Врожденные аномалии матки

Обзор аномалий матки

Однорогая матка

Однорогая матка возникает вследствие агенезии или гипоплазии одного из двух мюллеровых протоков. Однорогая матка представляет собой функциональную матку с нормально выглядящей шейкой матки и единственной фаллопиевой трубой, а контрлатеральная сторона может иметь самые разные конфигурации: агенезию или рудиментарный рог в 74% . Рудиментарный рог может быть не сообщающимся (70–90 %) или сообщающимся с однорогой маткой и может содержать функциональный эндометрий . У женщин с рудиментарным рогом матки, содержащим функциональный эндометрий, могут наблюдаться циклические или хронические боли, эндометриоз или рог беременности . Нефункциональные рудиментарные рога обычно протекают бессимптомно. Наконец, однорогая матка связана с 40% случаев аномалий почек, обычно ипсилатеральных по отношению к аномальной стороне [ 20-22 ] .

Матка Дидельфис

Двусторонняя матка возникает в результате полного нарушения латерального слияния двух мюллеровых протоков; Результатом является дублирование мюллеровых структур. Анатомически у этих женщин имеются две однорогие матки, две отдельные полости эндометрия и две шейки матки. У большинства женщин с двойной маткой также встречается удвоение влагалища и продольная влагалищная перегородка. Кроме того, эта аномалия может проявляться обструкцией гемивагина и связанной с ней ипсилатеральной почечной аномалией .

Двурогая матка

Неполное латеральное сращение мюллеровых протоков на дне матки приводит к образованию двурогой матки. Обычно имеется одна шейка матки и две полости эндометрия. Существует вариабельность степени разделения между двумя полостями, при этом максимальное разделение распространяется до внутреннего зева шейки матки (полное двурогое положение). Было обнаружено, что углубление на дне матки глубиной не менее 1 см является надежным признаком дифференциации двурогой матки от перегородчатой ​​матки [ 11 , 25-28 ] . Хотя обычно наблюдается нормальное влагалище, при двурогой матке может наблюдаться продольная вагинальная перегородка .

Разделенная матка

Перегородчатая матка возникает из-за дефекта резорбции срединного отдела между двумя сросшимися мюллеровыми протоками, при этом сохраняется фиброзно-мышечная перегородка. Степень перегородки может варьировать от полной, распространяющейся от дна матки через шейку матки, до частичной, при которой часть каудальной части перегородки резорбируется. Поскольку мюллеровы протоки полностью слиты, несмотря на полное или частичное разделение полости эндометрия, сохраняется нормальный наружный контур дна. Продольная вагинальная перегородка является частой находкой при полной перегородке матки, а также может возникнуть при частичной перегородке матки . Эндометриоз также связан с перегородкой матки и зарегистрирован у 30% фертильных и бесплодных женщин с перегородкой матки .

Дугообразная матка

Дугообразная матка имеет небольшую округлую срединную перегородку с широким дном и иногда с небольшим углублением на дне. Его характеризуют как вариант нормальной анатомии матки, матку с небольшой частичной перегородкой или двурогую матку. Соответствующая визуализация для определения анатомии матки необходима, чтобы не ошибочно классифицировать матку как дугообразную, а не как частично перегородчатую или двурогую, которые имеют разные репродуктивные последствия.

Мюллеровский агенезис

Самой крайней из мюллеровых аномалий является мюллерова агенезия, иначе известная как синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (MRKH), которая возникает из-за агенезии или гипоплазии мюллеровых протоков и поражает примерно 1 из 5000 женщин  . Мюллерова агенезия включает врожденное отсутствие влагалища и вариабельное развитие матки, которое варьируется от агенезии до гипопластических и рудиментарных структур. Одно исследование показало, что у женщин с MRKH у 87 % были остатки мюллеровых трубок, у 26 % остатков были полости и содержалась слизистая оболочка эндометрия, у 7 % были остатки мюллеровых трубок размером >4 см и у 30 % были аномалии мочевыводящих путей . Наряду с урологическими аномалиями мюллерова агенезия связана с другими экстрагенитальными аномалиями, затрагивающими скелетную, сердечную и слуховую системы, а также пальцы и небо .

Клиническая картина врожденных аномалий матки

Хотя у многих женщин с врожденными аномалиями матки симптомы бессимптомны, и при оценке бесплодия может быть поставлен поздний диагноз , важно распознавать некоторые гинекологические и акушерские признаки и симптомы, которые могут указывать на заболевание матки (таблица 9.1 ). Мюллерова агенезия проявляется первичной аменореей. Женщины с обструктивной аномалией могут жаловаться на циклические или нециклические боли в области таза и дисменорею, причем эти симптомы могут начаться через несколько месяцев после менархе или во взрослом возрасте. Обструктивные аномалии матки связаны с гематометрой, ретроградной менструацией и эндометриозом . Эндометриоз часто встречается у женщин с обструктивными и необструктивными мюллеровыми аномалиями и является известной этиологией бесплодия . Аномальное кровотечение также может возникать при аномалиях матки и связано с перегородкой матки . Кроме того, аномалии влагалища могут возникать в сочетании с аномалиями матки, а аномальное кровотечение может быть связано с частичной или микроперфорационной непроходимостью влагалища или продольной вагинальной перегородкой. Необструктивная аномалия влагалища, такая как продольная вагинальная перегородка, которая связана с перегородкой и двойной мышцей матки, может быть первым проявлением аномалии матки у женщины; сопутствующие симптомы включают трудности с введением тампона, кровотечение вокруг одного тампона (требуется два) и диспареунию. Следовательно, если выявлена ​​аномалия влагалища, то необходимо проведение визуализации матки .

Таблица 9.1

Клиническая картина аномалий матки

Гинекология	Акушерство
Тазовая боль, циклическая или нециклическая.	Потеря беременности: первый и второй триместр.
Дисменорея	Цервикальная недостаточность
Первичная аменорея с болью	Преждевременные роды и роды
Первичная аменорея без боли	Задержка внутриутробного развития
Гематометра	Отслойка плаценты
Аномальное маточное кровотечение	Внутриутробная гибель плода
Диспареуния	Неверное представление
Кесарево сечение
Гипертония, вызванная беременностью (связанная с почечными нарушениями)
Беременность в рудиментарном роге матки

В акушерстве врожденные аномалии матки связаны с более высоким уровнем плохих акушерских исходов: привычное невынашивание беременности (ПНБ), невынашивание беременности в первом и втором триместрах беременности, задержка внутриутробного развития, преждевременные роды, отслойка плаценты, неправильное предлежание и внутриутробная гибель плода. 1 , 7 , 21 , 38 , 39 ]. Среди женщин с ПНБ частота аномалий матки сильно варьирует и колеблется от 6 до 38 %, но, по данным метаанализа, она, вероятно, ближе к 12–16 % и достигает 25 % у женщин с невынашиванием беременности во втором триместре. 3 – 5 , 40 ]. Дисфункция матки может возникать из-за уменьшения размера полости, недостаточной мускулатуры, нарушения способности к растяжению, аномальной функции миометрия и шейки матки, недостаточной васкуляризации или аномального развития эндометрия  . Из-за более высоких показателей неправильного предлежания при аномалиях матки наблюдается повышенная частота кесарева сечения. Дополнительные акушерские осложнения, такие как истмико-цервикальная недостаточность , гипертензия, вызванная беременностью (из-за аномалий почек), а также дородовые и послеродовые кровотечения, также связаны с врожденными аномалиями матки. Наконец, беременность может наступить при закупоренном или рудиментарном роге матки. Эти беременности требуют неотложной хирургической помощи из-за частоты разрывов в 89% и связанных с ними заболеваемости и смертности .

Визуализация врожденных аномалий матки

Первоначальное обследование для оценки анатомии таза, особенно у бесплодных женщин, может включать гистеросальпингографию (ГСГ) и двумерное УЗИ (2DUS). Хотя эти методы полезны для первоначальной оценки аномалий матки, могут потребоваться дополнительные исследования, такие как ультрасонография с физиологическим раствором (SIS), магнитно-резонансная томография (МРТ) и все более распространенный метод трехмерного ультразвукового исследования (3DUS). Преимуществом 3DUS и МРТ является возможность одновременно оценить дно и полость матки . Однако каждому методу визуализации присущи свои сильные стороны и ограничения; таким образом, для оценки аномалии матки может потребоваться комбинация нескольких методов. Хотя хирургическое обследование (т.е. лапароскопия, гистероскопия, лапаротомия) считается золотым стандартом для оценки сложных мюллеровых аномалий , при наличии легкодоступной диагностической визуализации хирургическое вмешательство нечасто необходимо для оценки и диагностики аномалий. Хирургическое вмешательство с помощью гистероскопии и/или лапароскопии может быть необходимо только в том случае, если аномалия матки поддается хирургическому вмешательству и вмешательство клинически необходимо . В ходе обсуждения будут рассмотрены все доступные методы визуализации и основное внимание будет уделено развивающейся технике 3-D УЗИ.

Гистеросальпингография

Распространенная процедура оценки проходимости маточных труб у женщин с бесплодием. ГСГ также может предоставить информацию о контуре полости матки. У женщины с аномалией матки ГСГ может выявить открытые каналы и любые сложные сообщения, но не способен адекватно оценить внешний контур матки и, следовательно, не может достоверно дифференцировать аномалии матки . При выявлении аномалии матки оценку внешнего контура матки можно выполнить с помощью 2DUS, 3DUS и/или SIS. В одном исследовании ГСГ правильно диагностировал 55 % перегородчатой ​​и двурогой матки, а добавление УЗИ улучшило этот результат до 90 % . Поскольку ГСГ предполагает воздействие ионизирующего излучения, молодым женщинам с желаемой фертильностью этот тест следует назначать только при наличии клинических показаний.

Двумерное УЗИ

Двумерное трансабдоминальное или трансвагинальное УЗИ является распространенным начальным методом оценки структур таза. Он эффективно визуализирует структуру матки и контур эндометрия, позволяет обнаружить образования в области таза или гематометру, подтверждает наличие яичников и может использоваться для оценки почек. При выполнении 2DUS в секреторную фазу менструального цикла можно достичь лучшей визуализации эндометрия и внутреннего контура матки . Компиляция исследований 2DUS аномалий матки показала низкую чувствительность и высокую специфичность; хотя 2DUS может выявить только около половины имеющихся аномалий матки, диагноз аномалии с высокой вероятностью будет правильным . При наличии показаний сонография с инфузией солевого раствора может быть использована для дальнейшей оценки внутренних и внешних контуров матки и позволяет точно диагностировать аномалии матки, а также идентифицировать другие внутриполостные аномалии, такие как полипы, миомы или спайки .

Магнитно-резонансная томография органов малого таза

МРТ таза является чувствительным и специфичным методом визуализации для оценки мюллеровых аномалий . МРТ обеспечивает детальное разграничение внутренних и наружных контуров матки, позволяет различать миометрий и фиброзное деление матки, различать перегородочную шейку матки и удвоенную шейку матки, диагностировать аномалии влагалища и определять, содержит ли рудиментарный рог матки функциональный эндометрий . Кроме того, МРТ также может оценить морфологию и расположение почек. Несмотря на высокую стоимость, этот неинвазивный метод визуализации дешевле, чем хирургическое вмешательство . МРТ таза не может быть необходимой для каждой пациентки с аномалией матки и может лучше всего использоваться для оценки сложных мюллеровых аномалий .

В ряде исследований оценивалась эффективность МРТ для оценки хирургически подтвержденных аномалий матки  . Был определен диапазон чувствительности (от 29 до 100 %) и специфичности (от 33 до 100 %), а также положительной прогностической ценности (от 83 до 100 %) и отрицательной прогностической ценности (от 25 до 100 %). Способность МРТ обнаруживать и правильно диагностировать аномалии матки может быть ограничена наличием технически адекватных изображений, на которые могут влиять используемый аппарат и программное обеспечение МРТ, и требует интерпретации изображений практикующим врачом, имеющим опыт диагностики аномалий матки  . , 49 ].

Трехмерное УЗИ

Трехмерное УЗИ (3DUS) — относительно новый метод визуализации, который обеспечивает детальное и высокоточное изображение анатомии таза; он конструирует трехмерные объемы из серии двумерных изображений . После создания тома его можно сохранить и просмотреть любой участок конструкции. При аномалиях матки возможность визуализации коронкового отдела матки имеет неоценимое значение для оценки архитектуры полости эндометрия и дна матки (рис. 9.2 ) . Таким образом, оценивая внутренний и внешний контуры матки, 3DUS позволяет надежно дифференцировать различные аномалии матки и оценить зачастую тонкие различия между перегородчатой ​​и двурогой маткой . Однако искажения, вызванные лейомиомами, могут затруднить оценку матки . Этот метод менее дорогостоящий и требует меньше времени, чем хирургическое вмешательство или МРТ таза, менее инвазивный, чем хирургическое, и лучше переносится . Хотя классификация аномалий матки Американского общества фертильности (рис. 9.1 ) не предоставляет размеров или измерений, позволяющих дифференцировать аномалии матки на основе результатов ультразвукового исследования, для облегчения диагностики аномалий матки использовалась модификация критериев AFS, основанная на ориентирах 3DUS. аномалии (табл. 9.2 , рис. 9.3 ) .

Рис. 9.2

Трехмерные визуализационные изображения коронарного ультразвука, демонстрирующие различные аномалии матки с использованием классификации Американского общества фертильности : ( а ) нормальная матка; б — матка однорогая; в – дидельфическая матка; ( г ) полная двурогая матка; ( д ) частично двурогая матка; ( f ) полная перегородчатая матка; ( g ) матка с частичной перегородкой; з — дугообразная матка; ( i ) матка с пороками развития, связанными с приемом препарата диэтилстильбестрол (DES) (перепечатано Bermejo et al. . С разрешения John Wiley & Sons, Inc.)

Таблица 9.2

Трехмерные ультразвуковые критерии классификации врожденных аномалий матки

Морфология матки	Фундальный контур	Внешний контур
Нормальный	Прямая или выпуклая	Равномерно выпуклые или с углублением <10 мм.
дугообразный	Вогнутое фундальное углубление с центральной точкой углубления под тупым углом (>90°).	Равномерно выпуклые или с углублением <10 мм.
Частичная перегородка	Наличие перегородки (не доходит до шейки матки) с центральной точкой перегородки под острым углом (<90 %)	Равномерно выпуклые или с углублением <10 мм.
Полная септация	Наличие перегородки, полностью разделяющей полость от дна до шейки матки.	Равномерно выпуклые или с углублением <10 мм.
двурогий	Два хорошо сформированных рога матки	Фундальное углубление >10 мм, разделяющее два рога
Однорогая матка	Единая хорошо сформированная полость матки с единственной интерстициальной частью маточной трубы и вогнутым контуром дна.	Фундальное углубление >10 мм, разделяющее два рога, если присутствует рудиментарный рог

Адаптировано из источников. 

Рис. 9.3

Трехмерные коронарные ультразвуковые изображения, демонстрирующие ультразвуковые критерии классификации врожденных аномалий матки. ( а ) Двурогая матка: отмечены два расходящихся рога, разделенных сагиттальной щелью> 10 мм ( стрелка ). ( б ) Матка с полной перегородкой: имеется нормальный внешний контур матки, перегородка разделяет полость эндометрия и доходит до шейки матки. ( в ) Дугообразная матка: нормальный внешний контур матки определяется вогнутым фундальным углублением полости эндометрия под тупым углом. ( d ) Матка с частичной перегородкой: присутствует нормальный внешний контур матки, перегородка не доходит до шейки матки, а центральная точка углубления на дне имеет острый угол (Перепечатано Ghi et al. . С разрешения Elsevier )

По сравнению с HSG и 2DUS, 3DUS демонстрирует высокую чувствительность и специфичность для выявления нормальной матки (98 и 100 %), дугообразной матки (100 и 100 %) или крупных аномалий матки (100 и 100 %)  . Для сравнения, 2DUS имеет более низкую чувствительность и специфичность для диагностики нормальной матки (88 и 94 %) или дугообразной матки (67 и 94 %), но одинаково точен при крупных аномалиях матки (100 и 95 %). Следовательно, 2DUS лучше всего использовать в качестве скринингового теста на аномалии матки, а 3DUS – в качестве окончательного диагностического теста .

В нескольких исследованиях изучалась точность 3DUS для оценки и диагностики аномалий матки и подтверждались рентгенологические данные во время хирургического вмешательства (лапароскопия и/или гистероскопия). В одном исследовании оценка дна матки с помощью 3DUS коррелировала на 91,6% с результатами лапароскопии, а оценка полости матки коррелировала на 100% с данными гистеросальпингографии . Ву и др. сравнили 3DUS с лапароскопией для выявления аномалий матки, и 3DUS продемонстрировало 100% чувствительность и специфичность и правильно диагностировало 92% (11/12) перегородок матки и 100% (3/3) двурогой матки . Исследование 3850 бесплодных женщин, прошедших обследование матки с помощью 3DUS и гистероскопии, выявило у 689 (17,9%) перегородку матки, а 3DUS продемонстрировало чувствительность 99,27% и 100% специфичность для диагностики перегородки матки . В другом недавнем исследовании приняли участие 254 нерожавшие женщины с привычным невынашиванием беременности, и результаты 3DUS были подтверждены офисной гистероскопией (при нормальной матке) или лапароскопией/гистероскопией, если была выявлена ​​аномалия матки . У пятидесяти четырех пациенток (19 %) была диагностирована аномалия матки, а 3DUS правильно идентифицировало 52 (92,3 %) аномалии; две частичные перегородки матки были ошибочно классифицированы как двурогие и дугообразные. Когда 3DUS и 2DUS сравнивались для диагностики аномалий матки в разные фазы менструального цикла, оба метода имели более высокую чувствительность и специфичность во время лютеиновой фазы, но 3DUS продемонстрировало большую чувствительность и специфичность как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазы, а диагностические точность 3DUS была сопоставима с HSG, гистероскопией и лапароскопией . Наконец, была установлена ​​воспроизводимость интерпретации объемов 3DUS для диагностики аномалий матки .

В нескольких исследованиях сравнивалась диагностика аномалий матки с помощью 3DUS и МРТ таза. Бермехо и др. определили, что у женщин с аномалиями матки 3DUS и МРТ демонстрируют высокую степень соответствия с индексом каппа 0,880 (95% ДИ от 0,77 до 0,99) . Расхождения возникли при диагностике 4 из 65 аномалий; 3DUS ошибочно классифицировал одну двурогую матку как двурогую матку, а три перегородчатые матки — как двурогую матку. Напротив, Faivre et al. обследовали женщин с подозрением на перегородку и двурогую матку; все 31 аномалия матки были подтверждены с помощью гистероскопии и/или лапароскопии . 3DUS правильно идентифицировало 31 из 31 аномалий матки, а МРТ таза правильно идентифицировало 24 из 31 аномалий матки; пять перегородок матки были ошибочно классифицированы как двурогие матки, а две частичные перегородки матки — как полные перегородчатые матки. Эти расхождения были связаны с отсутствием коронарного изображения матки и незнанием методов оценки аномалий матки.

Было продемонстрировано, что 3DUS по крайней мере столь же точен, как и МРТ таза, для диагностики аномалий матки. Однако 3DUS не является широко доступным методом визуализации и требует высокого уровня навыков и опыта практикующего врача для достижения высокой диагностической точности . Хотя эти исследования имеют многообещающие результаты, следует подчеркнуть, что они проводились практикующими врачами, имеющими опыт проведения и интерпретации 3DУЗИ, а также диагностики аномалий матки.

Визуализация мочевых путей

Наконец, поскольку аномалии мочевыводящих путей связаны с аномалиями Мюллера, при выявлении аномалии матки необходимо учитывать визуализацию мочевых путей. Аномалии верхних мочевыводящих путей включают агенезию почек, подковообразную или тазовую почку, удвоение собирательной системы или эктопию мочеточника . Почечные аномалии чаще всего возникают при однорогой и дидельфической матке, а также при мюллеровой агенезии и редко выявляются при двурогой, перегородчатой ​​и дугообразной матке . Если выявляется обструктивная мюллерова аномалия, такая как однорогая матка с рудиментарным рогом матки или двойная матка с обструкцией полувлагалища, почечные аномалии, включая агенезию почек, обычно выявляются ипсилатерально по отношению к обструкции. Более чем в 50% случаев агенезия почек является предиктором обструктивной мюллеровой аномалии .

Варианты визуализации мочевых путей включают УЗИ почек, внутривенную пиелограмму, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную (МР) урограмму. У женщин с диагнозом мюллеровой аномалии почки следует обследовать с помощью УЗИ, а дальнейшую визуализацию следует проводить на основании симптомов и степени порока развития . Из-за более высокого риска аномалий мочевыводящих путей более детальная визуализация необходима у женщин с аномалиями матки, которые могут включать одностороннюю непроходимость: однорогую матку, дидельфисную матку или мюллерову агенезию .

Репродуктивные результаты при аномалиях матки

Проблемы с сохранением беременности, а не с зачатием, обычно связаны с аномалиями матки; аномалии матки не препятствуют зачатию и возможны нормальные репродуктивные исходы. У бесплодных женщин средняя распространенность аномалий матки составляет от 3,4 до 8%, что сопоставимо с таковой у фертильного населения [ 3-5 ] . Более высокая распространенность аномалий матки ( от 12,6 до 16,7 %) наблюдается у женщин с ПНБ  . Эти данные позволяют предположить, что аномалии матки оказывают незначительное влияние на фертильность, а сохранение беременности является более серьезной проблемой . Более того, женщины с аномалиями матки, которые подвергаются вспомогательным репродуктивным технологиям, имеют сопоставимые показатели беременности с бесплодными женщинами с нормальной маткой, но более высокий уровень потери беременности и преждевременных родов . Эти неблагоприятные репродуктивные последствия объясняются недостаточностью мускулатуры и уменьшенным размером полости, аномальной васкуляризацией и недостаточностью шейки матки .

В зависимости от изучаемой популяции и точности методов визуализации при диагностике аномалий матки, дугообразная или перегородчатая матка является наиболее распространенной аномалией матки. Саравелос и др. сообщают, что дугообразная матка является наиболее распространенной аномалией матки в популяции с общим (2,4 %) и привычным выкидышем (12,0 %), но перегородчатая матка наиболее распространена среди бесплодной популяции (3,9 %) . Более поздний метаанализ показал, что дугообразная матка является наиболее распространенной аномалией (3,9 %) в общей популяции, и ее распространенность не увеличивается в группах с высоким риском плохих репродуктивных результатов, в то время как перегородчатая матка является наиболее распространенной аномалией ( 3,0–15,4 %) в группах высокого риска (женщины с бесплодием и выкидышем в анамнезе) . Эти данные подчеркивают репродуктивную дисфункцию, связанную с перегородкой матки, и поднимают вопросы о возможной связи между перегородкой матки и бесплодием.

Перегородчатая матка содержит гиповаскулярную фибромускулярную перегородку матки, и эта структурная аномалия, а также аномалии в эндометрии, покрывающем перегородку, могут предрасполагать эту аномалию к худшим репродуктивным исходам . Сборник исследований, изучающих исход беременности у женщин с нелеченной перегородкой матки, выявил частоту абортов в 44 % (диапазон 23–67 %), частоту преждевременных родов в 22 % (диапазон 8,6–33 %), частоту срочных родов в 33 % (диапазон 0–33 %). 68 %) и 50 % живорождения (диапазон 28–68,5 %) (табл. 9.3 ) . Другое исследование сравнило женщин с перегородкой матки с населением в целом и выявило повышенный уровень ранних абортов (41,1% против 12,1%), а также поздних абортов и преждевременных родов (12,6% против 6,9%) . Из-за вариабельности исходов беременности, о которых сообщалось во включенных исследованиях, эти данные могут завышать степень репродуктивного риска, наблюдаемого при этой аномалии, и представлять собой «наихудший сценарий» . Тем не менее, очевидно, что перегородка матки может существенно повлиять на репродуктивные результаты. К счастью, это наиболее поддающаяся лечению аномалия матки, и ее можно исправить с помощью оперативной гистероскопии — минимально инвазивной процедуры.

Таблица 9.3

Репродуктивные исходы у женщин с врожденными аномалиями матки. Ставки усреднены и представлены в процентах.

Аномалия матки	Количество исследований	Количество пациентов	Количество беременностей	Частота абортов	Уровень преждевременных родов	Срок доставки	Живорождения
Однорогий	11	151	250	36,5	16.2	44,6	54,2
Дидельфис	8	114	152	32,2	28,3	36,2	55,9
двурогий	4	261	627	36	23	40,6	55,2
Септатный	4	198	499	44,3	22,4	33,1	50,1
дугообразный	3	102	241	25,7	7,5	62,7	66

На основе данных из Ref. 

Однорогая, двурогая и двурогая матки влияют на неблагоприятные репродуктивные результаты; Частота живорождения у женщин с этими аномалиями матки составляет не менее 50–55 %, а частота выкидышей — примерно 35 % (табл. 9.3 ) . Эти показатели несколько лучше, чем те, которые связаны с перегородкой матки, и, опять же, могут представлять собой менее оптимистичный прогноз репродуктивных результатов. Кроме того, общие акушерские результаты могут быть несколько лучше при двурогой матке из-за вариабельности степени разделения полостей; Частота преждевременных родов различается при частичной (29 %) и полной (66 %) двурогой матке .

По определению, дугообразная матка минимально отклоняется от нормальной анатомии матки, поэтому традиционно считается доброкачественной и не связана с повышенным риском неблагоприятных исходов беременности . Однако дугообразная матка связана с рядом репродуктивных исходов: частота живорождения колеблется от 48 до 82,7% . Одна из проблем заключается в том, что при использовании менее точных методов визуализации двурогая или частично перегородчатая матка может быть ошибочно классифицирована как дугообразная матка и ошибочно связана с худшими репродуктивными результатами . Основываясь на том, что известно об анатомии дугообразной матки, более оптимистичные репродуктивные данные более правдоподобны, и хирургическое вмешательство, вероятно, не оправдано, если не произойдет плохой репродуктивный исход.

Показания к хирургическому вмешательству

Исторически хирургическое вмешательство считалось золотым стандартом оценки и диагностики мюллеровых аномалий. Однако из-за доступности передовых методов визуализации, которые могут оценить контур дна матки и архитектуру полости эндометрия, диагностические хирургические процедуры, такие как осмотр под анестезией, вагиноскопия, гистероскопия и лапароскопия, нечасто необходимы при диагностике аномалий матки.

Хирургическое вмешательство показано женщинам с обструктивными аномалиями, болями в области таза, эндометриозом и плохими акушерскими исходами, такими как ПНБ, выкидыш во втором триместре или преждевременные роды. У женщин с ПНБ и преждевременными родами важно исключить внеутробные причины этих акушерских проблем . Хотя некоторые аномалии матки, такие как перегородчатая матка, поддаются хирургической коррекции, однорогая матка никогда не считается операбельной (хотя рудиментарные рога могут требовать хирургического вмешательства), а двурогая и двурогая матки считаются операбельными в некоторых обстоятельствах . Брюшная метропластика может быть выполнена для объединения двурогой матки или двустворчатой ​​матки, но выполняется только у избранных пациенток с плохими акушерскими исходами . Целью операции является лечение тазовых болей и эндометриоза, восстановление анатомии таза и сохранение фертильности.

Гистероскопическая метропластика для коррекции частичной или полной перегородки матки может улучшить репродуктивные результаты и показана женщинам с привычным невынашиванием беременности или невынашиванием беременности во втором триместре . После гистероскопической процедуры резко снижается риск потери беременности или других неблагоприятных перинатальных исходов; Частота живорождений и выкидышей снижается примерно до 80 и 15% соответственно . Для хирургического лечения перегородки матки гистероскопический подход предпочтителен из-за его безопасности, простоты и отличных послеоперационных результатов , а лапароскопия может использоваться для оценки контура дна матки и определения степени резекции перегородки, но не обязательно .

В то время как гистероскопическая метропластика у женщин с ПНБ значительно улучшает частоту живорождения, у женщин с необъяснимым бесплодием хирургическое вмешательство обеспечивает умеренное улучшение показателей беременности и живорождения . Кроме того, недавнее исследование показало, что у женщин с необъяснимым бесплодием и перегородкой матки, перенесших гистероскопическую метропластику, значительно улучшились показатели зачатия (38,6% против 20,4%) и живорождения (34,1% против 18,9%) по сравнению с женщинами с необъяснимым бесплодием. и нормальная матка . Эти данные подтверждают обеспокоенность по поводу проблем с имплантацией матки с перегородкой. Риски потери беременности и возможного бесплодия вызывают беспокойство, когда перегородчатая матка обнаруживается у женщины с бесплодием или у женщины пожилого репродуктивного возраста с желаемой фертильностью. У этих женщин профилактическая метропластика может предотвратить выкидыш или другие акушерские осложнения и улучшить фертильность. Хирургическое вмешательство обычно рекомендуется для оптимизации исходов беременности у женщин с длительным бесплодием, у женщин старше 35 лет и у женщин, проходящих лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий [ 1 , 21 , 29 , 43 , 65 , 71-74 ] . Однако хирургическое вмешательство при перегородке матки, выявленной у бессимптомной женщины, является спорным; показано тщательное обсуждение потенциальных преимуществ и рисков профилактического вмешательства.

У пациенток с однорогой маткой рекомендуется иссечение сообщающегося или несообщающегося функционального рудиментарного рога матки и прикрепленной маточной трубы для предотвращения беременности в роге или трубе . Из-за высокого риска осложнений беременности при функциональном роге матки хирургическое иссечение рекомендуется даже у бессимптомных женщин. Кроме того, это вмешательство лечит боль в области таза, связанную с гематометрой, гематосальпинксом, ретроградной менструацией и эндометриозом . Если рог матки не содержит эндометрия и у женщины нет симптомов, хирургическое иссечение не требуется.

Наконец, польза хирургической коррекции дугообразной матки неясна. Такая конфигурация матки обычно считается вариантом нормы, и репродуктивные результаты обычно хорошие. В одном исследовании говорится, что женщинам с дугообразной маткой может быть полезна гистероскопическая метропластика, поскольку после операции частота преждевременных родов снизилась с 33,9 до 7,2%; однако «дугообразная матка» определялась как небольшая маточная перегородка длиной 1,3–1,5 см, которую можно было рассматривать как матку с частичной перегородкой . Тем не менее, данные свидетельствуют о том, что гистероскопическая метропластика при небольшой частичной маточной перегородке или выступающей дугообразной матке показана женщинам с преждевременными родами в анамнезе.

Заключение

Поддержание высокого подозрения на аномалии матки важно, поскольку они поражают 3–8 % фертильных и бесплодных женщин и 12–16 % женщин с привычным невынашиванием беременности и имеют разнообразные проявления в гинекологии и акушерстве. Крайне важно получить детальную оценку матки во время офисного 2DUS и знать, когда необходима дальнейшая визуализация. Хотя доступен ряд методов визуализации, 2DUS является разумным «скрининговым тестом» на аномалии матки, а 3DUS становится подходящим «диагностическим тестом». 3DUS — это неинвазивный метод визуализации, который позволяет обследовать женщин с низким и высоким риском с желаемой фертильностью и точно идентифицировать женщин с аномалиями матки, которые могут повлиять на исход беременности . Однако сложные мюллеровы аномалии, выходящие за рамки аномалий матки, могут потребовать дополнительных изображений, таких как МРТ таза, для полного определения аномалии. Доступность диагностической визуализации, которая точно и надежно дифференцирует и диагностирует аномалии матки, позволяет выявлять женщин с риском осложнений беременности, обеспечивает своевременное и соответствующее хирургическое вмешательство и помогает направлять будущую беременность . Для оптимизации результатов лечения пациентов необходима точная диагностика аномалий матки.