Женский таз, Небеременный

Нормальная анатомия

Матка состоит из мышечного слоя, или миометрия. Тело — это основная часть матки. Дно — это более возвышающаяся часть над телом матки. Области матки, в которые входят фаллопиевы трубы, называются роговой оболочкой . Нижняя часть матки — шейка матки. Брюшинные отражения отмечаются как перед маткой, называемые пузырно-маточным мешочком, так и кзади от матки, называемые ретроаутерозным углублением или, чаще, задним тупиком. Центральной слизистой оболочкой матки является эндометрий, который прочно прикреплен к миометрию. Толщина эндометрия у менструирующей женщины значительно различается, но у женщин в постменопаузе он более стабилен по размеру.

Некоторые части женского таза, такие как широкие и круглые связки, плохо визуализируются при визуализации. Фаллопиевы трубы отходят сбоку от верхних краев матки. Различные сегменты фаллопиевой трубы от латеральных возле яичников до медиальных возле матки: маточная трубочка с соответствующими фимбриями возле яичника; ампулярная область, представляющая большую часть латеральной трубы; перешеек, который является более узкой частью трубы, соединяющейся с маткой; и интерстициальная (также известная как интрамуральная ) часть, которая пересекает мускулатуру матки.

Яичники имеют эллиптическую форму, длинная ось ориентирована вертикально. Однако расположение яичников может варьироваться. У нерожавшей женщины яичник расположен вдоль боковой стенки таза, называемой яичниковой ямкой . Спереди он ограничен облитерированной артерией пуповины, сзади мочеточником и внутренней подвздошной артерией, а сверху наружной подвздошной веной.

Артериальное снабжение матки осуществляется в основном из маточной артерии, которая является основным ответвлением внутренней подвздошной артерии. Яичники снабжаются двумя артериями, причем главная яичниковая артерия отходит от аорты сбоку и немного ниже почечных артерий ( рис. 23.1 ).

Рис. 23.1

Женские репродуктивные органы.

Перерисовано с Rumack CM, Levine D. Диагностическое ультразвуковое исследование . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2018: 528-563, рис.15-1 .

Нормальные результаты УЗИ / Методика

Двумя основными подходами к визуализации органов малого таза являются трансабдоминальная или трансвагинальная сонография. Оба этих метода широко используются при оценке состояния женского таза. Трансабдоминальный доступ визуализирует весь таз и дает общий обзор. В экстренной ситуации основным ограничением этого метода является невозможность у пациентки иметь полный мочевой пузырь. Кроме того, визуализация глубокого таза у некоторых пациенток может быть ограничена при использовании трансабдоминального доступа, поскольку часто используются низкочастотные преобразователи. Преимущество трансвагинальной сонографии заключается в использовании высокочастотных преобразователей, которые обеспечивают гораздо лучшее разрешение. Небольшие аномалии эндометрия, придатков или яичников гораздо лучше выявляются с помощью трансвагинальной техники. Большие образования, такие как большие миомы, могут находиться вне поля зрения при трансвагинальной сонографии и могут быть лучше идентифицированы при УЗИ брюшной полости. Трансвагинальная сонография позволяет лучше отличить скопления внутриматочной жидкости и придатков от петель кишечника. В зависимости от ситуации могут использоваться оба метода.

Матка

Матку можно визуализировать с помощью трансабдоминальной и / или трансвагинальной техники. Трансабдоминальная техника оптимально выполняется при растянутом мочевом пузыре. В ситуациях, когда трансвагинальная сонография не может быть выполнена своевременно в полном объеме, может быть использован катетер Фолея для расширения мочевого пузыря физиологическим раствором. Для исследования матки и яичников следует использовать высокочастотный преобразователь. Обычно это преобразователь частотой 3,5-5 МГц. Визуализация матки выполняется как в продольной, так и в поперечной плоскостях.

Матка находится в истинном малом тазу между мочевым пузырем спереди и ректосигмоидной ободочной кишкой сзади. Матка может находиться в различных положениях. При описании матки, сгибание относится к оси тела матки относительно шейки матки, тогда как версия относится к оси шейки матки относительно влагалища. Матка обычно направлена вперед, но при трансабдоминальной сонографии может казаться ретрофлексированной из-за смещения заполненного жидкостью мочевого пузыря. Размер и форма матки меняются с возрастом. На стадии новорожденности матка составляет от 2,3 до 4,6 см в длину. У взрослого человека он увеличивается в размерах примерно до 8 см в длину, 5 см в ширину и 4 см в переднезаднем измерении. У многородящей женщины матка увеличивается как в длину, так и в ширину с каждой беременностью. У женщин в постменопаузе матка атрофируется и колеблется в размерах от 3,5 до 6,5 см в длину у пациенток старше 65 лет.

На ультразвуковом исследовании (УЗИ) матка выглядит довольно однородной по внешнему виду. Эхогенная линия, отмеченная в центре миометрия, представляет собой эндометрий. Эндометрий изменяется по размеру и внешнему виду на протяжении менструального цикла. Во время пролиферативной фазы он начинает утолщаться в диапазоне от 4 до 8 мм, а к секреторной фазе его толщина может варьироваться от 7 до 14 мм ( фиг. 23.2 и 23.3 ).

Рис. 23.2

Трансвагинальное продольное изображение матки показывает нормальный миометрий ( желтая стрелка ) и эндометрий (белая стрелка ). Штангенциркули измеряют толщину эндометрия.

Рис. 23.3

Трансвагинальное поперечное изображение матки показывает нормальный миометрий ( желтая стрелка ) и эндометрий (белая стрелка ).

Яичник

Положение яичников различно. В норме яичники располагаются латерально или кзади от антефлексированной средней линии матки. Однако, когда матка меняет положение, яичники также могут менять положение. Иногда яичники смещаются из нижней части таза и их лучше всего визуализировать при трансабдоминальном подходе. В этих случаях яичники могут находиться вне поля зрения при трансвагинальной сонографии. На сонографии яичник имеет изменчивый вид. Во время пролиферативной фазы цикла в яичнике выявляется множество фолликулов ( рис. 23.4 ). Перед овуляцией один фолликул становится доминирующим и достигает размера от 2 до 2,5 см в диаметре. Другие фолликулы атретизируются. После овуляции развивается желтое тело, которое может быть идентифицировано НАМИ как гипоэхогенное или иногда изоэхогенное поражение, расположенное в яичнике. Размер яичников зависит от возраста пациентки. Объем яичников у женщин в пременархальном периоде составляет до 8 куб. см. У менструирующей женщины объем нормальных яичников может достигать 22 см. Визуализация яичников в постменопаузе более затруднена из-за атрофии.

Рис. 23.4

Нормальный яичник в пременопаузе с множеством фолликулов ( желтая стрелка ). Штангенциркулем и цифрами измеряют размер яичника.

Геморрагическая киста яичника

Кровоизлияние в фолликулярную кисту или желтое тело вызывает боль и может привести к экстренному предлежанию. Схема УЗИ варьируется в зависимости от возраста кровоизлияния и степени образования сгустка. Типичный внешний вид — это сложное образование с внутренними эхо-сигналами и некоторой степенью сквозной передачи кзади. Хотя свежая кровь изначально может быть безэховой, геморрагическая киста определяется по низкой эхогенности в виде тонкого, похожего на кружево сетчатого рисунка в течение первых 24 часов, и этот рисунок является диагностически специфичным ( рис. 23.5 ). Когда происходит ретракция сгустка, УЗИ может отображать треугольные или криволинейные эхогенные участки на стенке кисты ( рис. 23.6 ). По мере разжижения тромба повышается уровень жидкости. Разрыв геморрагической кисты может быть связан с половым актом, физической нагрузкой, травмой и беременностью, и при этом чаще поражается правый яичник, поскольку левый яичник защищен подушечкой сигмовидной кишки. Хотя разрыв кисты может привести к массивному гемоперитонеуму, большинству пациенток можно назначить консервативное лечение, если только их состояние не нестабильное ( рис. 23.7 ).

Рис. 23.5

(А) Геморрагическая киста с сетчатым кружевообразным рисунком ( желтые стрелки ). (Б) Отсутствие внутренних сосудов или солидного компонента.

Рис. 23.6

(А) Втягивающийся сгусток (желтая стрелка ) внутри геморрагической кисты. (Б) Кровоток внутри сгустка отсутствует.

Рис. 23.7

Разрыв геморрагической кисты в правом яичнике с расширяющейся неровной стенкой ( желтая стрелка ) и гемоперитонеумом ( черная стрелка ).

Эндометриомы

Эндометриоз поражает примерно 10% женщин в пременопаузе. Эктопическая ткань эндометрия чувствительна к эстрогену, она пролиферирует и кровоточит синхронно с эндометрием. При отсутствии нормального дренажного пути влагалища кровотечение из эндометриальных имплантатов в придатках, маточно-крестцовых связках или брюшине часто вызывает циклическую боль в области таза. До 80% эктопической ткани эндометрия находится в яичниках. Когда в яичнике присутствуют более крупные очаговые отложения ткани эндометрия, эти эндометриомы можно обнаружить при визуализации.

Самопроизвольный разрыв эндометриомы может привести к острому предлежанию, но встречается редко. Он вызывает сильную острую боль в животе из-за химического перитонита из-за утечки старой крови. Разрыв эндометриотической кисты связан с беременностью и большим размером кисты. У небеременных пациенток разрыв обычно происходит во время менструации из-за повышения внутреннего давления.

Перекрут эндометриотической кисты редко возникает из-за спаек; поэтому сильная боль в животе и типичные признаки эндометриотических кист яичников указывают скорее на разрыв, чем на перекрут.

Эндометриомы на УЗИ проявляются по-разному, от безэхогенной кисты до сложной кистозной массы с перегородками и неоднородной эхогенностью. Наиболее типичным признаком эндометриомы является однородная гипоэхогенная кистозная масса с диффузным внутренним эхо-сигналом низкого уровня и усилением звука сзади. Этот однородный внешний вид был назван рисунком матового стекла . Дополнительное присутствие пунктата, периферических, эхогенных очагов в стенке кисты является очень специфическим признаком эндометриомы ( рис. 23.8 ).

Рис. 23.8

Эндометриома. (А) Киста с диффузным внутренним эхо-сигналом низкого уровня в виде “матового стекла” ( желтая стрелка ). Пунктировать периферические эхогенные очаги ( черная стрелка ). (Б) Кровоток в кисте отсутствует.

Эндометриомы также могут иметь более сложный многослойный вид, с большим количеством остатков жидкости или, реже, с толстыми внутренними перегородками. Они чаще множественные, и их внешний вид более стабилен с течением времени по сравнению с геморрагическими кистами. Наличие неровных стенок или узловатости сосудов должно вызывать беспокойство, поскольку светлоклеточный рак или рак эндометрия редко могут развиваться внутри эндометриом. Последующая визуализация полезна для дифференциации эндометриомы от патологических образований, таких как геморрагические кисты яичников, которые рассасываются, и злокачественных новообразований, которые прогрессируют.

Перекрут придатков

Перекрут яичников или придатков (яичника и фаллопиевой трубы) — это неотложная хирургическая операция, требующая своевременной диагностики и лечения. Во время беременности повышается риск. Увеличение яичника, вторичное по отношению к кисте желтого тела или случайному доброкачественному новообразованию яичников, чаще всего зрелой кистозной тератоме или цистаденоме, также может предрасполагать к перекруту яичника. Перекрут яичников редко возникает при наличии карциномы яичников или эндометриоза из-за фиксации яичников к соседним структурам с помощью спаек.

Перекрут яичников является результатом частичного или полного поворота ножки яичника вокруг своей оси, что первоначально приводит к нарушению лимфатического и венозного оттока и, в конечном итоге, к потере артериальной перфузии. Клинический диагноз может быть затруднен, поскольку проявляющиеся симптомы, включая боль, тошноту и рвоту, неспецифичны и сходны со многими причинами острого живота. Поскольку увеличение яичников более чем на 6 см предрасполагает к перекруту яичников, женщины, подвергшиеся индукции овуляции, имеют самую высокую частоту развития многочисленных тека-лютеиновых кист, которые могут значительно увеличивать яичники.

Внешний вид перекрута яичников при УЗИ варьируется в зависимости от степени ишемии и инфаркта и течения времени. Яичник, как правило, увеличен. На периферии яичника часто видны многочисленные мелкие фолликулы. Центральная строма яичника становится неоднородной с участками повышенной эхогенности, которые представляют собой кровоизлияние, и более гипоэхогенными участками, которые представляют собой отек. При открытом инфаркте могут наблюдаться кистозные участки со сгустками крови. Также можно увидеть свободную жидкость в малом тазу или рядом с яичником ( рис. 23.9 ).

Рис. 23.9

Перекрут яичника. Неоднородно увеличенный яичник с минимальным или отсутствующим кровотоком по данным энергетической допплерографии.

Хотя диапазон характеристик в оттенках серого варьируется, яичник редко имеет полностью нормальный внешний вид. Классически допплерометрия демонстрирует отсутствие артериального кровотока. Однако важно помнить, что на ранних стадиях процесса может возникнуть обструкция лимфатического и венозного оттока с сохранением артериальной перфузии. Иногда на ранних стадиях теряется только диастолический или венозный отток. Поскольку яичник снабжается двумя артериями, при раннем перекруте может быть закупорена только одна. У пациентки с острой болью и яичником, результаты которого в режиме реального времени подтверждают перекрут яичника, диагноз следует ставить даже при наличии документально подтвержденного артериального кровотока.

Когда цветная допплерография и импульсная допплерография не демонстрируют артериального кровотока в паренхиме яичников, диагноз ставится легче ( рис. 23.10 ). Все доплеровские параметры должны быть установлены тщательно, чтобы максимально эффективно выявить замедление кровотока, чтобы избежать ложноположительного диагноза, вызванного техническими факторами. Ошибка при взятии пробы также может привести к ложноположительному диагнозу. Перекрученную сосудистую ножку (признак водоворота) также можно увидеть на цветной допплерографии. Перекрут придатков, диагностированный до тканевого инфаркта, лечится с помощью лапароскопической операции “деторсии” с последующей заменой прогестероном, если удалено желтое тело. Если произошел инфаркт ткани и некроз, то для предотвращения перитонита обычно требуется лапаротомия с сальпингоофорэктомией, и образования самопроизвольно рассасываются через несколько месяцев после родов.

Рис. 23.10

Перекрут яичника. (А) Увеличенный яичник с большими простыми кистами ( желтые стрелки ). (B) Цветная допплерография показывает отсутствие кровотока в паренхиме яичников, окружающей кисты ( желтые стрелки ).

Воспалительные заболевания тазовых органов

Воспалительные заболевания тазовых органов (ПИД) относятся к спектру инфекционных процессов в малом тазу, обычно восходящих от цервицита к поражению верхних репродуктивных органов: матки (эндометрит), фаллопиевых труб (сальпингит) и, в конечном счете, яичников. Большинство случаев вызвано Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae . Однако существует высокая частота коинфекции другими организмами, такими как виды Streptococcus, Escherichia coli, и Bacteroides. При отсутствии лечения инфекция может прогрессировать с образованием пиосальпинкса и тубоовариального абсцесса. Первоначальный диагноз ПИД обычно ставится по клиническим признакам пациенткам с тазовой болью и болезненностью при движении шейки матки при физикальном осмотре. У пациенток также могут наблюдаться лихорадка и лейкоцитоз, хотя симптомы часто расплывчаты, а степень заболевания клинически неочевидна.

По этой причине визуализация может сыграть решающую роль как в диагностике, так и в последующем лечении состояния пациента. Сонографические данные ранней стадии ПИД у пациенток без пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса обычно очень малозаметны и их нелегко обнаружить при ультразвуковом исследовании: увеличение матки и яичников, нечеткие края мягких тканей, утолщение широкой связки и труб, а также жидкость в полости эндометрия или тупике.

По мере прогрессирования заболевания и сохранения вовлечения фаллопиевых труб результаты сонографии маточных труб являются одними из наиболее специфических признаков ПИД. Расширенные, заполненные жидкостью, складчатые и трубчатые структуры придатков являются ключевыми признаками гидро / пиосальпинкса. Просветная жидкость может быть чисто безэховой или сложной с плавающими эхо-сигналами. Стенки труб становятся утолщенными и гиперемированными, а в поперечном сечении могут приобретать вид “зубчатого колеса” из-за утолщенных эндосальпингеальных складок. Воспаленный яичник может приобретать реактивный поликистозный вид и в конечном итоге срастаться с трубой, часто располагаясь кзади и неполноценно в области тупика. Это называется тубоовариальным комплексом . Хроническое нелеченное заболевание приводит к нарушению нормальной структуры придатков и яичников с утечкой гноя из трубы и образованием тубоовариального абсцесса (ТОА), который проявляется в виде сложной, смешанной твердой и кистозной массы в малом тазу ( рис. 23.11 ).

Рис. 23.11

TOA. (A) Сложная кистозная масса левого придатка с перегородками (желтая стрелка) и эхо-сигналами ( белая стрелка ). (Б) Сагиттальное КТ-изображение, демонстрирующее сложную кистозную массу ( желтая стрелка ) с косичковым дренажным катетером на месте ( черная стрелка ).

Лечение запущенной формы ПИД включает использование антибиотиков широкого спектра действия. Абсцессы дренируются с помощью визуализации, либо ультразвукового исследования, либо компьютерной томографии (КТ), при этом катетеры устанавливаются трансглютеновым, трансвагинальным или трансректальным путем.

Острые миоматозные осложнения

Красная дегенерация

Лейомиомы (миомы) являются наиболее распространенным гинекологическим новообразованием, встречающимся у 20-40% всех женщин. Они связаны с различными симптомами, включая меноррагию, дисменорею, учащенное мочеиспускание, боль, давление и бесплодие. Острая боль обычно возникает из-за острой фиброзной дегенерации, которая возникает, когда лейомиома увеличивается и перерастает кровоснабжение. Дегенерация может быть различных типов, включая гиалиновую или миксоидную, кальцифицирующую, кистозную и геморрагическую. Локальная боль может сопровождаться системными симптомами, такими как субфебрильная температура и лейкоцитоз. Миомы гормонально чувствительны и могут быстро увеличиваться в размерах во время беременности, что предрасполагает их к геморрагической или “красной дегенерации”.

УЗИ обычно используется для диагностики миомы, при этом магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для дальнейшей характеристики, если это клинически необходимо. Наиболее распространенный сонографический вид миомы — это четко очерченное гипоэхогенное образование. Однако они могут быть гетерогенными, гиперэхогенными или кальцифицированными с акустическим затенением. При некротической миоме, подвергшейся дегенерации, могут быть видны безэховые пространства неправильной формы ( рис. 23.12 ). Иногда бывает трудно отличить миому на ножке от солидного новообразования яичников, и МРТ может быть полезна для дальнейшей характеристики.

Рис. 23.12

(А) Изображение гетерогенной миомы в оттенках серого до того, как пациентка забеременела. (Б) У той же пациентки обнаружена полная кистозная дегенерация миомы во время беременности.

Перекрут субсерозной фибромы

Острый перекрут субсерозной лейомиомы матки встречается редко. Дифференциальный диагноз включает перекрут яичника, опухоль яичника, большую лейомиому с массивным некротическим инфарктом или перекрут матки. При визуализации нормальных яичников можно исключить перекрут яичника или опухоль яичника. Может быть трудно идентифицировать искривленную ножку субсерозной лейомиомы при рентгенологической визуализации, потому что искривленная ножка при перекруте субсерозной лейомиомы тонкая по сравнению с перекрутом яичника. Независимо от использования многих методов визуализации, перекрут субсерозной лейомиомы является редким заболеванием, и его редко диагностируют до операции.

Артериовенозные мальформации матки

Артериовенозные мальформации (АВМ) классифицируются как врожденные и приобретенные. В матке они могут появиться, среди прочего, после выскабливания, кесарева сечения и миомэктомии. Их клинической особенностью обычно является вагинальное кровотечение, которое может быть серьезным, если выскабливание проводится в нераспознанных случаях.

Сонографически при двумерном УЗИ в оттенках серого АВМ выглядит как нерегулярные, безэховые, извилистые трубчатые структуры, которые свидетельствуют о повышенной сосудистости при применении цветной допплерографии ( рис. 23.13 ). В большинстве случаев они проходят спонтанно; однако, если их не лечить, могут потребоваться сложные процедуры, такие как эмболизация маточных артерий или гистерэктомия.

Рис. 23.13

АВМ матки. Пациентка обратилась после недавнего аборта с вагинальным кровотечением. (A) Изображение нижнего сегмента матки (LUS) / шейки матки в оттенках серого показывает гипоэхогенное яйцевидное поражение ( желтая стрелка ). (B) Допплеровская оценка поражения показывает турбулентный кровоток ( желтая стрелка ). (C) Сагиттальное изображение с КТ-ангиограммы показывает переплетение сосудов в LUS ( желтая стрелка ) с ранним венозным помутнением, соответствующим АВМ.

В прошлом ангиография маточных артерий была золотым стандартом диагностики; однако УЗИ-сканирование успешно диагностировало и помогло в клиническом ведении.

Осложнения, связанные с внутриматочными спиралями

Установка внутриматочной спирали (ВМС) обычно выполняется с целью контрацепции. На УЗИ она выглядит как четко очерченное гиперэхогенное Т-образное устройство. Ножка правильно установленной ВМС прямая и полностью находится в полости эндометрия, при этом рукава ВМС простираются вбок от дна матки. Трехмерное УЗИ часто имеет решающее значение для определения расположения ответвлений ВМС по отношению к полости матки.

Изгнание ВМС из матки является относительно распространенным осложнением. Когда ВМС не видна при УЗИ и есть подозрение на изгнание, тот факт, что ВМС не находится в брюшной полости, должен быть подтвержден рентгенографией органов брюшной полости и малого таза.

Другой часто встречающейся проблемой при использовании внутриматочной контрацепции является смещение ВМС внутри полости матки. Чем больше смещение ВМС от ее надлежащего положения на дне матки, тем менее эффективна контрацепция ( рис. 23.14 ).

Рис. 23.14

(A) 3D-ультразвуковое изображение показывает правильно расположенную ВМС. Ножка находится прямо в полости эндометрия ( желтая стрелка ), а ответвления отходят вбок от дна матки ( белые стрелки ). (B) На 3D ультразвуковом изображении ВМС смещена книзу, ее дужки находятся в нижней части матки ( желтая стрелка ), а правая дужка погружена в миометрий (белая стрелка ).

В редких случаях перфорация может возникнуть как осложнение при установке ВМС. Перфорация ВМС различна по степени распространенности и симптоматике, начиная от внедрения в миометрий и заканчивая полной чресплодной перфорацией с миграцией ВМС в брюшную полость. УЗИ является методом выбора для первичной визуализации у пациенток с подозрением на перфорацию. Было показано, что трехмерное УЗИ, в частности, помогает выявлять неправильное положение и встроенные ВМС у пациенток с симптомами ( рис. 23.15 ). Полная перфорация матки является более серьезным осложнением, поскольку ВМС прошла через все три слоя матки и частично или полностью находится в брюшной полости. Это может вызвать образование спаек, что может привести к бесплодию, хронической боли и кишечной непроходимости. В редких случаях внутрибрюшинная ВМС может перфорировать соседние структуры, что приводит к перитониту, свищам или кровоизлиянию. Первоначальным визуализирующим исследованием должно быть УЗИ органов малого таза. У некоторых пациенток после УЗИ проводится рентгенография органов брюшной полости и таза. Точный диагноз полной перфорации может быть поставлен с помощью компьютерной томографии ( рис. 23.16 ).

Рис. 23.15

Сагиттальное изображение матки в оттенках серого показывает ВМС, полностью встроенную в миометрий ( желтые стрелки ).

Рис. 23.16

Сагиттальная компьютерная томография показывает полную перфорацию матки и ВМС в брюшной полости, примыкающей к кишечнику ( желтая стрелка ).

Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является потенциально опасным ятрогенным осложнением фармакологической индукции овуляции для лечения бесплодия. Это происходит на фоне аномально высокого уровня бета-хорионического гонадотропина человека (в-ХГЧ). Это более серьезно у пациенток, которые забеременели после индукции овуляции. Спектр клинических проявлений варьируется от тошноты, рвоты и болей в животе до массивного асцита, острого респираторного дистресс-синдрома и артериальной гипотензии.

УЗИ — наиболее точный метод выявления увеличения яичников. На УЗИ выявляются множественные крупные тонкостенные кисты. Острая боль может быть вызвана кровоизлиянием в кисту, разрывом кисты или перекрутом яичника. УЗИ может выявить асцит или плевральную жидкость — критерии, используемые при определении необходимости госпитализации ( рис. 23.17 ).

Рис. 23.17

СГЯ. Увеличенные яичники с многочисленными кистами и окружающий их асцит ( желтая стрелка ).

Послеродовые осложнения

Визуализация в послеродовом периоде проводится только при наличии у пациентки таких симптомов, как необъяснимая лихорадка или боль в области таза. Основная проблема в этом случае заключается в эндометрите или задержке продуктов зачатия. Тромбоз вен яичников (ОВТ) — еще одна важная причина тазовых болей и лихорадки в послеродовом периоде.

Эндометрит

Эндометрит является наиболее частой причиной послеродовой лихорадки. Диагноз обычно ставится на основании клинических данных. Визуализация часто бесполезна из-за совпадения результатов между эндометритом и нормальным послеродовым состоянием. И то, и другое может проявляться в виде увеличенной матки с небольшим количеством крови или жидкости. Наличие газов также не является диагностическим признаком, поскольку УЗИ и КТ могут выявить небольшое количество газов в полости эндометрия у 21% здоровых женщин в послеродовом периоде через несколько недель после родов.

Визуализация обычно предназначена для пациентов, которые не реагируют на лечение. Матка может выглядеть нормальной или может иметь неспецифические признаки, которые перекрываются с сохраненными продуктами зачатия, включая утолщенный гетерогенный эндометрий и внутриматочную жидкость с внутренними эхо-сигналами, представляющими кровь, сохраненные продукты зачатия или газы, или без них. Аналогичные результаты видны на компьютерной томографии. Компьютерная томография имеет дополнительные преимущества перед УЗИ в том, что она лучше демонстрирует сопутствующее воспаление мягких тканей параметрия и выявляет потенциальные внематочные абсцессы.

Тромбоз вен яичников

ОВТ — редкое, но потенциально смертельное заболевание из-за риска тромбоэмболии легочной артерии. Чаще всего оно возникает в раннем послеродовом периоде. Для диагностики этого состояния использовалась ультразвуковая допплерография, которая может продемонстрировать увеличение яичника с расширенной, несжимаемой яичниковой веной, показывающей незначительный отток крови или его отсутствие. В 80-90% случаев поражается правая яичниковая вена. Вену следует исследовать вдоль головного мозга, чтобы найти выход в нижнюю полую вену. КТ и МРТ с контрастированием показали большую чувствительность и специфичность, чем допплерографическое исследование, при выявлении ОВТ ( рис. 23.18 ).

Рис. 23.18

ОВТ. На аксиальном КТ изображении виден дефект наполнения ( желтая стрелка ) в правой яичниковой вене, соответствующий тромбу.