Внематочная беременность: беременность неизвестной локализации (PUL)

Уровень ХГЧ (мМЕ /мл)

# (202)

%

Третий–четвертый международный стандарт

<1000

162

80.2

1000–1499

19

9.4

1500–1999

12

5.9

≥2000

9

4.5

Таблица 16.2

Переоценка порогового значения и дискриминационных уровней [11]

Уровень ХГЧ (мМЕ /мл)	Гестационный мешок	Желточный мешок	Эмбрион
Пороговый уровень	390	1094	1394
Уровень дискриминации	3510	17,716	47,685

Результаты исследования эндометрия при внематочной беременности

Толщина эндометрия

Когда гестационный мешок или желточный мешок не визуализируются, толщина эндометрия может быть полезна при оценке локализации беременности. Спандорфер и Барнхарт проанализировали результаты ультразвукового измерения толщины эндометрия у пациенток с уровнем ХГЧ ниже допустимого. В целом, при ВМС средняя толщина эндометрия была больше, чем при ВП или самопроизвольном выкидыше (13,42 мм против 5,95 мм против 9,28 мм соответственно) [14]. В их исследовании толщина эндометрия ≤ 8 мм была связана с аномальной беременностью в 97 % случаев. Таким образом, при оценке беременности на ранних сроках более толстый эндометрий может чаще ассоциироваться с ВМС, в то время как более тонкий эндометрий чаще встречается при ВП (рис. 16.1 и 16.2).

Рис. 16.1

Более толстый эндометрий (17,84 мм) на ранних сроках внутриутробной беременности

Рис. 16.2

Тонкий эндометрий (3,3 мм), связанный с внематочной беременностью

Внутриматочная жидкость

Характеристики и форма внутриматочной жидкости на ранних сроках беременности помогают определить локализацию беременности. Бенсон и др. определили, что внутриматочная жидкость отсутствовала у 83,4 % пациенток с ЭП (191 из 229) [15]. Кроме того, у 86,8 % пациенток с ЭП и внутриматочной жидкостью (33 из 38) также были образования придатков. У большинства этих пациенток (31 из 38, или 81,6 %) присутствующая жидкость имела тенденцию повторять контур полости эндометрия (рис. 16.3). У меньшего числа (7 из 38, или 18,4 %) внутри матки была структура, похожая на кисту с гладкими стенками. Такой сбор кистозной жидкости может имитировать ВМС. Разница заключается в том, что гестационный мешок ВМС проникает в децидуальную оболочку и расположен немного эксцентрично (рис. 16.4). Одним из наиболее важных выводов этого исследования было то, что гладкостенная безэховая внутриматочная кистозная структура без идентифицированных придатков ассоциируется с ВМС у 99,8 % пациенток (рис. 16.5).

Рис. 16.3

Внутриматочная жидкость с низкоуровневыми эхо-сигналами по контуру эндометрия у пациентки с внематочной беременностью

Рис. 16.4

Гестационный мешок, расположенный в заднем отделе эндометрия на ранних сроках внутриутробной беременности

Рис. 16.5

Гладкостенный безэховой мешок у пациентки с ранней ВМС

Результаты исследования придатков при внематочной беременности

В 1994 году Браун и Дубилет проанализировали десять исследований с участием более 2000 пациенток с подозрением на ЭП, чтобы определить, какие придатки связаны с внематочной беременностью [16]. Все внематочные беременности были подтверждены хирургическим путем. Они определили следующие четыре категории находок в придатках, связанных с внематочной беременностью:

1.

Придаточный эмбрион с сердцебиением (рис. 16.6);

Рис. 16.6

Придаточный эмбрион с FHR = 172, который является диагностическим признаком внематочной беременности

2.

Образование придатков с желточным мешком и отсутствие сердечной деятельности эмбриона (рис. 16.7);

Рис. 16.7

Образование придатков с желточным мешком, которое является диагностическим признаком внематочной беременности

3.

Образование придатков с центральной безэховой областью с гиперэхогенным кольцом (“маточное кольцо” или “знак бублика”) (рис. 16.8); и

Рис. 16.8

”Маточное кольцо“, или так называемый ”знак бублика» при внематочной беременности

4.

Любое образование придатков, отличное от простой кисты или внутриовариального поражения (рис. 16.9).

Рис. 16.9

Образование придатков отдельно от яичника при внематочной беременности

Первые два результата являются диагностическими для EP. Маточное кольцо связано с внематочной беременностью в 95 % случаев. Любое сложное или твердое образование придатков, не являющееся интраовариальным, связано с внематочной беременностью в 92 % случаев (Таблица 16.3). Такие придаточные образования присутствуют почти в 95 % случаев ЭП, при этом каждое обнаружение визуализируется в 7,4 %, 8,3 %, 24,7 % и 54,1% (соответственно) ЭП [17].

Таблица 16.3

Придаточные критерии внематочной беременности [16, 17]

Обнаружение придатков на телевизорах	Вероятность внематочной беременности (%) [16]	Частота выявлений [17]
Внематочный эмбрион с сердечной активностью	100	7.4
Образование придатков с желточным мешком без сердечной деятельности эмбриона	100	8.3
Образование придатков с центральной безэховой зоной и гиперэхогенным ободком (“маточное кольцо”)	95	24.7
Любое сложное или солидное образование придатков, отличное от простой кисты или внутриовариального поражения	92	54.1

Обследование на внематочную беременность

В этой главе рассматриваются результаты ХГЧ и УЗИ при внематочной беременности. Порядок выполнения различных тестов, включая сывороточный прогестерон, у пациенток с подозрением на ЭП был оценен Гарсией и Барнхартом в статье 2001 года [18]. Порядок проведения этих тестов включал следующее:

• УЗИ с последующим количественным определением ХГЧ, если результаты УЗИ были неубедительными
• Количественный анализ ХГЧ с последующим ультразвуковым исследованием, когда ХГЧ превышал пороговое значение
• Прогестерон с последующим ультразвуковым исследованием и, если безрезультатно, количественным определением ХГЧ
• После прогестерона следует количественный анализ ХГЧ и, при превышении порогового значения, затем ультразвуковое исследование
• Ультразвуковое исследование с последующим повторным ультразвуковым исследованием
• Только клиническое обследование

Они применили эти алгоритмы к теоретической группе из 10 000 пациенток, определив количество ультразвуковых исследований, взятий крови, дилатаций и выскабливаний, а также выполненных лапароскопий. Затем они спрогнозировали стоимость различных стратегий и их эффективность в диагностике Eps. (Таблица 16.4). В конечном итоге они рекомендовали любую из первых двух стратегий, поскольку методы с прогестероном пропускали большее количество внематочных беременностей, стратегия только УЗИ была слишком дорогостоящей, а метод только клинического обследования неэффективным. Следует отметить, что, хотя сывороточный прогестерон может быть полезен для прогнозирования жизнеспособности беременности [19], исследование Garcia подтвердило выводы других о том, что прогестерону не хватает адекватной чувствительности для различения внематочной и внутриутробной беременности [20–22].

Таблица 16.4

Шесть стратегий диагностики внематочной беременности [18]

СТРАТЕГИИ	Дни до Dx	Взятие крови / 10 000	Общая стоимость за пациента	Пропущенный EP на 10 000	Прерванное внутривенное введение на 10 000
УЗИ → ХГЧ	1.46	5227	$1958	0	70
ХГЧ → УЗИ	1.66	14,375	$1842	0	122
P → УЗИ → ХГЧ	1.25	12,108	$1692	24	25
P → ХГЧ → УЗИ	1.26	15,003	$1569	24	39
УЗИ → Ультразвук	1.21	0	$2486	0	121
Только клиническое обследование	1.0	0	$0	940	0

Аргумент в пользу первого ультразвукового исследования: разрыв маточных труб ниже порогового уровня

Ранее обсуждавшееся исследование Коннолли показало, что пороговый уровень ХГЧ должен быть снижен до 390 мМЕ / мЛ [11]. До этого исследования многие практикующие врачи откладывали УЗИ до тех пор, пока уровень ХГЧ не достигал ≥ 1000 мМЕ / мл. Однако раннее исследование, проведенное Саксоном и соавт., показало, что в 50 % случаев разрыва ЭПС уровень ХГЧ составлял ≤ 999 мМЕ / мЛ [23]. Этот вывод был подтвержден отчетом Frates et al. за 2014 год. также показано, что в половине случаев разрыва ЭПС уровень ХГЧ был <1000 мМЕ / мл. Таким образом, у пациенток с подозрением на ВП, кровотечением, болью и положительным качественным тестом на беременность проведение УЗИ в первую очередь имеет значение для выявления определенного ВМП, ВП или значительного гемоперитонеума (рис. 16.10). Отсутствие визуализации значительного гемоперитонеума позволяет проводить более консервативную оценку состояния таких пациенток, обеспечивая при этом безопасность пациентки.

Рис. 16.10

“Маточное кольцо” соответствует внематочной беременности у пациентки с ХГЧ = 78 мМЕ / мЛ

Самопроизвольное разрешение беременности

Использование ультразвука для первоначального обследования пациентки может привести к выявлению образований придатков, которые в значительной степени указывают на ЭП, в сочетании с уровнями ХГЧ, которые ниже порогового уровня (рис. 16.11). Врачи часто чувствуют себя обязанными лечить пациенток из-за боязни разрыва ЭП. Фрейтс и др. определили, что, независимо от четырех результатов исследования придатков, отмеченных в предыдущем разделе, не было существенной разницы в частоте разрыва маточных труб, которая варьировала от 17,6 до 28,4 % [17]. Они обнаружили, что наиболее чувствительным ультразвуковым определением разрыва было умеренное или большое количество свободной жидкости. Таким образом, у гемодинамически стабильной пациентки нет необходимости в срочном вмешательстве, если в полости рта или брюшной полости либо нет, либо имеется небольшое количество жидкости. Корхонен и др. наблюдали пациенток, у которых был снижающийся или стабильный уровень ХГЧ, масса придатков менее 4 см в размере и отсутствие сердечной деятельности эмбриона [24]. Они обнаружили, что частота спонтанного разрешения предполагаемой или определенной ЭП составила 88 % при исходном уровне ХГЧ менее 200 мМЕ / мл и 25 % при исходном уровне ХГЧ более 2000 мМЕ / мл. Следует подчеркнуть, что уровни ХГЧ у этих пациенток были стабильными или снижались. Однако это исследование продемонстрировало, что наблюдение является разумным вариантом у хорошо отобранных пациенток, отвечающих критериям спонтанного разрешения их ЭП.

Рис. 16.11

Значительный гемоперитонеум выявлен у пациентки с уровнем ХГЧ = 465 мМЕ / мЛ

Необычные внематочные беременности

Гетеротопическая беременность

Наличие ЭП в сочетании с ВМС определяется как гетеротопическая беременность (рис. 16.12). Частота таких беременностей со спонтанным зачатием может составлять всего 1 к 30 000. Однако более широкое использование вспомогательных репродуктивных технологий привело к увеличению частоты гетеротопической беременности, возможно, достигающей 1 случая из 110 [25, 26]. Необходимо установить процедуру проведения тщательного обследования всех пациенток, чтобы не пропустить сопутствующую ЭП при выявлении определенного ВМС.

Рис. 16.12

Гетеротопическая беременность, включающая как внутриутробную, так и трубную беременность

Интерстициальная беременность

Интерстициальная беременность — это беременность, локализованная в интерстициальной части фаллопиевой трубы и латерально от полости эндометрия (рис. 16.13). Трехмерная (3D) мультипланарная реконструкция невероятно ценна для локализации таких беременностей в коронарной плоскости. Эти беременности определяются по результатам ультразвукового исследования пустой полости матки, хорионического мешка на расстоянии > 1 см от бокового края полости матки (эндометрия) с тонким (<5 мм) слоем миометрия, окружающим хорионический мешок [27]. Такие беременности также ошибочно называют роговыми беременностями. Технически, роговичная беременность относится к имплантации ВМС в один из роговиц двурогой, перегородчатой или субсептатной матки [28]. Угловая беременность относится к эксцентрической имплантации ВМС в роговую область матки нормальной формы. Конкретные критерии диагностики угловой беременности были предложены Янсеном и Эллиоттом в 1981 году [29]. К ним относятся следующие:

Рис. 16.13

Интерстициальная беременность, выявленная на 3D-коронарном снимке

• Болезненное асимметричное увеличение матки с последующим абортом или вагинальными родами
• Непосредственно наблюдаемое боковое растяжение матки с разрывом или без разрыва, сопровождающееся смещением круглой связки в поперечном направлении;
• Удержание плаценты в маточном углу.

Угловатая беременность может быть доношенной или, по крайней мере, жизнеспособной при наличии более консервативных вариантов ведения. В целом, для всех этих беременностей с эксцентрическим расположением, телевизоры, особенно 3D с видами короны, значительно изменили и уточнили диагноз. 3D позволяет выявлять аномалии развития матки и определять конкретное место имплантации при беременности. Таким образом, диагностические критерии теперь основаны на ультразвуковом исследовании, а не на хирургической патологии. Правильное обозначение является обязательным условием для надлежащей передачи результатов ультразвукового исследования.

Беременность с яичниками

Яичниковая беременность встречается редко, при этом 0,15–3 % ЭП происходит в яичниках [30, 31]. Диагноз включает пустую полость матки с гестационным мешком, желточным мешком, сердечной активностью плода или визуализацией эмбриона в яичнике [32] (рис. 16.14). Ультразвуковыми критериями диагностики ЭП яичников являются (1) широкое эхогенное кольцо с внутренней эхопрозрачной областью и (2) желточный мешок или сердцебиение плода в яичнике [32]. Диагноз подтверждается гистологически с помощью критериев Шпигельберга, которые приведены ниже [33]:

Рис. 16.14

Беременность в яичниках с нежизнеспособным эмбрионом, обнаруженным в гестационном мешке внутри яичника

• Беременность протекает в нормальном положении яичника,
• Гестационный мешок, то есть яичник, должен быть прикреплен к матке связкой яичника,
• Гистологически доказано наличие ткани яичника в стенке гестационного мешка и
• Фаллопиева труба на пораженной стороне должна быть неповрежденной.

Абдоминальная беременность

Абдоминальные беременности довольно редки. Однако при таких беременностях наблюдается значительная материнская и перинатальная смертность и заболеваемость. Это связано с имплантацией, которая происходит вне матки, в любом месте брюшной полости. Смертность заметно выше, когда происходит прикрепление к печени или селезенке [34]. Диагноз часто ставится на более поздних сроках беременности, поскольку беременность имеет возможность расширяться в брюшной полости. Критерии Studdiford для постановки соответствующего диагноза включают следующее [35]:

• Фаллопиевы трубы и яичники в норме,
• Нет аномальной связи, например, свища, между маткой и брюшной полостью, и
• Беременность связана исключительно с поверхностью брюшины, без признаков предшествующего разрыва маточных труб.

Диагностика требует демонстрации пустой матки, часто нормальной по внешнему виду, с плодом, содержащимся в гестационном мешке, который отделен от матки и шейки матки [36] (рис. 16.15).

Рис. 16.15

Абдоминальная беременность на трансабдоминальном УЗИ. Обратите внимание на “пустую” матку

Беременность на шейке матки

Частота наступления беременности на шейке матки составляет 1: 1000-1:16 000 [37]. Диагностика требует демонстрации гестационного мешка с желточным мешком или эмбрионом в эндоцервиксе, с “пустой” полостью матки (рис. 16.16). Если беременность имплантируется выше, ближе к полости матки, это называется цервикально-истмической беременностью [38]. Ранее диагноз беременности на шейке матки подтверждался гистологически с помощью критериев Рубина, примененных к хирургическому образцу. Эти критерии включают [39]:

Рис. 16.16

(a, b) Цервикальная беременность с визуализацией эмбриона в эндоцервиксе

• Железы шейки матки расположены напротив трофобластической ткани,
• Прикрепление трофобластика находится ниже входа маточных сосудов в матку или переднего брюшинного отражения, и
• Элементы плода отсутствуют в теле матки.

Текущее лечение более консервативное, часто с прямой инъекцией метотрексата или хлорида калия (KCl), эмболизацией маточных артерий или более консервативными хирургическими подходами [37]. Таким образом, критерии Рубина не могут быть применены к беременностям, вылеченным без гистерэктомии.

Беременность с рубцом после кесарева сечения

Частота таких беременностей увеличивается. Тимор-Трич и Монтеагудо опубликовали в 2012 году обширный обзор литературы по этой теме [40], который будет рассмотрен в следующей главе (см. Главу 17).

Краткие сведения

Внематочная беременность остается сложной и критически важной диагностикой, поскольку консервативные медикаментозные и хирургические методы лечения зависят от ранней диагностики. Ультразвуковое исследование остается основным методом диагностики в координации с другими лабораторными тестами, в частности количественным анализом ХГЧ и, у отдельных пациенток, сывороточного прогестерона. Алгоритмы клинической помощи подходят, когда ультразвуковое исследование не позволяет определить локализацию беременности, так называемую беременность неизвестной локализации. У гемодинамически стабильных пациенток такие алгоритмы позволяют проводить соответствующее наблюдение до определения локализации беременности и статуса ее жизнеспособности. Установленный протокол обследования имеет решающее значение при обследовании пациенток с подозрением на внематочную беременность, чтобы обеспечить правильную диагностику беременностей, имплантированных в необычных местах. Строгое соблюдение таких протоколов и алгоритмов позволяет поставить своевременный и точный диагноз с соответствующими вариантами лечения для конкретной пациентки.

Обучающие моменты

• Пациенток с беременностями неизвестной локализации, гемодинамически стабильных, можно вести выжидательно, поскольку у большинства из них в конечном итоге диагностируется жизнеспособная или несостоявшаяся внутриутробная беременность.
• Тонкий эндометрий, ≤ 8 мм, связан с аномальной беременностью у 97 % пациенток, у которых уровень ХГЧ ниже допустимого уровня.
• На ранних сроках беременности кистозная структура в эндометрии при отсутствии придатков связана с внутриутробной беременностью у >99 % пациенток.
• Желточный мешок или эмбрион с сердцебиением в придатках или без него является диагностическим признаком внематочной беременности
• УЗИ может быть оправдано до получения количественного показателя ХГЧ, поскольку в 50 % случаев прерванной внематочной беременности уровень хГЧ <1000 мМЕ / мл.
• Наблюдение уместно у гемодинамически стабильных пациенток, поскольку самопроизвольное разрешение внематочной беременности происходит у 25-88 % пациенток.
• Существуют особые критерии диагностики внематочной беременности в необычных локализациях