Выбор и настройка ультразвука в стационарной медицинской практике

Рис. 4.1

Расположение набора процедур левостороннего ультразвукового исследования размером 15 × 12 футов, включая оценку цитологической адекватности на месте. Обратите внимание, что для лицензирования CLIA требуются чистые и грязные раковины, а также микроскоп и запись цифровых фотографий на втором ноутбуке справа.

Без проведения цитологического исследования на месте вторая раковина и столешница не нужны, что позволяет обойтись без столешницы площадью 30-50 квадратных футов и сократить общую площадь помещения до 100-150 квадратных футов (рис. 4.2).

Рис. 4.2

Схема для набора процедур ультразвука для правой руки размером 14 × 12 футов без проведения цитологического исследования на месте. Требуется только одна раковина, а настенная плоская панель устанавливается в изголовье смотрового стола, а не поперечного стола, в зависимости от предпочтений врача. Небольшая плоская панель с пультом ультразвука используется для семейного просмотра и обучения. Плоская панель на потолке предназначена для обучения пациентов

4.3 Ультразвуковое оборудование

Хотя стерилизуемые сенсорные портативные устройства, подобные iPad, получили некоторое распространение в хирургическом сообществе для интраоперационного использования, большинство эндокринологов-УЗИ предпочитают традиционные консольные устройства для одного кабинета или портативный ноутбук с удобными платформами plug and play для использования в нескольких офисах. Перед покупкой необходимо рассмотреть несколько вопросов:

Подходит ли выделенное мне пространство для выбранного мной ультразвукового исследования?

Настраивается ли эргономика моего устройства и его расположение с учетом моих конкретных потребностей (например, с учетом положения рук, с многофункциональными ножными педалями для получения изображений биопсии, когда мои руки заняты другими делами)?

Есть ли у меня правильные датчики для визуализации щитовидной железы, лимфатических узлов (ЛН) и паращитовидных желез и тонкоигольной аспирации щитовидной железы, паращитовидных желез и лимфатических узлов (FNA)? Например, может быть достаточно плоского линейного преобразователя длиной 3-4 см, оснащенного пьезоэлектрическими элементами в виде клавиш пианино, но матричные датчики обеспечивают большее количество пьезоэлектрических элементов на квадратный миллиметр поверхности преобразователя и часто дают наиболее четкое изображение центральной части шеи. Визуализацию лимфатических узлов (ЛУ) и биопсию лучше всего проводить с помощью более компактных и маневренных датчиков для хоккейных клюшек с меньшим количеством пьезоэлектрических элементов.

Есть ли у меня встроенные в мое устройство передовые технологии, которые мне нужны (например, цветовая и / или силовая допплерография, захват видеоклипов, виртуальная выпуклая визуализация) для структур, которые больше вашего датчика, эластография деформации и сдвиговой волны для оценки жесткости тканей, обычные линейные и матричные преобразователи (обсуждалось выше), управление лучом для сложных параллельных методов FNA, программное обеспечение для наведения иглы, улучшение изображения с помощью поперечной балки и легко управляемые и настраиваемые протоколы визуализации с переключателями включения / выключения для различных потребностей в визуализации.

Будет ли мое ультразвуковое устройство питать настенные плоские панели, необходимые мне для эргономичного просмотра через стол, и потолочную плоскую панель, необходимую моему пациенту для обучения? Если нет, могу ли я приобрести совместимый разделитель изображений с усилителем сигнала для питания обеих плоских панелей?

Можно ли вмонтировать кронштейн моего потолочного монитора в бетон или сталь для максимальной безопасности пациента? Мешают ли потолочные светильники или вентиляционные отверстия кондиционера размещению потолочной плоской панели? Достаточно ли электрических розеток на стенах и потолке помещения, чтобы длина сетевого шнура была минимальной?

Встроено ли в мой аппарат программное обеспечение для составления отчетов, которое облегчает включение моих измерений в подробные отчеты УЗИ наряду с автоматическим расчетом объема узелка и ЛН для долгосрочного наблюдения?

Позволяет ли аппаратная технология США проводить простое параллельное сравнение старых изображений и измерений с новыми на экране?

Очевидно, что выбор аппарата и помещения является основным для большинства УЗИ начального уровня, но в практике эндокринной визуализации есть гораздо больше, чем установка ультразвукового аппарата в соответствующем рабочем пространстве. Этой теме в литературе уделяется недостаточно внимания; редакционная статья, опубликованная в 2011 году Nagarkatti et al. остается актуальным практическим ресурсом для получения дополнительной информации (“Преодоление препятствий на пути организации кабинетного ультразвукового исследования для оценки заболеваний щитовидной железы и паращитовидных желез”) [1].

4.4 Оснащение помещения

Настройка кабинета имеет важное значение для удовлетворения потребностей врача и пациента. Смотровой стол и ультразвуковое устройство должны располагаться таким образом, чтобы врач мог держать их в руках и позволять пациенту и врачу эргономично просматривать ультразвуковые изображения в едином поле зрения для обучения и наведения иглы. Мы обнаружили, что размещение телевизора с плоским экраном диагональю 36-42 дюйма на наклонном потолочном креплении обеспечивает пациентам наилучший просмотр изображения. Оптимизация удобства просмотра врачом достигается за счет второго настенного телевизора с плоским экраном 36-42 дюйма на гибком металлическом кронштейне, так что шея пациента, биопсийная игла и ультразвуковое изображение легко помещаются в единое узкое поле зрения (см. Рис. 4.3). Монтаж плоских панелей должен выполняться опытными видеотехниками, а потолочное крепление должно быть закреплено болтами в бетоне над любыми материалами подвесного потолка и подключено к потолочной розетке. Для получения четкого видео на двух внешних мониторах многим ультразвуковым устройствам требуются разделители изображения с усилением сигнала. Ваш видеотехник должен уметь выполнять эту установку и необходимую оптимизацию изображения для ваших телевизоров с плоским экраном.

Рис. 4.3

Правильное размещение плоской панели. Обратите внимание, что плоская панель на боковой стенке должна располагаться таким образом, чтобы датчик, пациент и ультразвуковое изображение удобно располагались в одном поле зрения

Хранение изображений может осуществляться несколькими способами. Внутреннее хранилище ультразвукового аппарата оптимально, поскольку оно позволяет легко сравнивать снимки УЗИ из года в год. Поскольку устройства US имеют ограниченные возможности хранения, а функция жесткого диска ухудшается по мере накопления большего количества данных, требуется второй план резервного копирования. Многие врачи используют для этой цели внешние жесткие диски или DVD-диски, но оптимальной альтернативой резервному копированию является подключение к системе архивирования изображений и связи (PACS ) вашей местной больницы, если такое подключение возможно. Хранение PACS надежно, практично и экономично, и это позволяет другим врачам, связанным с вашей больницей, напрямую получать доступ к изображениям пациентов, которых они направляют к вам за помощью. Больницы часто устанавливают ваши кабели и настенные розетки PACS, при этом вы оплачиваете расходы на техническое обслуживание в качестве улучшения практики, но условия таких договоренностей оговариваются в каждом конкретном случае. Наконец, появляется облачное программное обеспечение для совместного использования, которое может быть загружено на новые ультразвуковые аппараты. Это программное обеспечение позволяет зарегистрированным врачам мгновенно обмениваться изображениями пациентов на нескольких устройствах (компьютеры, iPad, смартфоны). Компенсация за совместное использование облачных технологий обычно включает фиксированную стоимость за каждое посещение пациента с визуализацией.

4.5 Интервенционная эндокринология

За последние 35 лет специализация процедурной эндокринологии эволюционировала от визуализации щитовидной железы и биопсии щитовидной железы в 1980-х и 1990-х годах до визуализации паращитовидной железы и лимфатических узлов и биопсии в начале 2000-х годов, а в последнее время охватила более инвазивные методы инъекции этанола, радиочастотную и лазерную абляцию таких мишеней, как кистозные узлы щитовидной железы, коллоидные узлы и злокачественные лимфатические узлы . Кроме того, некоторые врачи обнаружили, что дифференциальное окрашивание и оценка адекватности мазков FNA на месте перед отправкой их на экспертную цитопатологическую интерпретацию улучшает методику FNA и снижает вероятность “недиагностических” образцов, в то время как другие врачи считают лицензию CLIA средней сложности, требуемую для возмещения затрат на адекватность, слишком обременительной, чтобы оправдать затраты времени и оборудования. Внедрение любого или всех этих новых вмешательств требует тщательного планирования пространства и глубокого знания правил CLIA.

4.6 FNA и адекватность на месте

Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA) образований шеи, узлов щитовидной железы, паращитовидных желез и патологических лимфатических узлов (LN) требует соблюдения установленных протоколов и тщательного внимания к деталям. Большинство врачей предпочитают устанавливать свои собственные лотки для биопсии с одноразовыми расходными материалами, а не использовать дорогие стерилизованные лотки, предназначенные для использования в больницах. Мы предпочитаем использовать стол для приготовления пищи на колесиках из нержавеющей стали для хранения материалов для подготовки датчика: геля и чехлов для датчиков со стороны медсестры со стороны пациента и второй стол для приготовления пищи со стороны врача со стороны пациента, на котором хранятся иглы 25-27 калибров, шприцы объемом 10 мл, оборудование для биопсии по выбору (например, Tao Aspirator®, алюминиевый игольчатый аспиратор-пистолет, трехходовой запорный кран с трубкой и всасывающий шприц), предметные стекла, цитолит, консерванты для молекулярных маркеров и герметичные держатели предметных стекол для погружения в 95 % этанол). (Рис. 4.4). Эта настройка позволяет ассистенту удобно стоять сбоку от процедурного стола напротив врача, проводящего биопсию, во время подготовки и удерживания датчика и создания отсоса, при необходимости (рис. 4.5). Мы используем Diff-Quik^® методы быстрого окрашивания (для окрашивания собственных предметных стекол), и мы промываем аспирационный материал в растворе цитолита ThinPrep^® (Holologic, Inc., Мальборо, Массачусетс) и консерванте для молекулярных маркеров после каждого прохода. Эта стандартная операционная процедура позволяет нам оценить адекватность, собрать высушенный окрашенный материал для оценки клеточной архитектуры, собрать молекулярные маркеры и отправить клетки, сохраненные во влажном состоянии, для оценки ядерной морфологии, окрашенной по Папаниколау, по мокрой технологии (ЦитоЛит с цитоспином) при каждом проходе иглы (рис. 4.4).

Рис. 4.4

Расположение лотка для процедур FNA на столе для майонеза. Вверху слева по часовой стрелке — (1) четыре предметных стекла для размазывания и проведения микроскопического исследования на месте, (2) три шприца по 10 мл, (3) Tao Aspirator®, (4) Spray и Stretch® cold spray для местной анестезии, (5) две нелатексные перчатки, (6) контроллер с плоской панелью, (7) реостатный контроллер roomer light, (8) четыре аспирационные иглы 25 калибра 1,5 дюйма, (9) консервант для РНК для молекулярных исследований. , (10) CytoLyt® для консервирования аспиратных клеток на жидкой основе и (11) пропитанные изопропиловым спиртом губки 4 × 4

Рис. 4.5

Типичная эргономика процедуры FNA для врача-левши, проводящего биопсию, и его ассистента. Обратите внимание, что ассистент одет в перчатки и держит УЗИ-зонд, покрытый нелатексным чехлом для зонда. Врач выполняет параллельную технику FNA с помощью кнопочного аспиратора Tao. Все участники могут визуализировать прохождение иглы в узелок на настенных или потолочных телевизорах с плоским экраном. Операционный стол установлен на высоте, которая не требует неудобного сгибания со стороны врача или ассистента

Материал для аспирационной биопсии не тратится впустую, поскольку мы проводим оценку адекватности нашего материала, окрашенного Diff-Quik®, у постели больного, делаем и сохраняем микрофотограмму соответствующих клеток на предметном стекле Diff-Quik® (рис. 4.6), а затем отправляем предметное стекло, контейнер CytoLyt® и контейнер молекулярных маркеров нашему специалисту-цитопатологу. В разгар процедуры FNA в нашем процедурном кабинете обычно находятся от трех до пяти человек, включая пациента, члена семьи, специалиста-цитолога, медсестру для подготовки и удержания датчика и врача, проводящего биопсию, что требует использования каждого из 150-200 квадратных футов, отведенных для строительства процедурного кабинета (см. Рис. 4.1). Исключение осмотра на месте ускоряет процесс биопсии и уменьшает требования к пространству, как упоминалось ранее (рис. 4.2). В свете обязательных правил лицензирования CLIA среднего уровня, требований к персоналу, а также потребностей в дополнительном пространстве и оборудовании многие квалифицированные эндокринологи и хирурги-визуализаторы предпочитают выполнять FNA без проведения анализа адекватности на месте в своих процедурных кабинетах.

Рис. 4.6

Схема расположения станции окрашивания на месте, микроскопический анализ соответствия и получение с портативного компьютера изображений для документации соответствия. Для проведения тестирования на адекватность на месте требуется лицензия CLIA средней сложности (левая стена), чистая и грязная раковина (чистая раковина на противоположной стене), различные окрашивающие материалы (контейнеры для окрашивания индиго, красный и морской синий цвета), контейнер для удаления острых предметов, эргономично установленный микроскоп с цифровой камерой наверху и портативный компьютер для хранения изображений. Центрифуга в крайнем правом углу предназначена для образцов ПТГ, тиреоглобулина и кальцитонина, промываемых иглой FNA (некоторые лаборатории предпочитают отделять эритроциты от надосадочной жидкости перед транспортировкой).

4.7 FNA для промывания иглы

Современная эндокринная визуализация часто требует ФНО для анализа возможных поражений паращитовидной железы с помощью иглы (измерение уровня паратиреоидного гормона, ПТГ) и боковых ЛН (измерение уровня тиреоглобулина и кальцитонина). В референс-лабораториях, таких как Esoterix и Quest, проводятся тканевые анализы на эти белки и предъявляются особые требования к объему промывки и обращению с ней. Некоторые врачи центрифугируют образцы для промывания для удаления эритроцитов, а другие этого не делают, в зависимости от требований их референс-лаборатории (рис. 4.6). Помните, что, хотя в вашей аккредитованной офисной лаборатории могут быть одобренные CLIA анализы на сывороточный ПТГ, тиреоглобулин и кальцитонин, эти анализы нуждаются в специальной валидации для образцов смывных тканей, прежде чем принимать их результаты в качестве окончательных. Физиологический раствор — это не сыворотка, и матричные эффекты могут снизить достоверность непроверенных результатов промывания иглы в офисной лаборатории. Ключевым моментом является выяснение конкретных требований вашей референс-лаборатории к этим образцам и неукоснительное соблюдение этих правил.

4.8 Удаление узлов щитовидной железы и лимфатических узлов

Чрескожная инъекция этанола (ПЭИ) может быть эффективным методом удаления рецидивирующих симптоматических кист щитовидной железы, гиперфункционирующих узлов щитовидной железы и локально рецидивирующих метастатических лимфатических узлов .

Для простых процедур абляции PEI мы используем 1,5-дюймовые иглы 25 калибра, подсоединенные к шприцам объемом 20 мл с помощью удлинительной трубки 33 дюйма (3,9 мл), флаконы объемом 5 мл с 98 % стерильным медицинским этанолом и помощницу медсестры. В шприц набирается этанол, а трубка для внутривенного вливания “заправляется” для удаления воздуха из трубки. После тщательной подготовки изопропиловым спиртом и 1 % лидокаиновой анестезии игла для процедуры затем вводится в очаг поражения (с предварительным анализом FNA для установления доброкачественности) под контролем врача под ультразвуковым контролем. Когда подтверждается, что кончик иглы правильно расположен в узелке или лимфатическом узле, ассистента медсестры просят ввести небольшое количество этанола с помощью шприца.

Для комбинированных процедур, при которых киста щитовидной железы сначала отсасывается для создания пространства, а затем вводится 98 %-ный медицинский этанол, мы используем иглу 22 или 25 калибра, соединенную со шприцем объемом 20 мл через удлинитель для внутривенного вливания с двумя отверстиями для инъекций. Этанол набирают во второй шприц и откладывают в сторону . После предварительной обработки изопропиловым спиртом и введения подкожной местной анестезии 1 % лидокаином врач под контролем ультразвука вводит терапевтическую иглу в кисту. Когда подтверждено правильное расположение кончика иглы, ассистента медсестры просят оттянуть шприц назад, и киста дренируется почти полностью. Затем, не меняя положения иглы, ассистент медсестры вводит заданный объем этанола через второе отверстие для инъекции на удлинительной трубке для внутривенного вливания (рис. 4.7).

Рис. 4.7

Расположение лотка для инъекций этанола на столе для майонеза. Вверху слева по часовой стрелке — (1) держатель для пробирок, (2) 1% лидокаин для инъекций, (3) дегидратированный этанол (98%) для инъекций, (3) две нелатексные перчатки, (4) удлинительная трубка для внутривенного вливания с двумя отверстиями для инъекций, подсоединенными к шприцу объемом 20 мл, (5) шприц ³ 6 см с иглой 25 калибра и (6) прокладки для приготовления, пропитанные изопропиловым спиртом

Методы радиочастотной и лазерной абляции редко используются в Соединенных Штатах из-за недоступности оборудования, высокой стоимости и отсутствия окончательного одобрения Управления по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) для использования в щитовидной железе и лимфатических узлах. Обсуждение этих методов выходит за рамки данной главы.

4.9 Краткое описание

В заключение, эндокринологам, эндокринным хирургам и отоларингологам непросто принять решение стать офисным УЗИ-визуализатором и процедурным специалистом. Для получения компетентности требуется обширная подготовка. Сертификация ECNU и аккредитация Американского института ультразвуковой медицины (AIUM) в США, вероятно, потребуются большинству плательщиков для возмещения расходов в самом ближайшем будущем. Требования к сертификации и аккредитации требуют пожизненного обучения методам визуализации. Кроме того, финансовые затраты на надлежащее строительство и оснащение ультразвукового интервенционного кабинета не являются тривиальными, а контракты на обслуживание оборудования являются дорогостоящими. Наконец, эндокринологи могут обнаружить, что практика ультразвукового исследования изменяет традиционный рабочий процесс в их кабинетах до такой степени, что приверженность большинства лечению диабета больше не может быть практичной или возможной.

Помимо этих предостережений, процедура ультразвукового исследования может быть весьма полезным способом улучшить уход, который вы оказываете пациентам со щитовидной железой и паращитовидными железами. В связи с высокой распространенностью заболеваний щитовидной железы и паращитовидных желез в Соединенных Штатах существует острая потребность во врачах, обладающих навыками ультразвуковой визуализации и процедурными навыками. Мы надеемся, что эта глава даст врачам-эндокринологам, отоларингологам и эндокринным хирургам реальное представление об обучении, оборудовании, пространстве и личной преданности, необходимых для перехода к новой практике кабинетной эндокринной ультразвуковой медицины, ориентированной на пациента.