излечим на ранних стадиях, на момент постановки диагноза у двух третей всех пациентов опухоль распространяется за пределы таза.

Эпителиальные опухоли составляют 85% случаев рака яичников. Эти опухоли возникают из поверхностного эпителия и мезотелия наружной коры яичника. Опухоли классифицируются как доброкачественные (цистаденома), пограничные злокачественные (формально называемые опухолями с низким злокачественным потенциалом ) и злокачественные (цистаденокарцинома) [ 50 ].

Серозные новообразования составляют 60-80% эпителиальных опухолей и являются наиболее частыми поражениями как доброкачественной, так и злокачественной категории. Примерно 50% опухолей являются откровенно злокачественными или имеют низкий потенциал злокачественности. Опухоли двусторонние в 20% доброкачественных и в 50% злокачественных случаях. Большинство опухолей преимущественно кистозные и содержат анэхогенную жидкость. Кисты могут быть однокамерными и многокамерными.
Муцинозные опухоли примерно на 90% являются доброкачественными, реже двусторонними (5% доброкачественных опухолей и 25% злокачественных опухолей). Большинство опухолей преимущественно кистозные, обычно многокамерные и содержат жидкость различной эхогенности, вызванную слизистым материалом, кровоизлияниями и клеточным детритом. Опухоли часто имеют огромные размеры (до 30 см).
Эндометриоидные опухоли почти всегда являются злокачественными, причем 25% из них являются двусторонними. Примерно 20-30% связаны с гиперплазией или карциномой эндометрия матки. Большинство поражений являются смешанными кистозными и солидными, хотя некоторые из них полностью солидные.
Светлоклеточные новообразования представляют собой почти все инвазивные карциномы, на их долю приходится 10% злокачественных новообразований яичников. Поражения чаще всего представляют собой однокамерные кисты с пристеночными узелками.
Опухоли Бреннера встречаются редко (3% опухолей яичников) и всегда доброкачественные. Опухоли однородно солидные, обычно небольшие (1-2 см), обычно сильно кальцинированные.

Герминогенные опухоли возникают из примитивных зародышевых клеток яичников и составляют 7% злокачественных опухолей яичников. Наиболее часто встречаются доброкачественные кистозные тератомы (дермоидные кисты) (30% всех первичных новообразований яичников). Злокачественные образования имеют смешанную гистологию и включают незрелые тератомы, дисгерминомы, опухоли желточного мешка и эндодермального синуса, а также хориокарциному.Злокачественные опухоли обычно встречаются у девушек и молодых женщин. Большинство опухолей крупные, преимущественно солидные, гетерогенные и обычно содержат кальцификаты [ 51 ]. Сывороточный α-фетопротеин или ХГЧ может быть повышен.

Гонадные стромальные (стромальные) опухоли полового канатика возникают из мезенхимальных клеток эмбриональных яичников. Опухоли включают гранулезоклеточные опухоли, текомы, фибромы, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига, а также опухоли из стероидных клеток. На эту группу приходится 7-8% новообразований яичников. Опухоли из гранулезных клеток могут продуцировать эстрогены, а опухоли из клеток Сертоли-Лейдига могут продуцировать андрогены, что приводит к выраженным эндокринным синдромам. Гранулёзоклеточные опухоли обычно представляют собой крупные многокамерные кистозные опухоли с солидными компонентами. Остальные опухоли преимущественно солидные и могут быть гомогенными или гетерогенными с участками фиброза, некроза и кровоизлияний [ 52 ].

Метастазы в яичник чаще всего возникают из молочной железы и желудочно-кишечного тракта. Опухоли Крукенберга представляют собой метастатические муцин-продуцирующие аденокарциномы со специфическими гистологическими характеристиками. Поражения двусторонние, солидные и обычно неоднородные по эхогенности, часто присутствуют плохо выраженные кистозные области [ 53 ].

Признаки, указывающие на злокачественное новообразование яичников

Дифференциация доброкачественных и потенциально злокачественных поражений яичников является основной целью УЗИ. К сожалению, ни одно исследование серой шкалы или допплеровское исследование достоверно не обеспечивают такую дифференциацию.

Солидный компонент ( рис. 5.37 ) поражения яичников является наиболее значимым предиктором злокачественного новообразования [ 44 ].
Неправильная толстая стенка ( рис. 5.38 ) и перегородки (>3 мм) ( рис. 5.39 ).
Солидные пристеночные узелки и ( рис. 5.40 ) папиллярные выступы.
Допплеровская демонстрация центрального кровотока в солидном компоненте хорошо коррелирует со злокачественностью ( рис. 5.39 , 5.40 ) [ 44 ]. Поток цвета в перегородках внутри кисты яичника ( рис. 5.39 ) является надежным признаком новообразования, но не позволяет отличить доброкачественные образования от злокачественных [ 54 , 55 ]. Спектральная допплерография артериального кровотока обычно демонстрирует более низкую картину сопротивления кровотоку (RI < 0,4, индекс пульсации < 1,0) при злокачественных поражениях; однако ни RI, ни индекс пульсации не могут быть использованы для надежной дифференциации доброкачественных опухолей от злокачественных [ 54 , 56 ]. Многие доброкачественные образования (желтое тело, геморрагическая киста, тубоовариальный абсцесс) будут иметь низкие артериальные сигналы RI, и не все злокачественные новообразования будут иметь низкие артериальные сигналы RI.
Повышенный сывороточный CA-125 [ 57 ]. Этот скрининговый анализ крови повышен только у 50% женщин с ранним раком яичников [ 58 ]. Кроме того, частота ложноположительных результатов может превышать 90% у женщин в пременопаузе.
Поражения яичников размером более 4 см имеют более высокую частоту злокачественного новообразования ( рис. 5.39 ), но размеры доброкачественных и злокачественных поражений сильно перекрываются [ 59 ].

Скрининг рака яичников остается популярной, но противоречивой темой. Поскольку распространенность рака яичников относительно невелика (по сравнению с раком молочной железы), а результаты, связанные со злокачественными новообразованиями, неспецифичны, было трудно продемонстрировать экономическую эффективность или снижение смертности от рака.

Распространение злокачественного новообразования яичников

Документация США о распространении опухоли явно свидетельствует о злокачественности.

Локальное распространение опухоли за пределы капсулы яичника проявляется неровными нечеткими границами с маткой, локализованным искажением контура матки, обволакиванием тонкой или толстой кишки, а также смещением или инвазией кровеносных сосудов [ 60 ]. Опухоли местного распространения обычно имеют большие размеры (>4-5 см).
Внутрибрюшинное распространение является заметным и ранним признаком метастатического заболевания. Наличие асцита неспецифично, но весьма подозрительно для распространения по брюшине при наличии поражения яичников. Локализация асцита, асцита в малом мешочке, перегородках, фиброзных тяжах и эхогенной жидкости является дополнительным свидетельством злокачественного новообразования. Перитонеальные имплантаты обычно крошечные и часто не визуализируются при УЗИ. Ключевые области для исследования включают задний тупик, параколические желоба, нижнюю поверхность диафрагмы, а также поверхности печени и селезенки. Имплантаты выглядят как узелки или бляшкообразные поражения ( рис. 5.41 ). Сальниковый пирог относится к имплантации опухоли на большой сальник. Нечетко очерченная лепешка из кистозно-солидной опухоли ( рис. 5.42 ) смещает кишку от передней брюшной стенки. Вовлечение кишечника проявляется в виде бляшкообразного или узлового утолщения стенки кишечника, фиксации или деформации кишечника и непроходимости кишечника.
Лимфатическое распространение опухоли происходит по лимфатическим сосудам гонад, параллельным яичниковой вене. Лимфатические узлы размером более 10 мм по короткой оси считаются пораженными метастатическим заболеванием. Вовлечение узлов включает подчревные, запирательные, наружные подвздошные лимфатические узлы и узлы, прилегающие к аорте и нижней полой вене и между ними.
Гидронефроз вызывается прямой инвазией опухоли в мочеточник или сдавлением забрюшинной аденопатией.
Гематогенное распространение происходит раньше и встречается чаще, чем считалось ранее. Внутрипаренхиматозные метастазы могут наблюдаться в печени, селезенке, поджелудочной железе и почках. Злокачественные плевральные выпоты связаны с метастазами в легкие и плевру.

Признаки доброкачественного образования яичника

Чисто кистозные образования без видимого солидного компонента почти всегда доброкачественные и обычно представляют собой функционирующие кисты яичников ( рис. 5.30 ) [ 44 , 61 ].
Заметно гиперэхогенный солидный компонент ( рис. 5.43 ) указывает на кистозную тератому и всегда доброкачественный [ 44 ]. См. описание кистозной тератомы .
Отсутствие сигнала цветного допплера в образовании является надежным свидетельством доброкачественного образования ( рис. 5.44 ) [ 55 ].
Кровоизлияние внутри однокамерной кисты ( рис. 5.44 ) статистически тесно связано с неопухолевыми кистами. Большинство из них представляют собой геморрагические функциональные кисты.
Равномерные тонкие перегородки часто встречаются при доброкачественных опухолях яичников, таких как серозные или муцинозные цистаденомы ( рис. 5.45 ). Наличие кровотока внутри перегородок подтверждает, что поражение является новообразованием, но не позволяет отличить доброкачественное от злокачественного.
Муцинозные опухоли обычно секретируют муцин, который производит тонкие эхосигналы низкого уровня в жидкости кисты ( рис. 5.45 , 5.46 ). Наличие этого эхогенного материала предполагает муцинозное поражение, но не помогает отличить доброкачественные опухоли от злокачественных.

Кистозная тератома

Кистозная тератома является наиболее частым новообразованием яичника. Большинство из них обнаруживаются как бессимптомные образования придатков. Риск перекрута значителен и в некоторых сериях достигает 16%. В редких случаях опухоль может разорваться и вызвать острый перитонит. Злокачественные новообразования встречаются менее чем в 2%. Опухоли являются кистозными, но могут содержать волосы, кожное сало, зубы или кости, что приводит к различным проявлениям при УЗИ. Однако результаты часто достаточно отличительны, чтобы поставить конкретный диагноз [ 62 , 63 ].

Характерной структурной особенностью большинства кистозных тератом является дермоидная пробка. Дермоидная пробка состоит из смеси сального материала, жира, волос и мягких тканей.образует высокоэхогенный, аморфный, узловой очаг с грязной акустической тенью. Такое появление называется признаком верхушки айсберга ( рис. 5.47 ) и считается диагностическим признаком кистозной тератомы. Пробка может занимать лишь небольшую часть массы или заполнять всю массу.
Еще одной весьма специфичной, но менее распространенной особенностью кистозной тератомы является образование зубов и костных фрагментов. Эти структуры образуют дискретные яркие эхогенные очаги с плотными темными акустическими тенями ( рис. 5.48 ). Рентгенограммы подтверждают наличие эктопических зубов и костей.
Волосы, плавающие в жидкости, создают яркие линейные пряди и точечные отблески. Гиперэхогенные линии и точки позволяют с высокой степенью вероятности обнаружить волосы в кистозной тератоме [ 63 ].
Уровни жидкости-жидкости являются обычным явлением и вызваны наслаиванием кожного сала на серозной жидкости в кистозных тератомах. Эта находка наблюдается и при других состояниях (таких как геморрагические кисты и тубоовариальный абсцесс) и не является специфичной для кистозной тератомы.
Из-за гетерогенности тканей, которые они содержат, кистозные тератомы обычно выглядят солидными, а не кистозными [ 64 ]. Из-за высокой эхогенности они сливаются с тазовой клетчаткой и другими структурами ( рис. 5.49 ).
Примерно три четверти кистозных тератом имеют по крайней мере два из ранее перечисленных признаков. Если присутствуют два из этих признаков, диагноз можно поставить с высокой степенью уверенности [ 63 ].
Киста может быть четко очерченной и анэхогенной ( рис. 5.50 ). Кожное сало высокоэхогенно при комнатной температуре (в бутылке с образцом), но не эхогенно при температуре тела пациента. В отсутствие ранее перечисленных дополнительных данных точный диагноз кистозной тератомы поставить невозможно.
Допплеровская оценка показывает, что большинство кистозных тератом лишены кровотока. Импедансный кровоток от низкого до умеренного (RI = 0,42-0,72) обнаруживается в нескольких кистозных тератомах, которые гистологически демонстрируют участки активно делящихся клеток [ 65 ].

Перекрут придатков

При перекруте придатков яичник и/или фаллопиева труба перекручиваются вокруг своей сосудистой ножки, что приводит к нарушению кровотока. Пациенты жалуются на сильную боль в области таза, которая обычно носит периодический характер и имитирует многие другие состояния. Перекрут чаще всего встречается у девочек препубертатного возраста и подростков. Дифференциальный диагноз включает камни в почках, вызывающие обструкцию мочеточника, аппендицит, эндометриоз, воспалительные заболевания кишечника и инфекции мочевыводящих путей. Допплерография имеет важное значение в диагностике. Результаты допплерографии зависят от полноты и хроничности перекрута. Для спасения яичника от некроза необходима своевременная диагностика и хирургическое вмешательство. Изолированный перекрут фаллопиевой трубы встречается редко и обычно наблюдается у женщин, перенесших перевязку маточных труб.

Яичник увеличен, иногда массивно, за счет отека и интерстициального кровоизлияния, вызванного венозной обструкцией. Эхогенность центральных яичников повышена, на периферии видны множественные незрелые фолликулы. Очаговое кровоизлияние приводит к образованию гомогенных гипоэхогенных зон в яичнике.
В некоторых случаях присутствует киста или опухоль яичника, которая, вероятно, является причиной перекрута. Перекрут при злокачественных опухолях яичников встречается крайне редко из-за сращения с соседними структурами.
При частичном перекруте венозный кровоток снижается, тогда как артериальный кровоток сохраняется. Спектральная допплерография артериального кровотока показывает высокое сопротивление и иногда реверс кровотока в диастолу.
Полное отсутствие артериального и венозного кровотока указывает на нежизнеспособный перекрут яичника [ 66 ].
Извитая сосудистая ножка образует «знак водоворота» из концентрических трубок, образующих закрученный узор [ 67 ]. Отсутствие кровотока в сосудистой ножке является предиктором некроза яичника.
Изолированный перекрут маточных труб можно предположить при обнаружении расширенной трубы с утолщенной стенкой и эхогенным содержимым. Допплерография показывает отсутствие или высокое сопротивление артериального кровотока [ 68 ].
Вокруг перекрученных структур обычно присутствует жидкость.

Эндометриома

Эндометриоз – это наличие функционирующей ткани эндометрия вне матки. Чаще всего это наблюдается у бесплодных женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Имплантация ткани эндометрия может произойти где угодно, но особенно распространена имплантация в яичники. Симптомы включают боль в области таза и дисменорею. Отложения вызывают фиброзные спайки, которые фиксируют пораженные структуры. Большинство отложений ткани эндометрия небольшие и не обнаруживаются при УЗИ. Более крупные отложения образуют геморрагические кисты, называемые эндометриомами (шоколадные кисты). Внешний вид эндометриом в США исключительно разнообразен [ 69 ].

Кистозное образование придатков с диффузными внутренними эхосигналами низкого уровня весьма характерно для эндометриомы ( рис. 5.51 ).
Наличие гиперэхогенных очагов в стенке увеличивает вероятность эндометриомы ( рис. 5.52 ). Эти очаги могут представлять собой кристаллы холестерина, образующиеся в результате распада клеток при хроническом кровотечении.
Стенка кисты может быть толстой или тонкой. Толщина не имеет диагностического значения [ 69 ].
Может присутствовать узелковость стенки, которая неотличима от узловатости стенки новообразования.
Яичник вовлекается в 80% случаев эндометриоза ( рис. 5.51 ).

Перитонеальные инклюзивные кисты

Кисты брюшинных включений представляют собой доброкачественные скопления жидкости в брюшной полости, ограниченные спайками. Пациенты имеют в анамнезе несколько предшествующих хирургических процедур, эндометриоз или ВЗОМТ. Коллекции обычно принимают за рак яичников. Эпителиальной выстилки нет [ 70 , 71 ].

Коллекции жидкости могут быть любого размера, но часто бывают большими.
В скоплении жидкости часто обнаруживаются нормальные на вид яичники. Данная находка подтверждает диагноз ( рис. 5.53 ).
Сбор жидкости может быть разделен, и жидкость может содержать твердые частицы.
Жидкость локализована и соответствует брюшинным углублениям в малом тазу.

Параовариальные кисты

Параовариальные кисты возникают между листками широких связок из остатков мезотелия, вольфова протока или мюллерова протока. Большинство из них обнаруживаются случайно у бессимптомных пациентов. Редкие осложнения включают кровотечение, перекрут и злокачественные изменения (2%) [ 72 , 73 ].

В придатках наблюдается кистозное образование размером до 28 мм.
Кисты тонкостенные, однокамерные, с анэхогенной внутренней жидкостью ( рис. 5.54 ).
Масса отделена от яичника.

Варикозное расширение вен таза и артериовенозные мальформации

Варикозное расширение вен таза связано с синдромом застойных явлений в области таза, который является частой причиной хронической тазовой боли, дисменореи и диспареунии [ 74 ]. Варикозное расширение вен таза возникает как изолированное заболевание или в результате портальной гипертензии. Тазовые АВМ также могут вызывать боли в области таза, боли в спине или ишиас [ 74 ]. Они возникают врожденно или в результате травмы.

Варикоз проявляется в виде выступающих извилистых сосудов в придаточных областях. Допплер подтверждает венозный кровоток в сосудах. Если не использовать допплерографию, большой варикоз может быть ошибочно принят за гидросальпинкс.
АВМ выглядят как пульсирующие трубчатые структуры в придатках ( рис. 5.55 ). Их можно принять за кисты, скопления жидкости или гидросальпинкс. Допплерография показывает высокоскоростной артериальный кровоток с низким сопротивлением и пульсирующий венозный поток.

Остатки яичников

Остатки яичников представляют собой фрагменты функционирующей ткани яичников, случайно оставленные после сложной овариэктомии. Остатки яичников чаще всего встречаются у пациенток со спайками в результате эндометриоза, ВЗОМТ или предшествующего хирургического вмешательства. Сохраненная ткань яичника реагирует на системную гормональную стимуляцию и может образовывать кисты и опухоли [ 75 ]. Увеличивающаяся масса может вызывать боль в области таза или обволакивать и закупоривать мочеточник.

Образование малого таза у женщины, перенесшей двустороннюю овариэктомию.
Большинство остатков яичников образуют простые или геморрагические кисты яичников.
Остаточная ткань яичника может привести к образованию любого новообразования яичника.

Очаговые кальцификации яичников

Множественные дискретные эхогенные очаги обычно визуализируются на яичнике во время ТВ-УЗИ исследования [ 76 ]. Гистологические данные показывают, что это псаммоматозные кальцификации, связанные с крошечными поверхностными эпителиальными кистами-включениями.

Точечные, линейные или глобулярные кальцинаты в периферической ткани яичников проявляются как дискретные эхоплотности с акустическим затенением или без него. Они возникают при отсутствии видимой массы яичника. Это случайные находки, не имеющие документально подтвержденной клинической значимости [ 76 ].

Фаллопиевы трубы

Кистозное расширение маточных труб, гидросальпинкс, гематосальпинкс и пиосальпинкс обычно имитируют появление опухолей яичников. ВЗОМТ имитирует метастатическую опухоль таза и эндометриоз. Распознавание характерных признаков этих состояний предотвращает ошибочный диагноз.

Воспалительные заболевания органов малого таза

ВЗОМТ обычно вызывается инфекциями, передающимися половым путем, чаще всего хламидиозом или гонореей. ВЗОМТ также возникает как осложнение аппендицита, дивертикулита, абсцесса таза и инфекции после аборта или после родов. В острой стадии у пациенток отмечается лихорадка, болезненность в области таза и выделения из влагалища. Воспаление обычно становится хроническим, и у пациентов появляются новообразования в области таза и диспареуния. Большинство случаев встречается у молодых, сексуально активных женщин, хотя 1-2% тубоовариальных абсцессов регистрируются у женщин в постменопаузе [ 77 ].

Эндометрит выявляется на УЗИ как утолщение эндометрия (>14 мм у менструирующих женщин), обычно с жидкостью в полости матки и эхогенными наслоениями жидкости.(гной) в тупике. Воздух, образующийся в результате деятельности бактерий, вызывает точечную эхоплотность. Границы воспаленной матки плохо выражены [ 78 ].
Пиосальпинкс представляет собой заполненную гноем расширенную маточную трубу, которую можно распознать по эхогенным твердым частицам, которые заполняют или наслаивают внутри трубы ( рис. 5.56 ). Больные имеют острую симптоматику. Стенка расширенной трубы утолщается, поскольку воспаление становится хроническим.
Тубоовариальный комплекс возникает в результате включения расширенной маточной трубы и воспаленного яичника в массу, образованную спайками ( рис. 5.57 ). Гной внутри образования и вокруг яичника и трубы образует тубоовариальный абсцесс ( рис. 5.58 ). Гной выглядит как наслаивание эхогенной жидкости и газа внутри массы. Допплерография демонстрирует повышенную васкуляризацию с низким уровнем сопротивления (RI <0,5) на периферии абсцесса. По мере того как процесс становится хроническим, RI увеличивается [ 79 , 80 ]. ТВ-аспирация под контролем УЗИ подтверждает диагноз, получает жидкость для посева и может сопровождаться установкой катетера для ТВ-дренажа.
Хронический ВЗОМТ приводит к образованию спаек в области таза, которые могут быть причиной бесплодия и кист перитонеальных включений. Огражденные участки брюшины могут выделять жидкость и включать яичник и трубку в нечеткую массу, имитирующую эндометриоз и злокачественные новообразования органов малого таза.

Непроходимость маточных труб/Гидросальпинкс

Дистальная непроходимость маточной трубы вызывает бесплодие и может привести к гидросальпинксу — термину, обозначающему расширение трубы вследствие хронического накопления серозных выделений. Причины гидросальпинкса включают ВЗОМТ (который может быть субклиническим), эндометриоз, спайки, хирургическое вмешательство на маточных трубах и рак фаллопиевых труб. Сообщается, что чувствительность ТВ УЗИ для обнаружения закупорки трубки составляет всего 34%. Сонографическая диагностика зависит от расширения заблокированной трубки жидкостью, но во многих случаях этого не происходит [ 81 ]. Мультигормональная стимуляция во время терапии бесплодия по индукции овуляции может расширить ранее нераспознанную закупорку маточных труб за счет увеличения канальцевой секреции [ 82 ]. ГСП и гистеросальпингография более чувствительны, чем ТВ-УЗИ, для диагностики непроходимости маточных труб, поскольку сила инъекции контраста расширяет заблокированную трубу. Дифференциальный диагноз гидросальпинкса включает выраженные кровеносные сосуды таза (допплерография показывает кровоток), петли кишечника и расширенный дистальный отдел мочеточника (следите за перистальтикой) и кистозные образования яичника (возникающие из яичника).

Гидросальпинкс выглядит как волнообразная или складчатая внеовариальная трубчатая масса, заполненная жидкостью ( рис. 5.59 ).
Короткие линейные эхо-сигналы выступают в просвет («шестеренка»). Они представляют собой продольные складки слизистой оболочки канальцев в ампулярной части трубы. Эта находка характерна, если она присутствует, но отсутствует примерно в половине случаев гидросальпинкса.
Четко выраженные стенки эхогенны, толщиной 1-2 мм.
При неосложненном гидросальпинксе жидкость в трубке анэхогенна. Эхогенная жидкость в трубке предполагает инфекцию или кровотечение.
Допплерография демонстрирует васкуляризацию стенок расширенной трубки.
Гидросальпинкс наиболее выражен во время пролиферативной фазы менструального цикла, когда канальцевая секреция максимальна. Расширенная трубка может опорожняться в полость матки во время секреторной фазы, в результате чего заблокированная трубка становится непрозрачной при УЗИ.

Карцинома фаллопиевой трубы

Это самый редкий (0,3%) из всех гинекологических злокачественных новообразований. Большинство пациенток находятся в постменопаузе и старше 50 лет. Описаны различные проявления внеовариальных образований при УЗИ [ 83 , 84 ].

Твердая масса в форме колбаски.
Расширенная труба с множественными солидными узлами.
Многокамерное кистозное образование.

Вагина

Влагалище обычно осматривают бегло или не замечают при УЗИ органов малого таза. Поскольку заболевания влагалища встречаются редко, они могут быть незнакомы или неверно истолкованы. Методы исследования включают ТА УЗИ при полном мочевом пузыре, транслабиальное УЗИ при пустом мочевом пузыре и ТВ-УЗИ с вниманием к стенке влагалища.

После гистерэктомии влагалищная манжетка на дистальном конце обычно имеет выпуклую форму. Во время гистерэктомии стенка влагалища сгибается и закрывается, образуя двойной слой ткани, более выпуклой, чем остальная часть влагалища. Важно, чтобы выпуклую манжетку не принимали за образование, а образование в тупике не принимали за выпуклую влагалищную манжетку. Размер вагинальной манжетки более 2 см предполагает образование опухоли [ 85 ]. Пациентку следует опросить о причине гистерэктомии. Злокачественная опухоль органов малого таза в анамнезе подчеркивает важность тщательного обследования влагалищной манжетки. Остаток шейки матки после надцервикальной гистерэктомии можно принять за опухоль.

Тампоны во влагалище задерживают воздух и производят яркое линейное эхо с затемнением и звоном вниз ( рис. 5.60 ). Катетеры Фолея могут быть неправильно размещены во влагалище, и влагалище можетбыть наполнен жидкостью, предназначенной для мочевого пузыря ( рис. 5.61 ). Кровь во влагалище ( гематокольпос ) может быть врожденной, вызванной обструкцией половых путей в процессе развития, или приобретенной, вызванной воспалительным заболеванием, из-за которого влагалище закрывается ( рис. 5.62 ) [ 39 ]. Обильное кровотечение из матки может привести к заполнению влагалища эхогенным материалом и контурированию шейки матки кровью в сводах ( рис. 5.63 ).

Твердые вагинальные образования

Рак шейки матки и злокачественные новообразования матки могут выступать во влагалище, проявляясь в виде гетерогенных твердых масс, которые стирают вагинальные сонографические ориентиры. Первичный вагинальныйрак, светлоклеточная аденокарцинома и рабдомиосаркома представляют собой гетерогенные твердые образования, на которых обычно наблюдаются участки некроза.

Кистозные вагинальные образования

Следующие кистозные поражения могут быть охарактеризованы при УЗИ или обнаружены случайно во время УЗИ органов малого таза.

Кисты Гартнерова протока возникают из остатков эмбриональных мезонефральных протоков (которые образуют семявыносящий проток и семявыбрасывающие протоки у мужчин). Кисты могут образовываться в любом месте по ходу мезонефрального протока в широкой связке и вдоль боковой стенки матки и влагалища до девственной плевы. Большинство кист небольшие, но некоторые становятся достаточно большими, чтобы закупорить влагалище. Характерное расположение — передне-латеральное ( рис. 5.64 ). Они могут быть одиночными или множественными.
Кисты включения встречаются часто и обычно возникают вблизи выхода из влагалища. Они возникают в результате разрывов или эпизиотомических разрезов, которые заживают с образованием остатков слизистой оболочки, скрытых под поверхностью слизистой оболочки. Кисты заполняются слущенным эпителием.
Слизистые кисты (ретенционные кисты) содержат слизистый материал и возникают в результате закупорки протоков слизистых желез. Они могут возникнуть в любом месте стенки влагалища.
Эндометриоз может возникнуть во влагалище в результате проникновения заболевания через тупик.
Бартолиновые кисты представлены в виде образований вульвы. Бартолиновые железы (большие вестибулярные железы) лежат на поверхностной фасции мочеполовой диафрагмы по обе стороны влагалища. Каждая железа впадает в преддверие через проток, который открывается сразу за кольцом девственной плевы. Во время сексуального возбуждения железы выделяют смазывающую слизь. Обструкция протока, вызванная воспалением и рубцеванием, приводит к образованию бартолиновой кисты, которая представляет собой трубчатое расширение протока бартолиновой железы. Инфицированные железы или закупоренные железы могут увеличиваться до 5-6 см и закупоривать прямую кишку.
Наботиевы кисты , возникающие в шейке матки, встречаются часто, и, если они большие, их необходимо дифференцировать от кисты влагалища. Хроническое воспаление приводит к закупорке плоским эпителием протоков слизистых желез шейки матки. Возникающие кисты анэхогенны, часто множественны, имеют размеры от 2-3 мм до 4 см.