Виньетки ультразвукового исследования: Многозондовое заболевание паращитовидной железы

Лабораторная ценность

Подразделение

Нормальный референтный диапазон

Кальций, сыворотка

мг / дл

8.3–10.4

Кальций ионизированный

мг / дл

4.57–5.21

Паратиреоидный гормон в интактном состоянии (ПТГ)

пг / мл

12–88

Фосфор

мг / дл

2.5–4.5

Креатинин

мг / дл

0.6–1.5

Альбумин

g / dl

3.4–5.0

кальций в моче через 24 часа

мг / сут

50–300

24 ч уровень креатинина в моче

г / день

0.8–2.0

25-гидрокси витамин D (VitD25)

нг / мл

30–100

1,25-дигидрокси витамин D (VitD1,25)

пг / мл

18–72

Магний, сыворотка

мг / дл

1.7–2.4

26.2 Виньетка случая 1: Гиперкальциемический криз

64-летний мужчина был госпитализирован из кабинета своего лечащего врача после того, как были получены обычные лабораторные анализы в рамках наблюдения за недавним поступлением с инсультом. Это были его текущие лабораторные показатели: кальций сыворотки 14,5, ионизированный кальций 8,5, ПТГ 94, уровень 25 гидрокси-витамина D 17,6, фосфор 2,2, креатинин 1,6, кальций в моче 296 через 24 часа и креатинин 1,0. Электрофорез сывороточного белка и пептид, связанный с ПТГ, были в норме. Он знал о потенциальном заболевании паращитовидной железы с 2011 года и помнит, что проходил курс лечения 99Tc-сестамибом . Он отрицал типичные симптомы и побочные эффекты заболевания паращитовидной железы — камни в почках, полиурию / никтурию, нейрокогнитивные изменения, крайнюю утомляемость и артралгии. За несколько месяцев до этого он получил перелом лодыжки в результате аварии на мотоцикле. Пациент отрицал, что в детстве подвергался облучению области головы и шеи, или что в семейном анамнезе у него были заболевания паращитовидной железы . Его обследование не было примечательным на предмет аномалий, связанных с заболеванием паращитовидной железы.

Отчет о сканировании Sestamibi, выполненном в 2011 году, показал наличие четырех аномальных очагов поглощения с наибольшим очагом в правой нижней части шеи. Те же результаты были повторно продемонстрированы на снимке Sestamibi, полученном во время текущей госпитализации (рис. 26.1a, b). Ультразвуковое исследование, проведенное врачом у постели больного, выявило четыре аномалии паращитовидных желез, при этом выяснилось, что самым крупным очагом на самом деле была крупная верхняя паращитовидная железа, которая опускалась в трахеопищеводную борозду, таким образом, имея “нижнее” расположение (рис. 26.1c, d; Видео 26.1, 26.2, 26.3, 26.4, 26.5, 26.6 и 26.7).

Рис. 26.1

(a) Сканирование Сестамиби, демонстрирующее MGD четырех желез, после первоначальной инъекции радиоактивного индикатора. (b) Сканирование Сестамиби, четко демонстрирующее MGD четырех желез, после отсроченного получения изображений позволяет вывести радиоактивный индикатор из щитовидной железы. (c) Ультразвуковое изображение левой верхней паращитовидной железы, вид в поперечном направлении. (d) Ультразвуковое изображение левой верхней паращитовидной железы, вид в продольном направлении

Исследование четырех желез было запланировано после того, как пациент стал стабильным с медицинской точки зрения и прекратил прием антикоагулянтов в связи с инсультом . Результаты визуализации помогли определить последовательность, в которой обнажались паращитовидные железы, и из какой из них можно было сформировать жизнеспособный остаток. Гистологически все паращитовидные железы были гиперцеллюлярными со следующими размерами: правая верхняя 4025 мг; правая нижняя 120 мг; левая верхняя 118 мг. Была проведена биопсия левой нижней паращитовидной железы (без взвешивания), поскольку она была наименее аномальной по внешнему виду и наиболее подходящей для того, чтобы оставить in situ в качестве жизнеспособного остатка. Нормальный размер паращитовидной железы составляет 15-50 мг, при среднем весе примерно 30 мг. Интраоперационный уровень ПТГ снизился более чем на 50 % после удаления большой правой верхней паращитовидной железы и не предсказал бы МГД, если бы визуализация показала единственный очаг заболевания.

Результаты визуализации этого пациента интересны, потому что редко все четыре аномалии паращитовидных желез видны четко, и еще реже вероятность того, что два визуализирующих исследования совпадают в отношении одних и тех же локализаций MGD [12]. Этот случай также иллюстрирует , как МГД при первичном гиперпаратиреозе может проявляться асимметричными размерами и формами паращитовидных желез .

26.3 Виньетка 2: третичный гиперпаратиреоз и рак щитовидной железы

Через месяц после трансплантации почки у 55-летней женщины во время планового контрольного визита к нефрологу было обнаружено, что уровень кальция в сыворотке крови составляет 11-12. Она находилась на диализе в течение 10 лет, и это была ее вторая пересадка почки. Уровень ПТГ до трансплантации составлял примерно 2000 и снизился до 650 при появлении гиперкальциемии. УЗИ выявило заметно увеличенные верхние околощитовидные железы, которые имитировали узлы щитовидной железы из-за их частичного расположения внутри щитовидной железы (Видео 26.8, 26.9 и 26.10). Кроме того, были также обнаружены незаметные узлы щитовидной железы, которые были отнесены к категории высокого риска злокачественности по сонографическим признакам прерывистых периферических кальцинатов и неровных краев (Видео 26.11 и 26.12). Пациенту была выполнена тотальная тиреоидэктомия с центральной шейной лимфодиссекцией и сопутствующей субтотальной паратиреоидэктомией, в результате чего был удален небольшой фрагмент паращитовидной железы in situ. Гистология подтвердила мультифокальный двусторонний папиллярный рак щитовидной железы и четыре гиперпластические паращитовидные железы . У нее нет признаков рецидива обоих состояний почти через 1 год наблюдения после операции .

Этот случай иллюстрирует тот факт , что УЗИ выявляет ранее нераспознанные узлы щитовидной железы и рак щитовидной железы . Сопутствующая патология выявляется примерно в 30-50 % случаев [21, 22]. В одном исследовании ультразвуковое исследование выявило ранее скрытые узлы щитовидной железы у трети пациентов с гиперпаратиреозом, а частота рака щитовидной железы у пациентов с гиперпаратиреозом составила 7 % [12].

26.4 Виньетка случая 3: Двойные верхние аденомы паращитовидных желез в сравнении с гиперплазией 4 желез

Через два года после целенаправленной паратиреоидэктомии по удалению 5 см правой верхней паращитовидной железы у 71-летнего мужчины была обнаружена гиперкальциемия. Во время первоначальной операции интраоперационный ПТГ был недоступен. Его биохимические показатели сыворотки и мочи были диагностическими для первичного гиперпаратиреоза во время первоначальной презентации и были подтверждены на этой недавней презентации. Сканирование Sestamibi (рис. 26.2a) выявило только один сильный очаг поглощения радиоактивного индикатора в левой области шеи до повторной операции. Это соответствовало большой (3-4 см) левой верхней паращитовидной железе на УЗИ (рис. 26.2b, видео 26.13, 26.14 и 26.15). Также была отмечена незначительная эхогенность на кончике левого нижнего полюса (рис. 26.2с, видео 26.15), что побудило хирурга также исследовать эту область. Во время операции как левая верхняя, так и нижняя паращитовидные железы были аномально увеличены. Исследование правой нижней паращитовидной железы выявило третью аномалию паращитовидной железы. Часть этой паращитовидной железы была преобразована в остаток, в то время как оставшаяся ткань паращитовидной железы была удалена. Гистологически подтверждена гиперцеллюлярность паращитовидных желез следующих размеров: левая верхняя 2673 мг, левая нижняя 80 мг с кистозной дегенерацией; правый нижний фрагмент подтвержден как гиперцеллюлярный. Интраоперационный уровень ПТГ снизился с 262 до 30 после удаления только большой левой верхней железы, следовательно, невозможно предсказать наличие дополнительных патологических желез. При последующем наблюдении уровни кальция и ПТГ составили 9,1 и 10 соответственно.

Рис. 26.2

(a) Сканирование по методу Сестамиби показывает только большой одиночный очаг рентгенологического индикатора в левой части шеи. (b) Ультразвуковое изображение левой верхней паращитовидной железы, вид в продольном направлении, показывает степень увеличения, почти равную длине самой доли щитовидной железы. (c) Ультразвуковое изображение левой нижней паращитовидной железы (обведено красным). Запоминая это изображение, может быть полезен просмотр видеозаписи из кинофильма 26.15

Этот случай иллюстрирует более типичную клиническую ситуацию , когда сканирование с помощью Sestamibi обнаруживает только одну железу при MGD . УЗИ и низкий порог подозрения на МГД были необходимы этому пациенту, чтобы избежать третьей операции по поводу персистирующего гиперпаратиреоза. Из-за результатов сестамиби хирург мог подумать, что у пациента на самом деле две большие аденомы верхней паращитовидной железы, которые являются наиболее часто встречающейся комбинацией двойной аденомы [23]; однако тонкие результаты ультразвукового исследования помогли уточнить наличие заболевания 4 желез.

26.5 Виньетка случая 4: Первичный гиперпаратиреоз во время беременности

У 37-летней женщины во время второй беременности были обнаружены колебания уровня кальция. 5 лет назад, во время ее первой беременности, ей сказали, что у нее первичный гиперпаратиреоз. Отсутствие медицинской страховки не позволило ей ранее обратиться за дополнительным лечением, и у первого ребенка не было побочных эффектов от гиперкальциемии у матери. За последние несколько лет у пациентки были множественные камни в почках, повышенная утомляемость и остеопения. Ее биохимический профиль был необычным, и следующие лабораторные показатели сгруппированы в скобках по двум отдельным датам тестирования: [кальций 10,7, ионизированный кальций 6,0, ПТГ 43, 25 гидрокси витамин D 22,7, 1,25 дигидрокси витамин D 102, кальций в моче 631 через 24 часа] и [кальций 11,6, ионизированный кальций 6,31, ПТГ 26, 25 гидрокси витамин D 13,4, 1,25 дигидрокси витамин D 133, креатинин 0,58, альбумин 4,4].

Она была направлена на обследование на 17 неделе предполагаемого срока беременности (EGA). Была задействована междисциплинарная координация специалистов по охране здоровья матери и плода и взрослых эндокринологов. Пациентка также была официально протестирована на наличие наследственных синдромов, связанных с гиперпаратиреозом, и не было обнаружено ни одного (за исключением, среди прочего, множественной эндокринной неоплазии 1-го типа). История ее семьи была неизвестна, поскольку она была усыновлена ребенком. Двадцать лет назад ей была проведена радиойодная абляция по поводу болезни Грейвса. Операция на паращитовидной железе была выполнена на 26 неделе беременности.

Ультразвуковое исследование в амбулаторных условиях, выполненное отдельно хирургом и эндокринологом, не выявило увеличения паращитовидных желез . Поскольку лучевые индикаторы противопоказаны при беременности, сканирование Sestamibi не проводилось. Таким образом, пациенту была сделана 4DCT-томография, которая показала довольно большую правую верхнюю паращитовидную железу и, возможно, также увеличенную правую нижнюю паращитовидную железу (рис. 26.3а, б). Хотя аномалия правой нижней паращитовидной железы не была особенно большой, при 4DCT-сканировании она имела правильные характеристики аномальной ткани паращитовидной железы: гипоэхогенную при КТ до контрастирования, гиперэхогенную при КТ артериальной фазы и медленное вымывание контраста при КТ венозной фазы. Благодаря этим новым знаниям ультразвуковое исследование, выполненное во время операции, выявило возможное поражение правой верхней паращитовидной железы (рис. 26.3с, Видео 26.16). Однако эта плотность, почти изоэхогенная для щитовидной железы, была довольно незначительной, и атрофический характер щитовидной железы также, вероятно, затруднял ультразвуковое изображение. Интраоперационное УЗИ было выполнено после того, как пациентка находилась под наркозом с перерастянутой шеей и большим давлением с помощью датчика, чем это возможно в условиях офиса.

Рис. 26.3

(a) 4DCT-сканирование со стрелкой, отмечающей правую верхнюю паращитовидную железу. (b) 4DCT-сканирование со стрелкой, отмечающей правую нижнюю паращитовидную железу. (c) Ультразвуковое изображение с подозрением на правую верхнюю паращитовидную железу, обведенную кружком

Утром перед операцией предоперационный уровень кальция составлял 9,6, ионизированного кальция — 5,21 и ПТГ- 45. Во время операции исходный уровень ПТГ составил 111, но не снизился более чем на 50 % после удаления самой большой правой нижней паращитовидной железы: через 10 минут после удаления значение ПТГ составило 77. Исследование четырех желез выявило все аномалии желез со следующими измерениями размеров во время операции:

Правая верхняя паращитовидная железа 15 × 12 × 7 мм и 320 мг, правая нижняя 10 × 6 × 4 мм и 97 мг, левая верхняя 8 × 6 × 4 мм и 112 мг, левая нижняя примерно 8 × 4 × 3 мм. Как указано выше, нормальная паращитовидная железа имеет размер примерно 6 × 4 × 2 мм и весит примерно 30 мг.

Гистологически все железы были описаны как гиперцеллюлярные, за исключением биопсии левого нижнего остатка, который был только очагово гиперцеллюлярным, что подтвердило решение о выборе его в качестве остатка. Хирургическим вмешательством была субтотальная паратиреоидэктомия с удалением остатка левой нижней паращитовидной железы in situ. По завершении операции интраоперационный уровень ПТГ составлял 13. Послеоперационные уровни кальция составляли 8,0, а ПТГ — 11. Мониторинг плода на протяжении всей процедуры и в послеоперационный период выявил здоровые параметры ребенка. Пациентка описывает, что чувствует себя “вернувшейся к своему обычному состоянию впервые за много лет”.

Результаты визуализации для этого пациента иллюстрируют ограничения ультразвука и дополнительную ценность дополнительной визуализации при подозрении на МГД . В этом случае результаты 4DCT-сканирования имели решающее значение, поскольку они локализовали наиболее аномальные паращитовидные железы с правой стороны шеи и указали на наличие двух аномальных желез, тем самым повысив эффективность операции и сократив время нахождения под наркозом беременной пациентки и ее ребенка. Хотя интраоперационные уровни ПТГ правильно предсказывали ЦРТ, хирург фактически мог положиться на результаты 4DCT и выполнить двустороннее облучение всех желез, не дожидаясь результатов лабораторных исследований ПТГ после удаления .

26.6 Виньетка 5: Множественная эндокринная неоплазия 1-го типа (МУЖЧИНЫ-1)

Представленные здесь ультразвуковые изображения показывают умеренное увеличение паращитовидных желез только с правой стороны у 26-летней женщины с известным MEN1 и минимальным повышением уровней кальция и ПТГ (10,8 и 90 соответственно). Она отложила операцию до окончания учебы в колледже. Поэтому для иллюстрации случая доступно только ее ультразвуковое исследование (рис. 26.4, видео 26.17, 26.18, 26.19 и 26.20). У МУЖЧИН-1 наблюдается почти 100 %-ная распространенность первичного гиперпаратиреоза, который всегда проявляется асимметричной гиперплазией 4 железы. Кроме того, у них также может быть более высокий риск образования дополнительных желез, обычно расположенных в тимусе. По этим причинам стандартным хирургическим подходом для пациентов, у которых, как известно, MEN-1, является двустороннее исследование, субтотальная паратиреоидэктомия и двусторонняя шейная тимэктомия. В большинстве случаев сканирование с помощью sestamibi не выявляет четырех или более аномалий паращитовидной железы, и во многих случаях выявляется только одна аномалия паращитовидной железы. Таким образом, сканирование с использованием Sestamibi может ввести хирурга в заблуждение. УЗИ по-прежнему будет давать полезную информацию о размере, глубине и расположении некоторых, но не обязательно всех патологических желез, и позволит выявить сопутствующую патологию щитовидной железы.

Рис. 26.4

Ультразвуковое изображение нормальной анатомии щитовидной железы в поперечном разрезе с центром вокруг трахеи. Рассмотрим помеченные нормальные анатомические структуры. В последующих видеороликах видны эти структуры, которые иногда могут быть ошибочно истолкованы как аномалии паращитовидной железы

26.7 Выводы

Ультразвук является важным методом визуализации для оценки состояния мягких тканей в центральном и латеральном отделах шейки матки. Благодаря высокому разрешению ультразвука квалифицированный сонографист часто может отличить паращитовидные железы от лимфатических узлов, тимуса, щитовидной железы и других мягких тканей центрального отдела. Истинная анатомия паращитовидной железы может быть неясной в случаях высокого ИМТ, сопутствующей патологии щитовидной железы и эктопии паращитовидной железы. Ультразвук также хуже работает при МГД и глубоких локализациях железы [15]. Мигрировавшие верхние железы, особенно в ретропищеводном или ретротрахеальном положении, могут быть не видны из-за глубины и затрудненной передачи звука через пищевод или трахею. Нижние паращитовидные железы, расположенные в тимусе или у пациентов с кифозом, могут быть скрыты вышележащей костью.

Визуализация паращитовидной железы проводится с целью планирования операции на паращитовидной железе. Сканирование Sestamibi — это функциональное исследование, предназначенное для выявления участков гиперфункционирующей ткани паращитовидной железы, но часто оно ограничено плохим разрешением и относительно высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Сестамиби также может ввести хирурга в заблуждение, например, в случаях, когда высока вероятность мультизондового заболевания . Напротив, ультразвук и 4DCT позволяют получить анатомические данные о структурах мягких тканей шеи, но не могут подтвердить функцию этих тканей. В любом случае, данные сонографии важны для хирурга. Несколько исследований предполагают, что ультразвуковое исследование должно быть начальным или, возможно, единственным исследованием локализации, получаемым при первичном гиперпаратиреозе [7, 13]. Всякий раз, когда история болезни пациента или предоперационные визуализирующие исследования указывают на высокий риск мультизондового заболевания, следует проводить двустороннее исследование.