Внутриматочные спайки

Рис. 12.1

Солограмма с солевым раствором, показывающая внутриматочные спайки

Руководство МАУ

Диагностика и лечение внутриматочных спаек являются неотъемлемой частью оптимизации результатов фертильности [ 15 ]. Хирургическое лечение ВМА представляет собой сложную задачу для хирурга-гистероскописта. Хотя подходящее лечение является спорным [ 3 ], и чаще всего, руководствуясь выбором врача, навыками и условиями операции, гистероскопический адгезиолизис с антибиотикопрофилактикой с последующим использованием послеоперационных адъювантов, таких как системные эстрогены и внутриматочные спирали или системы, разработанные для предотвращения развития спаек является методом выбора с благоприятными результатами с точки зрения наступления беременности и частоты живорождения [ 3 , 15 , 32 , 33 ]. Клиницисты должны поддерживать уровень подозрения на внутриматочные спайки и при необходимости проводить гистероскопию [ 32 ]. Негистероскопические методы также начинают разрабатываться, но пока неизвестно, заменят ли они нынешний «золотой» стандарт гистероскопии [ 34 ]. Успех лечения в отношении доношенных родов и частоты абортов зависит от тяжести спаек, а беременность, если она достигнута, может осложниться преждевременными родами, предлежанием плаценты и приросшей плацентой [ 33 ].

Гистероскопическая хирургия

Технологический прогресс в области оптических волокон и инструментов позволил использовать видеоэндоскопию и определять фиброзную природу поражений и их точную локализацию, а также контролировать внутриполостные операции, такие как гистероскопический адгезиолизис при синехиях матки [ 35 ]. Хотя соногистерография и гистеросальпингография полезны в качестве скрининговых тестов на внутриматочные спайки [ 15 ], гистероскопия считается основой диагностики, классификации и лечения внутриматочных спаек, при этом медикаментозное лечение не играет никакой роли в лечении [ 1 , 2 , 4 , 15] . , 32 , 36 ]. Диагностическая и терапевтическая гистероскопия — это простая, осуществимая, безопасная, воспроизводимая, эффективная, быстрая, хорошо переносимая и недорогая хирургическая процедура, которая очень успешна в амбулаторных условиях и предлагает подход «наблюдай и лечи» у большинства пациенток. с внутриматочными спайками [ 37 , 38 ]. Гистероскопия также признана оптимальным методом хирургического вмешательства, целью которого является восстановление размера и формы полости матки, нормальной функции эндометрия и фертильности [ 15 , 16 ]. Лизис внутриматочных спаек при лечении бесплодия и привычного невынашивания беременности приводит к улучшению фертильности и снижению потерь беременности. Хотя спайки кажутся эффективными для облегчения боли у определенных групп женщин, к сожалению, даже после лизиса спайки имеют большую склонность к реформированию [ 16 ]. По данным Беттокки и др. [ 38 ] нет единого мнения об эффективности гистероскопической хирургии в улучшении прогноза у женщин с субфертильностью. Однако офисная гистероскопия является мощным инструментом диагностики и лечения внутриматочных доброкачественных патологий, а у пациенток, имеющих как минимум два неудачных цикла вспомогательных репродуктивных технологий, диагностическая гистероскопия и, при необходимости, оперативная гистероскопия являются обязательными для улучшения репродуктивного результата [ 38 ] . Описательное исследование (классификация II-2 Канадской оперативной группы) пришло к выводу, что гистероскопический адгезиолизис является эффективным и безопасным вариантом даже для женщин в постменопаузе с внутриматочными спайками при гистероскопии или ультразвуке. Это позволяет поставить правильный диагноз, снижает потребность в серьезном и ненужном хирургическом вмешательстве и дает терапевтический эффект у большинства пациентов [ 39 ].

Лечение может варьироваться от простого расширения шейки матки в случае стеноза шейки матки при интактной полости матки до обширного адгезиолизиса плотных внутриматочных спаек с использованием ножниц, электро- или лазерной энергии или комбинации тупой и острой диссекции [ 32 , 34 ]. Предлагаются различные методы адгезиолиза и предотвращения образования рубцов. По данным March, [ 2 ] использование миниатюрных ножниц для адгезиолизиса и размещение баллонного стента внутри матки сразу после операции кажутся наиболее эффективными [ 2 ]. Наибольшую трудность в лечении представляют пациентки с более тяжелыми спайками, у которых дно матки полностью скрыто, а также пациентки со значительно суженной фиброзной полостью. Для этих сложных случаев было описано несколько методов, но результат намного хуже, чем у пациентов с легкими спайками эндометриального типа [ 4 , 34 ]. Значительно облитерированная полость может потребовать многократного гистероскопического адгезиолизиса для достижения удовлетворительного анатомического и функционального результата [ 15 , 36 ], тогда как лапароскопический или ультразвуковой контроль может помочь в гистероскопическом лизисе плотной рубцовой ткани и затруднении входа в шейку матки [ 1 ].

Результат лечения

Результаты лечения трудно оценить, поскольку не существует общепринятой системы классификации [ 1 ]. Анатомический, но, прежде всего, функциональный прогноз напрямую коррелирует с тяжестью спаек и количеством хирургических процедур, необходимых для завершения лечения [ 40 ].

Восстановление менструации происходит очень успешно (более 90 %), а уровень наступления беременности составляет около 50–60 %, а уровень живорождения – около 40–50 % [ 32 ]. Риск осложнений для тех, кто достигает беременности, значителен, со значительным риском приращения плаценты и последующей кровопотери, переливания крови и гистерэктомии [ 12 ]. В, пожалуй, самом крупном исследовании, включавшем 6680 гистероскопий с гистероскопическим адгезиолизисом у 75 пациенток, было достигнуто функциональное восстановление 94,6% и анатомическое разрешение 93,3%, при этом частота наступления беременности колебалась от 28,7 до 53,6%. При наблюдении через 2 месяца полость матки была полностью нормальной в 70 случаях, а в четырех случаях потребовалось повторное хирургическое лечение [ 41 ].

Используя стандартную технику с петлевым электродом и 1,5% глицином в качестве среды для растяжения, Dawood et al. [ 12 ] сообщили об улучшении частоты аменореи с 32,3% до адгезиолизиса до 9,2% после процедуры с общим уровнем наступления беременности 51,2% и коэффициентом живорождения 32,6% среди женщин, желающих зачать ребенка. Тяжелые внутриматочные спайки лечили с помощью УЗИ брюшной полости, чтобы убедиться, что полость матки не нарушена, а показатели наступления и доношенной беременности среди этой выбранной группы женщин были одинаковыми независимо от тяжести спаек [ 12 ].

Ю и др. [ 42 ] оценили результаты гистероскопического адгезиолизиса с использованием электродной иглы или петли под визуальным контролем у 85 женщин с синдромом Ашермана, у которых в анамнезе было бесплодие или привычное невынашивание беременности. После гистероскопического адгезиолизиса шансы на зачатие у 18,2 % женщин, у которых сохранилась аменорея, были значительно ниже, чем у тех, у которых продолжались менструации (50 %). Частота зачатия у женщин, у которых при второй гистероскопии наблюдалось реформирование внутриматочных спаек (11,8 %), была значительно ниже, чем у женщин с нормальной полостью (59,1 %), что позволяет предположить, что на исход гистероскопического спаечного процесса при синдроме Ашермана существенное влияние оказывает рецидив внутриматочных спаек [ 42 ].

Гистероскопический адгезиолизис с монополярной или биполярной энергией может быть выполнен безопасно и эффективно при тяжелых спайках 3 и 4 стадии с восстановлением менструации в 97 %, PR в 43,8 % и LBR в 32,8 %. Частота наступления беременности была значительно выше у пациенток <35 лет по сравнению с пациентками старше 35 лет (66,6 % против 23,5 % соответственно; р  = 0,01), что позволяет предположить, что возраст является основным прогностическим фактором успеха: беременности находились в группе риска аномальная плацентация [ 43 ]. Влияние возраста на результат гистероскопического адгезиолиза согласуется с предыдущим исследованием Capella-Allouc et al. [ 44 ], в которых сообщалось о частоте наступления беременности 42,8%, частоте живорождения 32,1%, причем частота наступления беременности была намного выше у пациенток <35 лет по сравнению с пациентками старше 35 лет (62,5% против 16,6% соответственно; p  = 0,01). ) после гистероскопического адгезиолизиса у 31 пациента с тяжелым синдромом Ашермана. Однако эти беременности имели риск кровотечения с аномальной плацентацией [ 44 ].

Рой и др. [ 10 ] сообщили об общей частоте зачатия 40,4%, частоте живорождений 86,1% и частоте выкидышей 11,1% при среднем времени зачатия после операции 12,8 месяцев после гистероскопического адгезиолиза с помощью монополярного электрода-ножа у 89 бесплодных пациенток с синдромом Ашермана. . Совокупный показатель наступления беременности показал, что 97,2% пациенток забеременели в течение 24 месяцев. Частота зачатия была выше (58 %) при легкой форме синдрома Ашермана по сравнению с 30 % при умеренной и 33,3 % при тяжелых случаях. Вероятность зачатия была значительно выше (44,3 %) у тех, у кого продолжал улучшаться менструальный цикл, по сравнению с вероятностью зачатия всего 10 % у тех, у кого продолжалась аменорея после спайкилизиса. Повторная офисная гистероскопия, выполненная через 2 месяца, показала реформирование спаек у 12 пациенток, которым потребовался повторный адгезиолизис, но у этих пациенток не было зачатия. Авторы пришли к выводу, что гистероскопический адгезиолизис при синдроме Ашермана является безопасным и эффективным методом выбора для восстановления менструальной функции и фертильности [ 10 ].

Шокейр и др. [ 45 ] попытались проанализировать степень спайки в множественных биопсиях под гистероскопическим контролем из ВМА после первоначального гистероскопического адгезиолизиса при последующей диагностической гистероскопии, выполненной рано (2–4 недели) после первоначальной операции или поздно, примерно через 12 месяцев (8 –16 месяцев). Они заметили, что при последующей гистероскопии у 25% обеих групп не было выявлено значительных спаек. Спайки I степени (тонкие, пленчатые) наблюдались у 60 % пациенток ранней гистероскопии и только у 12 % в поздней группе ( P  < 0,05). Спайки II степени наблюдались у 10 % пациентов ранней группы и до 41 % в поздней группе ( P  < 0,05), тогда как спайки III степени присутствовали только у 5 % в группе ранней гистероскопии, но у 22 % пациентов, которым была проведена гистероскопия. поздний ( Р  < 0,05). Корреляция между гистероскопическими и гистологическими данными была хорошей в большинстве случаев в обеих группах. Наблюдение с целью определения последующего репродуктивного результата выявило схожие показатели зачатия в обеих группах. Авторы предположили, что ВМА, которая может образоваться сразу после гистероскопической репродуктивной операции, гистологически отличается от тех, которые появляются через более длительное время после первоначальной операции. Рутинная ранняя последующая гистероскопия может повлиять на прогноз после первоначальной операции [ 45 ].

Исключив гормональный дисбаланс, преждевременную недостаточность яичников и врожденные аномалии матки, Yasmin et al. [ 46 ] сообщили о толстых фиброзных спайках у 45 % пациенток, о непрочных спайках у 40 % и мышечных спайках у 15 % при гистероскопии, при этом у 65 % спаек наблюдались в теле матки, у 25 % в месте внутреннего зева и у 1 %. были спайки как в цервикальном канале, так и в теле матки. После диагностической гистероскопии и резекции спаек у 20 пациенток (средний возраст 26 лет) со скудными менструациями и вторичным бесплодием (65 %), вторичной аменореей (20 %) или только с первичным бесплодием (15 %) они сообщили о восстановлении менструации у 95 % пациенток и зачатия у 10 % пациенток. Хотя число пациентов было небольшим, авторы предположили, что гистероскопия является эффективной процедурой не только для диагностики синдрома Ашермана, но и в равной степени эффективной для его лечения [ 46 ].

Гистероскопический адгезиолизис у женщин с синдромом Ашермана и плохой репродуктивной функцией (предыдущие самопроизвольные аборты или преждевременные роды) в значительной степени способствует успешному репродуктивному исходу. В то время как исход беременности до гистероскопического адгезиолизиса составлял 18,3 % доношенных родов, 3,3 % преждевременных родов, 62,4 % абортов в первом триместре и 16,0 % поздних абортов, после гистероскопического адгезиолиза исход беременности составил 68,6 % доношенных родов, 9,3 % преждевременных родов. 17,4 % абортов в первом триместре и 4,7 % поздних абортов. Показатель успеха операции, измеряемый при рождении здорового новорожденного, улучшился с 18,3% до операции до 64% ​​после операции у женщин с двумя предыдущими неудачными беременностями [ 47 ], тогда как у женщин с тремя или более неудачными беременностями показатель успеха увеличился с 18,3 до 75. %. Успешный исход адгезиолизиса наблюдался в 61,9 % легких (I стадия) и в 70,6 % среднетяжелых и тяжелых случаев (II и III стадии) внутриматочных спаек [ 47 ].

Тупой спаечный лизис с помощью гибкого гистероскопа после первичного лечения внутриматочных спаек острым адгезиолизисом был предложен как эффективный метод поддержания проходимости полости матки с улучшением менструальных выделений у 95 % пациенток, купированием дисменореи у 92 %, 92 % улучшения в стадировании заболевания за период лечения, а частота наступления беременности составила 46%. Первоначально у 50 % наблюдались тяжелые спайки, у 46 % — умеренные и у 4 % — минимальные проявления заболевания в соответствии с мартовскими критериями [ 48 ].

Колакурчи и др. [ 49 ] проанализировали репродуктивные исходы у 53 женщин, перенесших гистероскопический лизис внутриматочных спаек, в зависимости от их локализации и тяжести. Гистероскопическая операция восстановила приемлемый менструальный цикл практически у всех пациенток с изолированными внутриматочными спайками, у 52 % женщин со сложными неполными спайками и ни у одной пациентки с полностью облитерированной полостью. При изолированных, истмических, центральных или краевых синехиях частота наступления беременности составила 73,3 %, при этом доношенность беременности составила соответственно 63,3 % и 86,3 %, а при сложных, но не полных спайках частота наступления беременности составила 25 % при двух доношенных беременностях. В трех случаях сложных синехий беременность не наступила. Авторы пришли к выводу, что основным параметром, определяющим функциональный и репродуктивный прогноз гистероскопического лизиса внутриматочных спаек, является не менструальный профиль или гистологическая характеристика поражений, а скорее их распространение [ 49 ].

Гистероскопия и гистероскопическая хирургия являются золотым стандартом диагностики и лечения соответственно для пациенток с синдромом Ашермана, у которых наблюдаются аменорея или гипоменорея, бесплодие или привычное невынашивание беременности. Однако, по мнению большинства авторов, несмотря на достижения в гистероскопической хирургии, лечение синдрома Ашермана средней и тяжелой степени все еще представляет собой проблему [ 40 , 50 ]. Кроме того, беременность после лечения остается высоким риском осложнений, включая самопроизвольный аборт, преждевременные роды, задержку внутриутробного развития, приращение или предлежание плаценты или даже разрыв матки, что требует тщательного дородового наблюдения и наблюдения за женщинами, которые забеременели после лечения [ 50 ]. По данным Пикетти и др. [ 40 ] несмотря на нечастые, но хорошо известные осложнения во время операции и менее частые, но часто тяжелые акушерские осложнения, польза от восстановления фертильности (спонтанного или нет) по-прежнему превосходит риски хирургического лечения [ 40 ].

Роль УЗИ в лечении

Серийный гистероскопический адгезиолизис внутриматочных синехий под контролем внутриматочной спирали, особенно при раннем вмешательстве, может предотвратить осложнения во время лечения тяжелых внутриматочных спаек и может представлять собой безопасную и эффективную альтернативу для достижения конструктивных клинических результатов с частотой спонтанной беременности 47,2 и 30 % и живорождения. частота составила 28 и 20% у пациенток, которым проводилась и не проводилась ранняя офисная гистероскопия, через 1 неделю после установки ВМС при гистероскопическом адгезиолизисе соответственно [ 51 ]. После эхо-контролируемого гистероскопического хирургического лечения сложных и/или рецидивирующих синехий матки у 11 пациенток Salat-Baroux et al. [ 35 ] пришли к выводу, что интраоперационная эхография позволяет гистероскопический адгезиолизис внутриматочных спаек на контролируемом и эквивалентном расстоянии от стенок матки, что позволяет лучше лечить рога матки, поскольку оператор информируется, когда следует ограничить прогрессирование, чтобы избежать массивной инфузии жидкости в брюшную полость и перфорация матки. Интраоперационный эхографический контроль был подтвержден в операционной рентгенологически. С помощью этой техники нормальные полости с двусторонней проницаемостью трубок были получены у 72,72% пациенток и нормальные циклы у 90,9% пациенток [ 35 ]. После гистероскопического лизиса под ультразвуковым контролем при значительных внутриматочных синехиях Bellingham [ 52 ] сообщил о нормальных менструациях у 61% пациенток и о живорождении у 80% пациенток, из которых у 50% были тяжелые спайки. Они сообщили, что ультразвуковой контроль идеально необходим, если спайки обширны [ 52 ]. Однако в обоих этих исследованиях количество пациентов было очень небольшим, чтобы эффективно документировать роль ультразвука в лечении ВМА.

Кочча и др. [ 53 ] описали новую терапевтическую процедуру, называемую промыванием под давлением под ультразвуковым контролем (PLUG), для отдельных случаев ВМА. Этот метод основан на соногистерографии для мониторинга влияния внутриматочных инъекций физиологического раствора на постоянное накопление физиологического раствора в полости матки для механического разрушения ВМА. В открытом клиническом исследовании без контрольной группы они сообщили об удовлетворительном лизисе спаек и восстановлении менструаций у 71,4 % пациенток с легкой формой ВМУ с частотой наступления беременности 66,63 % после использования методики PLUG. Повторная гистероскопия через 1 месяц показала сохранение пленочных спаек у двух пациенток с умеренной ВМА, которые были успешно удалены во время гистероскопии. Авторы предположили, что PLUG является безопасной и идеальной процедурой, которая позволяет выполнить полный лизис в легких случаях ВМА, избегая необходимости терапевтической и, возможно, последующей гистероскопии, и может представлять собой полезный начальный шаг в случаях ВМА средней степени тяжести, уменьшая необходимость для оперативной гистероскопии [ 53 ]. В недавнем исследовании Taniguchi и Suginami [ 54 ] также предположили, что соногистерографический (SHG) лизис рецидивирующих спаек после гистероскопического лизиса может быть вариантом лечения рецидивирующих спаек у бесплодных пациенток с улучшением менструального цикла и восстановлением проходимости труб [ 54 ].

Тирас и др. [ 55 ] продемонстрировали ценность лапароскопического интракорпорального ультразвука (ЛИУ) под контролем гистероскопического адгезиолизиса у пациентки с аменореей и бесплодием с тотальными внутриматочными синехиями. Адекватный внутриматочный адгезиолизис выполнялся с помощью резектоскопа с проволочной петлей, что позволяет предположить, что сложные внутриматочные процедуры можно легко выполнить под контролем эндоскопического УЗИ, чтобы избежать возможности непреднамеренной перфорации матки [ 55 ].

Schlaff и Hurst [ 56 ] оценили прогностическую ценность предоперационной сонографии эндометрия в диагностике и хирургическом лечении женщин с аменореей вследствие тяжелого синдрома Ашермана, характеризующегося полной обструкцией полости эндометрия при гистеросальпингографии. Они предположили, что структура эндометрия, демонстрирующая хорошо развитую полоску эндометрия при трансвагинальной сонографии, является высокопрогностическим фактором положительного хирургического и клинического результата у женщин с тяжелым синдромом Ашермана с возобновлением нормальных менструаций и нормализацией полости после гистероскопии, в отличие от женщин с минимальный эндометрий, у которого не было полости, и не было выявлено никакой пользы от хирургического вмешательства [ 56 ]. Однако это исследование было ограничено всего семью пациентами, и, следовательно, существенные доказательства в этом направлении отсутствуют.

Рентгенографические методы

В небольшом, но значимом исследовании Karande et al. [ 57 ] продемонстрировали, что лизис внутриматочных спаек в кабинете врача под флюороскопическим контролем с использованием специально разработанного катетера (гинекорадиологический контроль) можно безопасно проводить у большинства пациенток с использованием минимально инвазивных методов. Им удалось успешно лизис спаек у 76 % (13/17) пациентов (9 легких, 3 средних и 1 тяжелых), в то время как у остальных 4 пациентов (2 средних и 2 тяжелых) лизис оказался лишь частично успешным. Девять процедур были выполнены с помощью баллонного кончика катетера и четыре — с помощью гистероскопических ножниц. Осложнения процедуры, приведшие к отказу от процедуры, включали дискомфорт пациента перед попыткой использования ножниц ( n  = 1), экстравазацию красителя в миометрий, затрудняющую визуализацию ( n  = 1), и толстые фиброзные спайки, устойчивые к ножницам (n = 1). п  = 2). Они полагают, что потенциальная экономия средств с помощью этого метода по сравнению с эндоскопическими процедурами, которые требуют использования дорогостоящего времени в операционной, особенно актуальна в условиях управляемой медицинской помощи с разумным соотношением затрат, и только неудачные амбулаторные процедуры дойдут до операционной. [ 57 ] Рентгеноскопический подход к спайкам был дополнительно оценен десятилетие спустя Chason et al. [ 58 ] которые использовали гистеропластику с рентгеноскопической канюляцией и баллонным расширением матки для лечения внутриматочных спаек, стеноза шейки матки и дефектов нижней части матки в отдельных случаях. Они пришли к выводу, что, хотя лечение внутриматочных спаек привело к улучшению исхода беременности, хотя и в тематическом исследовании, влияние дефектов наполнения нижних сегментов матки в результате кесарева сечения на исход беременности в циклах вспомогательных репродуктивных технологий требует дальнейшего изучения [58 ] . В 5-летнем ретроспективном неконтролируемом когортном исследовании Thomson et al. [ 59 ] провели гистероскопический синехиолиз под флюороскопическим контролем по поводу синдрома Ашермана у 30 пациенток (13 % АФС I степени, 43 % АФС II степени и 43 % АФС III степени), 60 % из которых страдали аменореей. Они сообщили о восстановлении регулярных менструаций в 96 % случаев и частоте наступления беременности в 53 % среди пациенток, которые пытались забеременеть, и пришли к выводу, что гистероскопический синехиолиз, выполняемый путем инъекции рентгеноконтрастного вещества и визуализируемый под контролем усилителя изображения, с последующей циклической терапией высокими дозами эстрогена, стимулируют пролиферацию эндометрия и являются эффективным средством лечения синдрома Ашермана. Повторные процедуры проводились ежемесячно до восстановления полости эндометрия [ 59 ].

Профилактика ИУА

Одной из важнейших особенностей лечения внутриматочных синехий является предотвращение рецидивов [ 4 ]. Последующие исследования для подтверждения разрешения рубцов обязательны перед тем, как пациентка попытается зачать ребенка, а также тщательный мониторинг беременностей на предмет истмико-цервикальной недостаточности, приращения плаценты и задержки внутриутробного развития [ 2 ]. Наилучшие имеющиеся данные показывают, что недавно разработанные барьеры для адгезии, такие как гиалуроновая кислота, обещают предотвращать новые спайки [ 4 , 15 ]. Послеоперационное механическое растяжение полости эндометрия с использованием внутриматочных противозачаточных средств и послеоперационное гормональное лечение эстрогеном +/- прогестагеном для облегчения повторного роста эндометрия имеют важное значение для предотвращения рецидивов [ 15 , 32 ].

Что касается формирования первичной адгезии, недавнее исследование Rein et al. [ 60 ] продемонстрировали, что селективная гистероскопическая резекция (HR) остаточной трофобластической ткани после выкидыша в первом или втором триместре или доношенных родов значительно снижает частоту внутриматочных спаек и увеличивает частоту наступления беременности по сравнению с эвакуацией под контролем ультразвука с помощью кюретки (D&E). Они сообщили о легкой спайке у 4,2% пациенток после селективной HR по сравнению с частотой 30,8% после D&E, из которых 17,9% были легкими, 7,7% — одиночными плотными спайками и 2,6% — с обширным фиброзом эндометрия. Частота зачатия была значительно выше у пациенток с HR по сравнению с пациентками, подвергшимися вылечению (68,8% против 59,9% соответственно; p  < 0,05) и 78,1% против 66,6% соответственно; p  < 0,05 у пациенток моложе 35 лет со значительно ( p  < 0,05) более коротким временем до зачатия (11,5 месяцев против 14,5 месяцев) [ 60 ]. Оперативная гистероскопия для селективного выскабливания остаточной трофобластической ткани вместо неселективного традиционного выскабливания может предотвратить внутриматочные спайки [ 36 ].

Механические барьеры

Эффективность послеоперационного гистероскопического адгезиолиза барьерных агентов для предотвращения рецидива спаек изучалась в нескольких клинических исследованиях. Барьерные агенты были сгруппированы по механическим агентам (внутриматочная противозачаточная спираль, катетер Фолея), жидким агентам [Сепрафильм, Гиалобарьер, гель аутосшитой гиалуроновой кислоты (АКП)], послеоперационному системному лечению (циклическая эстроген-прогестероновая терапия) и новейшие тканевые барьеры (свежие или подсохшие трансплантаты амниона).

Было проведено несколько сравнительных исследований, оценивающих эффективность различных барьерных агентов. Орхью и др. [ 61 ] сравнили два дополнительных метода лечения после внутриматочного адгезиолиза — внутриматочное противозачаточное средство (ВМС) и катетер Фолея. В начальный 4-летний период пациенток с внутриматочными спайками лечили установкой ВМС после адгезиолизиса. В последующие 4 года после адгезиолизиса вместо ВМК использовали детский баллонный катетер Фолея. Они сообщили о значительно более высоком восстановлении нормальной менструации (81,4 % против 62,7 %, p  < 0,05), меньшей частоте стойкой аменореи и гипоменореи после лечения (18,6 % против 37,3 %; P  < 0,03), более высокой частоте зачатия (33,9 % против 0,22,5 %) и значительно меньшая потребность в повторном лечении в группе катетера Фолея по сравнению с группой ВМС соответственно. Они пришли к выводу, что катетер Фолея является более безопасным и эффективным дополнительным методом лечения ВМА по сравнению с ВМК [ 61 ].

Жидкостные барьеры

Сообщалось, что применение геля аутосшитой гиалуроновой кислоты (ACP) значительно снижает частоту и тяжесть образования внутриматочных спаек de novo после гистероскопической операции, со значительным снижением тяжести спаек при определении стадии спаек [ 62 ].

Тканевые барьеры

Роль трансплантатов амниона как барьерного средства для предотвращения рецидива спаек в настоящее время привлекла большое внимание. В пилотном исследовании с участием 25 пациенток с умеренными или тяжелыми внутриматочными спайками Amer et al. [ 63 ] сообщили, что гистероскопический адгезиолизис с последующим внутриматочным наложением трансплантата свежего амниона на надутый баллон катетера Фолея на 2 недели кажется многообещающей процедурой для уменьшения рецидивов спаек и стимулирования регенерации эндометрия. Они сообщили о невозможности достижения нормальных менструальных выделений у 16,7% пациенток с умеренными спайками по сравнению с 23,1% пациенток с тяжелыми спайками и наблюдали реформирование спаек при последующей гистероскопии у 48% пациенток, все с тяжелыми спайками. Однако для подтверждения его преимуществ, включая репродуктивные результаты, необходимы рандомизированные сравнительные исследования [ 63 ].

В более недавнем пилотном проспективном рандомизированном сравнительном исследовании (классификация I Канадской рабочей группы) Ameret et al. [ 64 ] оценили эффективность введения свежего и высушенного трансплантата амниона после гистероскопического лизиса тяжелых внутриматочных спаек в уменьшении их рецидивов и стимулировании регенерации эндометрия у 45 пациенток. После гистероскопического лизиса внутриматочных спаек вводили только внутриматочный баллон (группа 1) или либо свежий трансплантат амниона (группа 2), либо трансплантат сухого амниона (группа 3) на 2 недели. Диагностическая гистероскопия, выполненная через 2–4 месяца после операции, выявила значительное улучшение степени адгезии при использовании трансплантата амниона по сравнению с одним только внутриматочным баллоном ( p  = 0,003) и значительное улучшение при использовании свежего трансплантата амниона по сравнению с высушенным ( p  = 0,01). Восстановление нормальной менструации (46,7 % в 3-й группе, 35,7 % во 2-й группе, 28,6 % в 1-й группе) и частота зачатия (80 % после трансплантации амниона и 20 % без амниона) были выше у пациенток с трансплантатом по сравнению с баллонными. . Общий показатель зачатия составил 23,3 %, а уровень выкидышей — 60 %. Авторы пришли к выводу, что гистероскопический лизис тяжелых внутриматочных спаек с трансплантацией свежего или высушенного амниона является многообещающей дополнительной процедурой для уменьшения рецидивов спаек и стимулирования регенерации эндометрия [ 64 ].

Стратегии профилактики, включая биполярную резекцию, барьерный гель или послеоперационный эстрадиол, могут быть полезны, но необходимы более убедительные доказательства и существует потребность в других рандомизированных контролируемых исследованиях, чтобы полностью оправдать использование адгезионных барьеров для клинического применения [ 5 , 9 ]. Учитывая современные знания, Gambadauro et al. [ 9 ] рекомендуют стратегию профилактики, основанную на сочетании минимизации хирургической травмы и выявления случаев высокого риска, при этом ранняя гистероскопическая диагностика и лизис, возможно, представляют собой лучшие средства вторичной профилактики и лечения послеоперационных внутриматочных спаек [ 9 ]. Учитывая снижение исходов беременности у пациенток с рецидивом спаек, дальнейшие исследования синдрома Ашермана должны быть направлены на уменьшение реформирования спаек с целью улучшения исхода [ 42 ].

Последние достижения

Пытаясь вылечить поврежденный эндометрий, не реагирующий на традиционное лечение синдрома Ашермана (ВМСД), с помощью циклической гормональной терапии в течение 6 месяцев, Nagori et al. [ 65 ] продемонстрировали, что размещение ангиогенных стволовых клеток эндометрия в полости эндометрия под ультразвуковым контролем после выскабливания с последующей циклической гормональной терапией может регенерировать поврежденный эндометрий. Эти клетки могут быть выделены из взрослых аутологичных стволовых клеток, выделенных из собственного костного мозга пациента, с использованием иммуномагнитной изоляции [ 65 ]. Gargett и Healy [ 66 ] также сообщили о регенерации тонкого эндометрия, резистентного к стимуляции эстрогеном, после внутриутробного введения стволовых клеток/клеток-предшественников костного мозга в количестве, достаточном для поддержания беременности. Однако остается под вопросом, вызвано ли локальное повреждение эндометрия одновременным выскабливанием, которое стимулирует к действию эндогенные стволовые клетки/клетки-предшественники эндометрия, или и то, и другое [ 66 ].

Заключение

Внутриматочные спайки являются значимым гинекологическим осложнением, требующим своевременной и точной диагностики и лечения. Несмотря на свою инвазивность, проблемы с стоимостью и необходимые технические навыки, гистероскопия признана золотым стандартом диагностики, классификации и лечения спаек с обнадеживающим восстановлением фертильности с точки зрения менструации, частоты наступления беременности и частоты живорождения у пациенток с легкая, умеренная и тяжелая IUA, включая женщин в постменопаузе. Более того, он предлагает подход «смотри и лечи» у большинства пациентов, которым требуется терапия, что устраняет необходимость во втором вмешательстве. Хотя ультрасонография постепенно получает признание в диагностике ВМА, особенно в экономически неблагоприятных условиях, с целью избежать дорогостоящих инвазивных методов, она имеет ограниченную точность и чувствительность в диагностике ВМА по сравнению с гистероскопией. Сообщается, что добавление 3D-УЗИ повышает точность диагностики, но последовательных крупномасштабных исследований нет. Однако, что касается лечения, ультразвук может играть значительную роль в контроле гистероскопической хирургии, особенно у пациенток со сложными тяжелыми спайками, чтобы избежать непреднамеренной перфорации матки. Прежде чем УЗИ станет более функционально эффективной альтернативой гистероскопии в диагностике и лечении ВМА, потребуются более крупномасштабные рандомизированные исследования.