Внутриматочные контрацептивы: “Потерянная ВМС”
СОКРАЩЕНИЯ НА СОНОГРАММЕ
Внутриматочная спираль ВМС
Внутриматочное контрацептивное устройство IUCD
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
ВМС Copper T и Copper 7. Внутриматочные спирали (ВМС), содержащие медь, которые все еще используются.
Петля Липпса. Устаревшая, но широко используемая ВМС змеевидной формы, состоящая из пяти параллельных участков пластика.
Левоноргестрел. Прогестероноподобный агент, используемый в современных ВМС, которые высвобождают гормоны в течение длительных периодов времени.
Внутриматочная система Mirena. Т-образное устройство, которое медленно высвобождает левоноргестрел в течение 5-7-летнего периода.
Воспалительные заболевания тазовых органов (PID). Инфекция, распространяющаяся по всему малому тазу, часто вызываемая гонореей. Если это вторично по отношению к ВМС, обычно обнаруживаются другие бактерии.
Progestasert. ВМС Т-образной формы, выделяющая прогестерон. Требует ежегодной замены.
Клиническая проблема
Iвнутриматочные контрацептивы (ВМС, IUCDs) являются высокоэффективным средством контрацепции с относительно небольшим количеством системных побочных эффектов. Хотя использовалось много разновидностей ВМС, здесь будут рассмотрены только наиболее часто используемые устройства. Менее 1% женщин в Соединенных Штатах используют эти устройства; однако от 15% до 30% женщин используют ВМС в Европе и Канаде.
Поскольку воспалительные заболевания тазовых органов (ПИД) были распространенным побочным эффектом у женщин, использовавших ВМС, эти устройства вышли из моды. Современные ВМС, которые медленно высвобождают прогестерон или прогестероноподобное вещество, левоноргестрел, в течение ряда лет возвращаются, поскольку инфекция в настоящее время встречается редко. ВМС, которые обычно вводятся для предотвращения беременности, также могут использоваться для предотвращения дисфункционального кровотечения.
Правильное расположение ВМС, независимо от типа, находится в полости эндометрия на дне матки. Остальная часть устройства должна находиться над шейкой матки. Нейлоновая нить, которая проходит от матки во влагалище, прикрепляется к проксимальному концу всех ВМС. Эта нить должна прощупываться или быть видна при гинекологическом осмотре. Если эту строку идентифицировать не удается, пациентку могут направить на обследование по поводу “потерянной ВМС”.
У некоторых пациенток нет никаких жалоб, кроме потери нити. Однако у других отмечаются спазмы, боль или аномальное кровотечение. В любом случае необходимо продемонстрировать положение ВМС. Если матка пуста, устройство было удалено или пробило матку. ВМС вне матки обычно не видна при ультразвуковом исследовании, потому что она окружена кишечником. Хотя ВМС в правильном месте эффективно предотвращает нормальную беременность, внематочная беременность все же может наступить.
Анатомия
Анатомия области малого таза обсуждается в главе 29.
ТИПЫ УСТРОЙСТВ
Петля Липпса
Петля Липпса была наиболее широко используемой ВМС, и некоторые из них используются до сих пор. При виде по длинной оси петля имеет от двух до пяти эхогенных компонентов, в зависимости от того, был ли получен истинный вид по длинной оси ВМС (рис. 34-1А, Б). В поперечном направлении устройство визуализируется в виде одной линии.
Dalkon Shield
Установка Dalkon shield была приостановлена несколько лет назад из-за большого количества сопутствующих инфекций. Несколько женщин все еще используют это устройство. Dalkon shield — самая маленькая из ВМС. Как при продольном, так и при поперечном сканировании она проявляется в виде двух эхогенных очагов.
Петля Липпса
Рисунок 34-2.
Saf-T-Coil
Иногда все еще можно увидеть эту необычную старую ВМС. Вдоль центрального стержня расположены две спирали.
Внутриматочные спирали Copper 7 и Copper T, Progestasert, ParaGard и Mirena
ВМС Copper 7 и Copper T отличаются от других тем, что на один конец намотана медная лента. На снимках по длинной оси оба устройства обычно выглядят как линия с утолщением на верхнем конце изгиба, образующего 7 или Т, и на нижнем конце из-за медной полоски. В поперечном направлении устройства будут отображаться в виде точки, за исключением верхнего конца, где видна короткая линия из-за конфигурации 7 или T (рис. 34-2). Прогестазерт и ПараГард имеют неотличимый внешний вид. ВМС Мирена имеет толстую ножку и нечеткое эхо-изображение на ножке (рис. 34-3).
Техника
ПОЛОЖЕНИЕ ВНУТРИМАТОЧНОЙ СПИРАЛИ
Эндовагинальный доступ имеет ряд преимуществ перед трансабдоминальным:
1. При условии, что ВМС находится в матке, ее можно увидеть на всем ее протяжении, независимо от положения матки.
2. Нитку можно увидеть как тонкое продольное эхо. Если она скомкана в комок, возле нижнего конца ВМС будет обнаружено небольшое эхогенное образование (рис. 34-3).
3. Если ВМС пробила миометрий, можно количественно определить место и величину расширения интрамиометрия.
4. Если ВМС является внематочной, вокруг нее может образоваться небольшой абсцесс или скопление жидкости, которые могут быть видны с эндовагинальной точки зрения, даже если их не видно на трансабдоминальной сонограмме.
Положение ВМС и ее связь с маткой должны быть четко показаны. ВМС, расположенная в нижнем сегменте матки (рис. 34-4) и проходящая во влагалище, или слишком большая для полости матки, вероятно, будет удалена.
Помните, что не у всех пациенток матка расположена по средней линии. Может потребоваться наклонное сканирование для получения изображения матки в продольном направлении. Поперечное сканирование полезно для демонстрации того, что все устройство находится внутри полости эндометрия и не проникло в миометрий и не перфорировало его. С ВМС связаны два эхо-сигнала, известных как “входное” и “выходное” эхо. Эти тонкие линейные эхо-сигналы являются диагностическими для инородного тела (рис. 34-1 и 34-2).
Децидуальная реакция в секреторной фазе полости эндометрия может скрывать ВМС. ЭХО-сигналы ВМС более легко воспроизводимы, связаны с затенением и, как правило, более сильные, чем децидуальные эхо-сигналы. Если уменьшить усиление, эхо-сигналы ВМС все равно будут видны.
ВМС Mirena. Обратите внимание на относительно тонкие эхо-сигналы с большим количеством затенений
■ Рисунок 34-4.Прогестазированная ВМС в аномально низком положении частично в шейке матки. ВМС в таком положении будет неэффективна и выпадет.
Патология
ПОТЕРЯННАЯ ВНУТРИМАТОЧНАЯ СПИРАЛЬ
Когда пациентка не может почувствовать нитку ВМС во влагалище, это называется “потерянной ВМС”. Чаще всего ВМС все еще находится в хорошем положении, но нитка скручена и видна в области внутреннего зева (рис. 34-3). Перфорация матки ВМС может быть полной или неполной. В случае неполной перфорации часть ВМС может быть продемонстрирована в стенке матки (рис. 34-5). Если ВМС не видна при ультразвуковом исследовании, возможно, она выпала или пробила матку и находится в малом тазу вне матки. Рентгенограмма или компьютерная томография покажут, находится ли она все еще внутри пациентки.
Важно показать взаимосвязь ВМС с полостью эндометрия. Если какая-либо часть устройства соприкасается с полостью, ВМС можно извлечь, но если ВМС полностью находится в миометрии, матку, возможно, придется удалить хирургическим путем.
БЕРЕМЕННОСТЬ
Беременность при использовании ВМС иногда может наступить. Это осложнение практически неизвестно при использовании современных ВМС, содержащих вещества, подобные прогестерону. При обнаружении ВМС с сопутствующей беременностью следует определить взаимосвязь устройства с гестационным мешком (т. е. верхним или нижним). Эта взаимосвязь важна при принятии решения о том, можно ли безопасно удалить ВМС. Если оставить ее на месте, может развиться серьезная инфекция. На более поздних стадиях беременности местоположение ВМС трудно определить из-за большого объема матки, занятого плодом.
Рисунок 34-5.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Исторически ВМС были связаны с несколько повышенной частотой ПИД. Если пациентка жалуется на боль или кровотечение, а ВМС установлена правильно, проверьте области придатков и тупиковую область на наличие ПИД (как описано в главе 32). Иногда абсцесс вокруг перфорированной инфицированной ВМС позволяет увидеть внематочную ВМС.
Подводные камни
1. Когда пациентка находится в секреторной фазе цикла, а эндометрий толстый, ВМС может быть трудно разглядеть.
2. Скрученная нитка в области внутреннего зева может быть незаметна. Увеличьте изображение, чтобы увидеть тонкие компоненты нити.
3. Миома может деформировать эндометрий, так что кажется, что ВМС лежит не по оси.
Где еще искать
1. Если ВМС не удается обнаружить с помощью ультразвука, несмотря на тщательный поиск, и беременность исключена, рентгенограмма брюшной полости или компьютерная томография выявят местоположение мигрировавшей ВМС или докажут, что ВМС была удалена.
2. Если у пациентки боли в области таза, проверьте придатки на наличие внематочной беременности, поскольку они могут возникнуть даже при правильном расположении ВМС.